微创手术对高血压脑出血患者炎性因子、神经因子水平的影响

邵亚乐

（河南科技大学第一附属医院手术室，河南 洛阳 471003）

高血压脑出血（Hypertensive Cerebral Hemorrhage，HCH）占全部原发性脑出血的50%～70%，具有致残致死率高、起病急骤、变化快等特点[1-2]。HCH发病数分钟或数小时颅内即可形成血肿压迫周围脑组织，导致脑组织缺氧缺血，重者可诱发脑疝，危及患者生命安全[3-4]。开颅血肿清除术（Craniotomy to clean hematoma，CCH）是临床针对HCH 患者常用手术方案，可有效恢复神经血管单元，清除血肿；但手术创伤大，术后易引发颅内感染、疼痛等多种并发症[5]。多项研究发现，应用微创手术治疗HCH 患者可减少手术创伤，提高血肿清除效果，且对降低并发症风险具有积极意义[6-7]。另有研究指出，多种炎性因子均参与HCH 发生、发展，在HCH 后继发性脑水肿形成机制中起到至关重要作用[8]。但应用微创手术治疗HCH 患者能否进一步缓解机体炎性反应，临床相关报道甚少。为此，本研究选取我院80 例HCH 患者，旨在探究微创手术应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理会批准，选取我院80 例HCH 患者（2021 年1 月～2022 年1 月），随机分成研究组（n=40）、对照组（n=40）。纳入：符合HCH诊断标准[9]；首次起病，且时间＜24h；凝血功能正常；出血未破入脑室；患者家属签署知情同意书。同时排除：合并血管炎、蛛网膜下腔出血；神经系统功能障碍及无法沟通交流者；CTA 检查证实存在血管畸形、动脉瘤；脑疝；死亡及不接受随访者；脑卒中病史。

研究组男性23 例，女性17 例，年龄46～84 岁，平均年龄64.46±8.66 岁；出血量25～46 mL，平均出血量34.25±5.27 mL；发病时间6～12 h，平均发病时间8.69±1.27 h；病程（高血压）6～12 y，平均病程8.79±1.46 y；出血部位：13 例丘脑，22 例基底节，5例脑叶；对照组男性22 例，女性18 例，年龄47～82岁，平均年龄63.18±8.52 岁；出血量24～48 mL，平均出血量35.89±5.11 mL；发病时间6～12 h，平均发病时间8.73±1.30 h；病程（高血压）6～13 y，平均病程8.96±1.48 y；出血部位：12 例丘脑，24 例基底节，4 例脑叶。2 组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后依照具体情况予以患者对症支持（控制血糖、维持水电解质平衡、脱水、降低颅内压等），并行头颅CT 扫描，定位病灶。

1.2.1 CCH 治疗

对照组患全麻后，明确距血肿最近部位（依照CT检查结果实施），头皮切开后显露颅骨，开窗，分离骨瓣，需注意避免损伤重要血管及脑组织，确定血肿位置，明确出血程度，清除血肿，彻底止血，置管引流，关颅，术后积极抗感染。

1.2.2 微创手术治疗

研究组患者全麻后，自血肿中心距颅骨最近位置且血肿量最多CT 面作手术切口（约3～4 cm），切开头皮，铣刀形成2 cm 直径骨窗，剪开硬膜（十字型），双极电凝凝血，切开脑组织，取一次性脑穿刺套管，并穿入血肿腔（沿CT 提示方向穿刺），拔出管芯，外套管为神经内镜操作手术通道，血肿块于神经内镜下清除，彻底止血，术野处放置止血纱布，留置外引流管，复位骨瓣并固定，关闭创口，术后积极抗感染。术后，2 组均依照具体情况拔除引流管（约2～3 d）。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标及血肿清除效果

观察记录术中失血量、手术耗时、血肿清除率。

1.3.2 预后与神经功能损伤程度

采用改良Rankin 量表问卷（Modified Rankin Scale，mRS）[10]评估术前与术后1、3 m 预后，mRS 共5 分，＞2 分即为预后不良，分值与预后成反比；以美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutesof Health Stroke Scale，NIHSS）评分[11]评估术前与术后1 m、3 m 神经功能受损程度，共42 分，分值越低，神经功能受损程度越轻。

1.3.3 炎性因子测定

于患者术前与术后1、3 m 取静脉血3 mL，以3000 r·min-1离心10 min（r=8 cm）取血清，采用酶联免疫法检测降钙素原（Procalcitonin，PCT）、超敏C 反应蛋白（Highsensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNFα）水平。

1.3.4 神经因子测定

于患者术前与术后1、3 m 取静脉血3 mL，以3000 r·min-1离心10 min（r=8 cm）取血清，采用化学发光法检测神经肽（Neuropetide Y，NPY 水平，以酶联免疫法检测血清胶质纤维酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein，GFAP）、中枢神经特异蛋白（Soluble protein-100β，S100β 蛋白）水平。

1.3.5 并发症

记录术后肺部感染、颅内感染、电解质紊乱、疼痛等并发症发生率。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS22.0 处理，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例或率（n（%））表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标及血肿清除率

研究组血肿清除率较对照组高，手术耗时较对照组短，术中失血量较对照组少（P＜0.05），见表1。

表1 手术指标及血肿清除率（±SD，n=40）

表1 手术指标及血肿清除率（±SD，n=40）

注：与对照组相比，aP＜0.05。

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2.2 mRS、NIHSS 评分

术后1 m、3 m 2 组mRS、NIHSS 评分均较术前降低，且与对照组相比，研究组mRS、NIHSS 评分更低（P＜0.05），见表2。

表2 mRS、NIHSS 评分（±SD，n=40）

表2 mRS、NIHSS 评分（±SD，n=40）

注：与术前对比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05。

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2.3 炎性因子水平

术后1 m、3 m 2 组血清PCT、hs-CRP、TNF-α 水平均较术前降低，且与对照组相比，研究组血清PCT、hs-CRP、TNF-α 水平更低（P＜0.05），见表3。

表3 炎性因子水平（±SD，n=40）

表3 炎性因子水平（±SD，n=40）

注：与术前对比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05。

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2.4 神经因子水平

术后1 m、3 m，两组血清NPY、GFAP、S100β蛋白水平均较术前降低，且与对照组相比，研究组血清PCT、hs-CRP、TNF-α 水平更低（P＜0.05），表4。

表4 神经因子水平（±SD，n=40）

表4 神经因子水平（±SD，n=40）

注：与术前对比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05。

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2.5 并发症发生率

与对照组并发症发生率20.00%相比，研究组2.50%更低（P＜0.05），见表5。

表5 并发症发生率（n（%），n=40）

3 讨论

HCH 作为高血压最严重并发症之一，主要通过外科手术迅速解除血肿占位，缓解颅内高压，纠正颅内缺血状态，从而减轻或阻断神经功能继发性损伤，达到治疗目的，常用术式如CCH 等。但有研究发现，该术式治疗HCH 患者，虽能及时解除血管及脑组织受压状态，减轻脑实质损害，重建局部微循环，但术中对脑组织牵拉较重，易致使正常组织受损，且术中部分邻近中枢神经系统位置存在操作盲区，不利于对血肿彻底清除[12]。近年来，随临床医疗技术不断发展进步，现已有学者将微创手术应用于HCH 治疗当中，且取得较好疗效[13]。本研究数据中，研究组血肿清除率较对照组高，手术耗时较对照组短，术中失血量较对照组少，术后mRS、NIHSS 评分较对照组低，且与对照组并发症发生率相比，研究组更低，可见，应用微创手术治疗HCH 患者于提高血肿清除效果及预后、优化手术指标、减少并发症、改善神经功能方面更具优势。该术式在神经内镜辅助下开展，视角广，术野清晰。有利于医者对病灶及周围组织多角度探查，且能抵近观察血肿，充分显露深脑部血肿及周围脑组织、血管；避免死角遗漏及过度牵拉脑组织，继而更有助于减少术中出血，彻底清除血肿，缩短手术耗时，有效解除脑组织及血管受压状态；加之术中利用血肿穿刺技术，可有效避免脑组织长时间暴露，继而能有效降低并发症风险。

由于HCH 患者机体处于炎性反应状态，血清PCT、hs-CRP、TNF-α 水平过度表达，致使细胞膜水通道蛋白调节失衡，毛细血管通透性增加，可诱发脑水肿[14]。而当脑组织受损时，机体血清NPY、GFAP、S100β 蛋白水平会大幅升高，检测其水平，可反映脑损伤程度[15]。本研究数据中，术后研究组血清PCT、hs-CRP、TNF-α、NPY、GFAP、S100β 蛋白水平均较对照组低。由可见，微创手术治疗HCH 患者更有助于调节血清PCT、hs-CRP、TNF-α、NPY、GFAP、S100β 蛋白水平，缓解机体炎性反应，促进神经功能恢复。笔者认为，这可能与该术式能有效清除血肿、及时纠正脑组织及血管受压状态、减少血肿中有害物质释放有关。

综上，相较于传统CCH，应用微创手术治疗HCH患者于提高血肿清除效果及预后、降低并发症风险、优化手术指标、缓解机体炎性反应、促进神经功能改善方面更具优势，值得临床推广。