血细胞形态学室间质量评价体系的建立及运行*

宋颖博,蒋 菲,张 艳,董清清,张 新

新疆生产建设兵团临床检验中心/新疆生产建设兵团医院检验科,新疆乌鲁木齐 830002

血细胞形态学检验是血液系统疾病诊断、鉴别诊断、疗效观察及预后判断的重要基础[1-3],同时对患者感染程度的评估也起到积极作用[4-7],因此,熟练掌握各种疾病状态下的血细胞形态学特点尤为重要。在血常规检查中,血细胞分析仪进行全血细胞计数后,对触发复检规则的标本进行细胞形态学复检是不可或缺的重要环节[8]。然而,能否快速、准确识别疾病状态下的各类血细胞形态对一线检验人员基本功和专业能力是一种挑战。血细胞形态学室间质量评价(EQA)是一种为评价一线检验人员细胞形态识别能力而设计的评价方式,对持续提升检验人员专业水平发挥着重要作用。

新疆生产建设兵团(简称兵团)临床检验中心开展血细胞形态学EQA已有4年,参评实验室主要为160余家兵团基层医院(一级医疗机构)的临床实验室,致力于持续提升基层检验人员血细胞形态识别能力,为兵团分级诊疗制度的落实起到积极的促进作用。通过几年努力,兵团临床检验中心逐步构建了较完善的血细胞形态学EQA体系,主要包括血细胞形态学图谱库及EQA管理网络平台,并实现了较好运行,现报道如下。

1 材料与方法

1.1血细胞形态学图谱库的构建 2019年2月至2023年6月,兵团临床检验中心参比实验室将血常规标本在自动推片机上制片后,进行瑞氏-吉姆萨复合染色或其他细胞化学染色,采用图文摄像系统挑选出具有代表性的细胞或物质的图片,部分图片来自骨髓标本,并结合临床资料、病理学诊断、分子诊断及特殊染色等信息形成血细胞形态学图谱库。按照《全国临床检验操作规程》(第4版)[9]中的血细胞或物质的分类要求,经2名高年资细胞形态学专业人员阅片后对挑选出的血细胞图片进行分类。血细胞形态学建库工作通过了兵团医院伦理委员会审批(审批号:2020002)。

1.2EQA图片的筛选及质量评价(质评)图片靶值的确定 从血细胞形态学图谱库中筛选不同类型及识别难度的血细胞图片作为EQA的图片。每幅质评图片均标识采集部位、放大倍数、染色类型,并用箭头对要求回报的细胞或物质进行指示,部分较高难度的质评图片附患者临床资料。兵团临床检验中心参比实验室组织2～3名高年资细胞形态学专业人员对每次筛选出的质评图片进行再次阅片,并结合病史资料等综合信息确定质评图片的最终靶值。

1.3血细胞形态的名称编码 按照《全国临床检验操作规程》(第4版)[9]中的血细胞分类要求,建立血细胞形态的名称编码系统。细胞形态的名称编码分为六大类,即红细胞系编码、粒细胞系编码、淋巴细胞和浆细胞编码、单核细胞系编码、巨核细胞和血小板系编码以及其他细胞或物质编码,参评实验室被要求回报质评图片中对应细胞或物质的编码。

1.4EQA管理网络平台 该平台为一款基于“大数据+云技术”的医学实验室质量管理移动互联网平台,主要包括EQA计划、数据上报、成绩计算与发布、统计分析等模块。按照血细胞形态学EQA计划,每次质评前兵团临床检验中心上传确定靶值的质评图片及血细胞形态的名称编码,参评实验室在规定的时间内完成结果上报,工作人员在系统后台完成数据处理、成绩发布,并形成汇总分析报告。血细胞形态学EQA的能力验证(PT)评价标准:与靶值一致为符合,与靶值不一致为不符合,符合的得分为10分,不符合的不得分。每次EQA累计10幅质评图片的总分,总分达到80分为合格,80分以下为不合格。

1.5血细胞形态学EQA体系运行 2023年兵团临床检验中心组织了两次血细胞形态学EQA,每次10幅质评图片,在规定时间内完成有效EQA数据上报的参评实验室数量分别为第1次163家、第2次162家,均为兵团所属的基层医院(一级医疗机构)临床实验室,血细胞形态学EQA覆盖兵团基层医院临床实验室的95%以上。

1.6统计学处理 采用EQA管理网络平台及JMP10.0软件进行数据处理,计数资料以率及例数表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1血细胞形态学图谱库 图谱库涵盖78类各种血细胞,共1 520幅图片。其中,红细胞系25类、粒细胞系20类、淋巴细胞和浆细胞7类、单核细胞系3类、巨核细胞和血小板系13类以及其他类细胞及物质10类。红细胞系包括正常红细胞、小红细胞、大红细胞、巨红细胞、球形红细胞、靶形红细胞、缗钱状红细胞等;粒细胞系包括正常中性分叶核粒细胞、多分叶核中性粒细胞、巨大杆状核粒细胞、中性粒细胞核象变化(核左移、核右移)、中性粒细胞毒性变化(中毒颗粒、空泡、Döhle小体、核变性)等;淋巴细胞和浆细胞包括成熟淋巴细胞(大、小淋巴细胞)、异型淋巴细胞(不规则型、幼稚型、空泡型)、成熟浆细胞等;单核细胞系包括成熟单核细胞、幼稚单核细胞、原始单核细胞;巨核细胞和血小板系包括正常血小板、小血小板、大或巨血小板等;其他细胞及物质包括铁染色细胞、过氧化物酶染色细胞、糖原染色细胞等。血细胞形态学图谱库中的部分细胞或物质见图1。

2.2血细胞形态学EQA管理网络平台 EQA管理网络平台能够形成每次EQA的分析报告,报告内容主要包括所有参评实验室的总成绩及成绩分布情况、每幅质评图片的单项成绩等。EQA管理网络平台的部分统计分析结果见图2。

图2 血细胞形态学EQA管理网络平台中每幅质评图片的合格率

2.3血细胞形态学EQA的PT成绩 2023年两次血细胞形态学EQA均取得满分成绩的实验室数为27家,占16.67%。第1次和第2次合格实验室数分别为123家和138家,两次合格率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2023年血细胞形态学EQA合格情况

2.4单幅质评图片的符合率 在全年两次共20幅质评图片中,实验室符合率低于80%的细胞或物质包括多分叶核中性粒细胞(第1次EQA)、环形铁粒幼细胞(第1次EQA)、大或巨血小板(第1次EQA)、Döhle小体(第2次EQA)。EQA平台总体显示:多分叶核中性粒细胞不符合的实验室多数回报为中性分叶核粒细胞;环形铁粒幼细胞不符合的实验室多数回报为嗜碱性点彩红细胞、嗜多色性红细胞及含中毒颗粒的中性粒细胞;大或巨血小板不符合的实验室多数回报为含中毒颗粒的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞;Döhle小体不符合的实验室多数回报为中性杆状核粒细胞。见表2。

表2 2023年两次血细胞形态学EQA共20幅质评图片细胞或物质的符合情况

3 讨 论

EQA计划的实施是确保临床实验室检验结果准确和具有可比性的重要手段[10]。近年来,细胞形态学EQA越来越受到重视,细胞形态学EQA不仅能够评价检验人员对细胞形态的识别能力,而且对持续提升检验人员的专业技能发挥了重要作用[11-14]。建立血细胞形态学图谱库是有计划进行血细胞EQA工作的基础,笔者认为一个理想的用于EQA的血细胞图谱库所涉及的血细胞或物质覆盖面要广、形态要典型,且应适合于对不同级别的参评实验室进行评价。建库工作较烦琐:首先,要具备多位高年资细胞形态学专家,在确定一个细胞或细胞内物质分类时,采用多位专家进行集体阅片的方式可以最大限度避免因主观因素导致细胞分类出现偏差;其次,对于一些较疑难的形态学分类应结合临床资料、病理学诊断、分子诊断、特殊染色等信息进行综合判断,背景资料收集非常重要;再次,一些特殊细胞或物质在临床上较少见,应尽可能扩大细胞图谱库内细胞或物质的覆盖面。因此,建库工作需要进行长期的积累。经过多年持续建库工作,兵团临床检验中心图谱库中血细胞或物质的分类已基本覆盖了《全国临床检验操作规程》(第4版)[9]中的相关类型,分类名称也与之相统一,且每种血细胞或物质类型的图片数量仍在不断增加,可以满足兵团实验室血细胞形态学EAQ的需求。

互联网实验室质量管理平台的应用在EQA工作中发挥着重要作用,完善的数据模块能够有效进行数据上传及数据统计、分析,为EQA工作提供强大的技术支撑[15]。基于“大数据+云技术”的EQA管理网络平台能够为血细胞形态学EQA组织者提供多个模块系统,便于进行图片上传、结果上报、数据统计与分析、数据保存等工作。该平台与兵团临床检验中心血细胞形态学图谱库的结合,形成了较完善的血细胞形态学EQA体系,实现了血细胞形态学EQA工作的数字化管理。

2023年,兵团临床检验中心的血细胞形态学EQA体系得到了较好的运行,参评实验室达到160余家,均来自兵团所属的一级医疗机构。考虑到基层临床实验室血细胞形态学基础较薄弱,本年度EQA的质评图片全部选自外周血标本,且所要求回报的大多数质评图片中的细胞或物质为外周血标本中较常见的细胞或物质,未选择难度较大的质评图片。EQA回报结果显示,20幅质评图片全部符合的实验室数仅有27家(16.67%)。2023年度第1次EQA中,能够正确识别多分叶核中性粒细胞、大或巨血小板的实验室占比均不足80%。为提升基层实验室对这些细胞的正确识别率,在第2次EQA中再次选择了同样类型的细胞。第2次回报结果显示,能够正确识别多分叶核中性粒细胞、大或巨血小板的实验室数量均有较大幅度提升。尽管兵团所属的基层医院临床实验室很少开展细胞化学染色项目,但为了解基层实验室对化学染色细胞或物质的识别能力,本次EQA选择了一幅环形铁粒幼细胞质评图片。回报结果显示,只有61.35%的实验室能够正确识别环形铁粒幼细胞,不符合的实验室多数回报为嗜碱性点彩红细胞、嗜多色性红细胞及含中毒颗粒的中性粒细胞。当中性粒细胞发生毒性改变时,其细胞质内常出现Döhle小体[16],但只有50.00%的实验室能够正确识别中性粒细胞内的Döhle小体。2023年血细胞形态学EQA体系的运行较真实地反映出兵团基层医院检验人员细胞形态识别能力较弱的状况,与李清等[17]调查的重庆地区基层医院人员血细胞形态识别能力较弱的结论较为一致。兵团临床检验中心通过这几年血细胞形态学EQA体系的运行,促进了基层临床实验室人员对血细胞形态学的重视,下一步将加大对基层实验室人员培训力度,并增加每年EQA的频次及质评图片数量,持续提升基层检验人员血细胞形态识别能力,为兵团分级诊疗制度的落实起到积极的促进作用。

综上所述,兵团临床检验中心构建了较完善的血细胞形态学EQA体系,并在基层医院检验人员血细胞形态识别能力的评价中得到了较好的应用。同时,血细胞形态学EQA体系的运行反映出基层检验人员血细胞形态学的基础较薄弱,能力亟待提升。