高频经颅磁刺激联合康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者表面肌电图的影响

夏海桃,佟 强,王爱凤,王青梅,蒋 娟,孙华娟

脑卒中后吞咽功能障碍主要是由于患者双侧皮质脑干束侧出现假性球麻痹,进而致使其神经系统受损。临床目前对于治疗脑卒中后吞咽障碍主要采用吞咽、摄食等吞咽康复训练,可降低其降低并发症发生风险,但该训练方式训练周期较长,训练内容乏味枯燥,且受患者理解能力、依从性等因素影响,训练效果存在一定差异［1］。既往研究表明,经颅磁刺激(TMS)可以提高患者吞咽的神经肌肉控制、舌肌力量和协调性,减少吞咽过程中的困难和不适。而表面肌电图(sEMG)作为一种用于监测肌肉电活动技术,通过在患者肌肉表面放电极,测量其肌肉收缩、松弛时产生的微弱电信号,有利于医师监测及评估患者吞咽肌肉活动情况,以调整训练方案和方法［2］。本研究探讨高频TMS联合康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者sEMG的影响,报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取南京医科大学附属淮安第一医院神经内科2022年1月 ～ 2023年1月收治的脑卒中后吞咽障碍患者100例,采用随机数表法分为观察组和对照组,各50例。其中观察组男26例,女24例;年龄45 ～ 75岁,平均(57.25 ± 10.26)岁;病程1 ～ 5周,平均(3.65 ± 1.12)周。观察组男27例,女23例;年龄47 ～ 75岁,平均(58.12 ± 10.05)岁;病程2 ～ 6周,平均(3.89 ± 1.06)周。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究经南京医科大学附属淮安第一医院医学伦理委员会审批,且所有患者或家属对本研究治疗方案知情同意。

纳入标准:(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中脑卒中诊断标准,且经头颅MRI等影像学检查确诊［3］;(2)符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2013年)》中吞咽障碍诊断标准,且经吞咽X射线荧光透视检查确诊［4］;(3)均为首次发病;(4)病程 <3个月;(5)洼田饮水试验等级≥3级。排除标准:(1)因器质性损伤等其他因素引起吞咽障碍;(2)既往存在脑血管疾病史;(3)存在肝、肾、肺等脏器严重障碍;(4)存在认知、精神障碍;(5)对本研究中电极片过敏。

1.2方法 两组患者均给予降低颅内压、营养神经等常规治疗,并配合健康宣教等基础护理。

对照组给予常规吞咽康复训练。(1)基础训练:用无菌棉签蘸取少量生理盐水,放于冰箱冷冻,之后取出涂在患者咽部、软腭等部位,并嘱其做空吞咽动作。(2)吞咽训练:指导患者取坐位,并对着镜子将食指放于自身喉结处,当喉头吞咽上举后,复位,即为1次吞咽训练。(3)舌肌训练:指导患者舌外伸,然后向各个方向伸展,配合鼓腮、咬合等动作。上述两种训练方式20 min/次,2次/d。(4)摄食训练:嘱患者取仰卧位,头部前屈曲,摄食食物由糊状食物向稀流质、半固体、固体食物逐渐过渡。进食前,使用冰棉棒刺激口腔,确认吞咽出现后喂食,食物送至舌根处,开始进食量4 ml,逐渐增加至30 ml,进食时间30 min/次,共治疗4周。

观察组在对照组基础上联合高频TMS。TMS操作参考《重复经颅磁刺激的临床应用与操作规范上海专家共识》［5］。首先将经颅磁刺激器(英国Magstim公司,型号:Magstim Rapid)磁极放于患者理想头皮,刺激其右侧第一骨外侧肌运动,进而判断运动阈值(MT),且MT定位在其侧面离头顶处6 cm以及前面距耳根连线处1 cm。然后将磁极放于患者左侧颞顶叶,刺激频率为5 Hz,刺激强度为120%静息运动阈值(rMT),刺激时间5 s,间隔时间25 s,20 min/次,共2 000脉冲,1次/d,5 d/周,共治疗4周。

1.3观察指标 (1)参照中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)进行临床疗效判定［6］。治愈:症状消失,洼田饮水试验判定为1级。显效:临床症状显著改善,洼田饮水试验较治疗前提高2级以上。有效:临床症状部分改善洼田饮水试验较治疗前提高1级以上。无效:临床症状无改善或加重,洼田饮水试验等级判定无变化。总有效率(%)=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。(2)采用洼田饮水试验评估两组患者吞咽障碍［7］。嘱患者端坐,喝下30 ml温开水,观察所需时间和咳呛情况。5级:频繁咳呛,不能全部咽下。4级:分两次以上咽下,但存在咳呛。3级:能1次咽下,但存在咳呛。2级:分两次以上,不存在咳呛。1级:1次顺利咽下。(3)采取标准吞咽功能评定量表(SSA)和吞咽障碍严重度评估量表(DOSS)评估两组患者吞咽功能以及吞咽障碍严重程度［8 - 9］。SSA评分总分为18 ～ 46分,分值越低,吞咽功能越好。DOSS评分最高分为7分,分值越低,吞咽障碍程度越严重。(4)使用表面肌电图记录仪(上海沫锦医疗器械有限公司,MyoSstem 1400)记录两组患者吞咽5 ml温水时,舌骨上、下肌群最大波幅值及吞咽时程。(5)采用吞咽生存质量问卷(SWAL-QOL)评估两组患者生活质量［10］。SWAL-QOL评分包含11个维度,共44个项目,每项为0 ～ 5分,最高分为220分,分值越高,生活质量越好。

2 结果

2.1两组脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效比较［例(%)］

2.2两组脑卒中后吞咽障碍患者洼田饮水试验评估等级比较 治疗前,两组患者洼水试验评估等级比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组

患者洼水试验评估等级改善显著优于治疗前,且观察组改善显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者洼田饮水试验评估等级比较［例(%)］

2.3两组脑卒中后吞咽障碍患者SSA、DOSS评分比较 治疗前,两组患者SSA、DOSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者SSA评分低于治疗前,DOSS评分高于治疗前,且观察组SSA评分低于对照组,DOSS评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组脑卒中后吞咽障碍患者SSA、DOSS评分比较(分,

2.4两组脑卒中后吞咽障碍患者舌骨上、下肌群最大波幅值及吞咽时程比较 治疗前,两组患者舌骨上、下肌群最大波幅值及吞咽时程比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者舌骨上、下肌群最大波幅值均显著高于治疗前,吞咽时程短于治疗前,且观察组治疗后舌骨上、下肌群最大波幅值均显著高于对照组,吞咽时程短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组脑卒中后吞咽障碍患者舌骨上、下肌群最大波幅值及吞咽时程比较

2.5两组脑卒中后吞咽障碍患者SWAL-QOL评分比较 治疗前,两组患者SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者SWAL-QOL评分显著高于治疗前,且观察组显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组脑卒中后吞咽障碍患者SWAL-QOL评分比较(分,

3 讨论

脑卒中后吞咽功能障碍会使患者并发吸入性肺炎、脱水、营养不良等,有研究表明,TMS通过利用磁场产生感应电场,促使患者大脑皮质兴奋性增加,影响其脑内代谢、神经元活动［11］。而将高频TMS作用于患者患侧脑区,可以提高其神经元兴奋性,促进大脑双侧半球平衡。另外,sEMG技术可以用于评估、研究患者疲劳状态、运动控制、肌张力等肌肉功能［12］。

本研究结果显示,观察组总有效率显著高于对照组,治疗后观察组洼水试验评估等级显著优于对照组,SSA低于对照组,DOSS评分高于对照组,提示高频TMS联合康复训练用于治疗脑卒中后吞咽障碍可改善患者临床症状、吞咽功能。高频TMS可在传统吞咽康复训练基础上,以5 Hz TMS刺激增强患者大脑皮质兴奋性,加强健侧大脑半球吞咽代偿功能,促进咽鼓运动神经元功能恢复,进而改善其吞咽功能。

本研究显示,观察组治疗后舌骨上、下肌群最大波幅值均显著高于对照组,吞咽时程短于对照组,观察组治疗后SWAL-QOL评分显著高于对照组,提示高频TMS联合康复训练用于治疗脑卒中后吞咽障碍可有效改善sEMG中舌骨上、下肌群最大波幅值及吞咽时程,同时改善其生活质量。本研究中在传统吞咽康复训练基础上联合TMS,可发挥协同增效作用,TMS通过将电流刺激传送至患者咽部废用性肌肉,帮助重新收缩,同时通过刺激患者大脑高级运动中枢,使其兴奋性增加,并重新建立反射弧恢复以及神经系统,进而有效恢复患者吞咽功能,改善其sEMG中舌骨上、下肌群最大波幅值及吞咽时程。另外,上述两种模式联合治疗可更好促进患者临床症状的改善,使其尽早恢复正常饮食,受疾病影响逐渐减弱,进而改善生活质量。

综上,高频经颅磁刺激联合康复训练用于治疗脑卒中后吞咽障碍,不仅能有效改善患者临床症状以及吞咽功能,还能改善其sEMG中舌骨上、下肌群最大波幅值、吞咽时程以及生活质量。