PCNL肾造瘘管留置对患者术后出血、炎症反应情况的影响研究

徐启鹏,章 钟,凌 峰,张国华,王 刚,周先明

肾结石是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石,为泌尿外科的常见疾病,患者以腰部绞痛、血尿等为主要症状［1 - 2］。近年来,随着人们生活饮食结构的改变,肾结石发病率有所上涨,经皮肾镜碎石取石术(Percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是现阶段治疗肾结石的常见术式,其具有微创、清石效果佳、术后恢复快等优点,更极易被患者所接受［3 - 4］。为了降低肾盂压力、充分止血和防止尿外渗,在PCNL中多会予以患者留置肾造瘘管,但PCNL中留置肾造瘘管会在术后给患者带来较大困扰［5］。因此,PCNL中是否留置肾造瘘管成为了现阶段临床争议的热点。本研究主要对行PCNL的100例肾结石患者的临床资料进行回顾性分析,研究PCNL肾造瘘管留置对患者术后出血、炎症反应情况的影响,以明确PCNL是否需要留置肾造瘘管。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性分析2017年12月 ～ 2021年12月在宁国市人民医院行PCNL的100例肾结石患者的临床资料,根据患者有无留置肾造瘘管划分为对照组、观察组,各组50例。观察组男性30例,女性20例;年龄29 ～ 83岁,平均(53.86 ± 12.73)岁;对照组男性33例,女性17例;年龄35 ～ 79岁,平均(52.18 ± 12.17)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究经宁国市人民医院医学伦理委员会审核通过,且患者及家属对本研究治疗方案知情同意。

纳入标准:(1)经腹部彩超、造影等影像学检查证实为肾结石,且具备PCNL指征;(2)年龄20 ～ 85岁;(3)临床资料齐全;(4)均为单侧肾结石或单侧输尿管上段结石。排除标准:(1)有肾结石手术既往史;(2)合并尿道或输尿管狭窄、脊柱畸形者;(3)合并恶性肿瘤者。

1.2方法 两组患者均接受PCNL,术前做好患者的健康宣教工作,告知患者术前各项注意事项。术前0.5 h予以患者抗生素预防感染,进入手术室后,协助患者取截石位,行气管插管全麻,常规消毒铺巾后在患侧逆行置入F5输尿管导管,经导管注入生理盐水,使其进入肾盂。帮助患者改为俯卧位,将腹部垫高,穿刺点为12肋下、肩胛下角线与腋后线间的位置。在B超下明确结石位置、有无肾积水后制定针对性穿刺路径,穿刺成功后使用筋膜扩张器,根据患者的实际情况建立F16、F18或F22经皮肾取石通道,留置工作鞘。输尿导管生理盐水灌注停止,并经通道将肾镜置入,开放导尿管引流尿液。采用钬激光及气压弹道超声碎石系统行腔内碎石、取石,负压吸出碎石粉末,若有难以吸入的小结石则采用异物钳取出。对出血明显维持进行电凝止血。手术结束时,对照组留置肾造瘘管,主要选取F16的肾造瘘管,留置后充分固定并缝合。观察组未留置肾造瘘管,排出肾盂及肾周积液后缝合穿刺口。术后常规使用抗生素预防感染。

1.3观察指标 (1)观察、对比两组患者结石清除率(术后4 d复查腹部平片确认)、手术时间和住院时间。(2)观察、对比两组患者的术后出血情况,并记录出血量。(3)在术前、术后1 d,采集患者晨起空腹静脉3 ml,以离心半径10 cm、离心速度3 500 r/min进行15 min离心处理,留取上清液,由专业检验人员采用酶联免疫吸附法测定C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)等炎性因子水平。

2 结果

2.1两组肾结石患者的术后情况比较 对照组和观察组的结石清除率、手术时间相似,差异无统计学意义(P>0.05);术后出血发生率、出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。而对照组的住院时间长于观察组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组肾结石患者术后情况比较［例

2.2两组肾结石患者的炎性因子水平比较 术前,两组患者的CRP、TNF-α、IL-6水平对比差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d,两组患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均高于术前,且对照组术后1 d的各项炎性因子水平明显高于观察组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组肾结石患者的炎性因子水平比较

3 讨论

PCNL是指于腰部患侧建立一条从皮肤到肾脏的通道,并经该通道将肾镜置入肾脏,利用激光、超声等碎石工具将肾结石击碎并取出的手术［6 - 7］。近年来,随着临床研究的深入,诸多研究证实了PCNL治疗肾结石的良好效果。虽然PCNL较开腹手术的创伤更小,但存在术后出血、结石残留等风险,故临床往往会予以患者留置肾造瘘管,以保证充分引流,减少相关并发症发生［8 - 9］。

近年来,在医疗技术的不断发展下,无管化理念在泌尿外科中受到的重视程度越来越高。张淼涛等［10］在PCNL中提出了半无管化,发现半无管化引流可减轻术后疼痛,缩短住院时间,减少医疗费用,且不会增加并发症发生风险。谢英金等［11］所提出的改良无管化经皮肾镜碎石取石术在肾输尿管上段结石治疗中同样能获得良好的疗效,且能加快患者术后康复,减轻术后疼痛。说明无管化在PCNL具有一定的可行性。与半无管化、改良无管化等方式相比,无管化需要的更高的条件(术中需确认无结石残留及无明显出血),具有术后疼痛轻、恢复快等优点。本研究发现,对照组和观察组的结石清除率、手术时间相似,而对照组的住院时间长于观察组。这一研究结果与张峰等［12］研究结果相似。提示在PCNL中留置或不留置肾造瘘管均能获得良好的结石清除率,不会延长手术时间,但会影响患者的康复进程。在PCNL中,患者的结石清除情况并不会受到肾造瘘管留置的影响,且留置留置肾造瘘管操作简单,不会明显延长手术时间。术后出血是PCNL常见并发症,而该并发症的发生多与穿刺时损伤血管、经皮取石通道建立时肾实质内动脉损伤有关［13 - 14］。本研究发现对照组和观察组术后出血发生率、术后出血量对比无差异。提示在PCNL中留置或不留置肾造瘘管不会增加术后出血风险。PCNL中会采用B超引导穿刺,并选择最佳穿刺路径,能减少不必要的损伤。在留置肾造瘘管时采用止血材料封闭通道能有效避免出血。虽然肾造瘘管留置时会严格规范操作,并合理使用材料,但小部分患者肾造瘘管留置后仍会出现相关并发症,从而影响其康复,延长住院时间。

通常情况下,接受手术治疗后的患者在术后往往会出现炎症反应,这主要与手术创伤有关,而炎症反应程度可影响患者术后康复［15］。本研究结果表明,术后1 d,两组患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均高于术前,且对照组术后1 d的各项炎性因子水平明显高于观察组。提示在PCNL中留置肾造瘘管回会加剧患者术后炎症反应。这一结果与李建等［16］研究结果存在一定差异,这可能与手术操作、患者个体差异性有关。CRP是一种急性时相反应蛋白,当机体受到感染、创伤时该指标水平会明显升高。TNF-α是一种多向性的促炎性细胞因子,机体出现感染时其水平会迅速升高。IL-6作为典型的促炎性细胞因子,在机体炎症反应和免疫调节中发挥中重要作用,其水平与炎症反应呈正相关。虽然PCNL较开放手术的创伤更小,但仍会对患者机体造成一定损伤,术后患者仍有一定的炎症反应,而留置肾造瘘管会对患者机体造成一定损伤,从而使其炎性因子水平在术后上升更为明显［17 - 20］。当患者术后炎症反应程度较为严重时,则会在一定程度上影响患者的康复进程,故留置肾造瘘管患者的康复进程较慢［21］。因此,建议在临床中需严格掌握患者的适应证,例如具有单一通路、失血量极少、肾皮质厚度 >0.5 cm、无集合系统穿孔证据等。另外,若患者存在术中严重出血、输尿管狭窄、肾盂穿刺为脓性等情况则建议留置肾造瘘管,反之则建议不留置肾造瘘管。

综上所述,在PCNL中留置或不留置肾造瘘管均能获得良好的结石清除率,但留置肾造瘘管会延长住院时间,加剧患者术后炎症反应,恢复进程较慢。本研究不足之处在于纳入的研究样本量过少,导致研究数据偶然性较大,后续开展更多大样本量研究予以验证。