广西城乡居民大病保险制度分析

□文/林 琳 江 南 冯启明 庞 军，3

（1.广西医科大学卫生与健康政策研究中心（广西高端智库建设培养单位）；2.广西医科大学信息与管理学院；3.广西壮族自治区医疗保障局 广西·南宁）

［提要］在“十四五”时期背景下，以SWOT框架模型系统阐述广西大病保险工作中的主要优势和劣势，以及外部面临的主要机遇和威胁，并提出对策建议。

前言

“十四五”开局之年，习近平来到广西壮族自治区考察，就推动经济高质量发展、加快推进乡村振兴、保障和改善民生、搞好民族团结进步等进行调研，为新时代广西高质量发展指明前进方向。“十三五”期间广西医保制度体系不断完善，就城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）部分，最低筹资标准达到65 元，最低报销水平达到60%。广西医疗保障“十四五”规划明确指出要进一步完善大病保险制度，延续和优化大病保险制度优势。广西大病保险工作开展已有十年，期间大病保险的工作重心从抓好政策落实逐渐向切实发挥大病保险功能作用过渡，其在脱贫减负、防止“因病致贫”和“因病返贫”等方面政策成效有目共睹。

SWOT 分析方法作为战略研究一般分析方法，对事物内外部环境与条件进行形式剖析，识别其内外部环境和条件的关键因素，为企业团队、政府部门或个人发展制定战略和做出决策提供指导。本文通过对当前广西城乡居民大病保险制度进行SWOT 分析，探讨“十四五”时期广西大病保险存在的优势、劣势、机会与威胁，并提出可行的对策建议。

一、资料来源与分析方法

通过文献查阅和政策查询等方式搜集国家与广西壮族自治区本级的大病保险政策及制度，相关定量资料来源于2021年广西统计年鉴和公开报告。运用Excel 对相关资料进行描述性统计分析。

二、广西城乡居民大病保险政策

自2012 年《方案》提出后，广西大病保险在两年内分三批逐步在全区推开，在其发展的10 年间，政策不断更新完善和细化，从注重政策落实到注重加强大病保险减负功能，在助力广西脱贫攻坚，缓解“因病致贫，因病返贫”问题方面发挥了重要作用。具体表现在减轻大病患者就医的个人医疗费用负担、协助管控医疗行为及费用和提升服务水平等方面。

2020 年广西发布实施的《关于完善广西城乡居民大病保险制度通知》中指出，自2021 年起，全区开始实现大病保险八个方面的统一：保障范围、起付标准、支付比例、筹资标准、招标管理、盈亏分担机制、“一站式”服务及监督管理。具体标准由自治区医保局每年根据实际工作调整。起付标准每年实行动态调整，根据广西居民人均可支配收入增长情况逐步调整至国家规定，即达到统计部门最新公布的上一年度广西居民人均可支配收入的50%。2021 年广西大病保险起付线为8，000 元，与全区城乡居民人均可支配收入和发展现状较为切合。具体数据见表1。（表1）

2021 年大病保险医疗费报销比例最低60%起步，医疗费用越高支付比例越高，年度大病保险最高支付限额50 万元。对于特殊人群（包括城乡特困救助供养对象、孤儿、城乡低保对象、低收入对象以及建档立卡贫困人口）实行政策倾斜，如起付线降低50%；报销比例提高10%和取消封顶线，具体见表2。近年来，广西在保证基本医疗保险可持续发展的基础上，致力于完善大病保险制度、拓宽大病保险的覆盖范围、加强保障力度并在这些方面取得了巨大的进展。（表2）

表2 2021年广西大病保险待遇情况一览表

三、广西城乡居民大病保险制度SWOT分析

本文立足于广西大病保险政策发展以及成果问题分析，以SWOT 框架模型系统阐述当前大病保险发展工作中的主要优势和劣势，以及外部面临的主要机遇和威胁，具体如表3 所示。（表3）

表3 广西大病保险SWOT分析一览表

（一）优势分析

1、减轻大病患者就医的个人医疗费用负担。大病保险从政策制度和实践成效上均为大病患者减轻了医疗费用负担。大病保险是城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的拓展和延伸，大病患者经基本医保报销后，按规定个人自付部分超过一定额度的，可以通过大病保险得到“二次报销”。为不额外增加居民负担，参保人员无需进行二次缴费投保。大病保险覆盖城乡基本医保的参保人员，即按时足额缴纳基本医保的人员。为避免居民发生灾难性医疗经济支出，政策规定大病患者实际报销比例不低于60%，对特殊人群实行政策倾斜，对于广西地区高发的地中海贫血疾病，年度救助限额提至10 万元。截至2019 年，大病保险覆盖人数4，606 万人，占参保人数的92.96%，享受待遇人数为184 万人，人均报销1，852.71 元，大病保险报销占全区医疗总费用16%，较2015 年提高4 个百分点。广西贫困人口大病专项救治医疗费用中大病报销占比从2017 年的6.9%上升到2019 年的14%。大病保险报销占比持续上升，个人自付比例持续下降，切实减轻大病患者就医的个人医疗费用负担。

2、依托信息技术提升服务水平。广西“一体化，零距离”的医保工作新思路，为全区人民群众提供优质便捷快速的医保服务。2023 年7 月起，广西实现自治区内异地就医“免备案”，通过全区统一的医保结算信息数据库平台，大病患者可在本地和异地定点医药机构享受“一站式”结算服务，实现即时结算，无需患者提前垫付，有效提升了大病保险服务能力，具有不可比拟的优势；同时，还对发生高额医疗费用、可能存在因病致贫风险的低收入人群实施动态监测和分析研判，预警因病致贫和因病返贫的风险，为政府乡村振兴部门提供“前哨”信息。大病保险报销事关医疗费用，依托统一的信息平台可以管控重复参保、虚假就医、挂床住院和虚假发票套取大额医疗费用等违法行为，协助管控医疗行为及费用，促进医保支付方式改革、确保资金安全和使用效率。对于就医不便和医保政策落地困难的少数边远地区，依托互联网技术构建的村卫生室医保结算系统——“村医通”工程，使村卫生室实现与县区医保中心实时结算，推进城乡居民医保联网结算村级全覆盖。2020 年，广西已为全区行政村配备了14，887 台“村医通”设备，引导人民群众就近就医，助力分级诊疗，形成“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县”的就医格局。北部湾地区（北海市、防城港市、钦州市、玉林市、崇左市）已于2021 年10 月实现了区域医保结算一体化，免去了异地就医备案手续，还可以享受参保地的同等待遇。广西医保信息化现已成为我国医疗保障事业高质量发展的优秀案例之一，未来医保全面的数字信息化变革也将为全区政务部门提供新的发展思路。

（二）劣势分析

1、大病保险基金运行压力大。广西大病保险筹资水平与待遇保障水平动态调整机制不完善，虽然筹资标准逐年提高，大病保险报销待遇也相应提高，但统筹层次低，使大病保险承担风险的能力不足。目前广西大病保险筹资标准为108 元/人，筹资水平位于我国前列位置，但大病保险基金运行压力较大，出现亏损情况，2021 年全区大病保险资金整体收支缺口为负数。大病保险基金主要由居民医保统筹基金按比例拨付、政府财政补贴和往年基金结余组成，筹资渠道较为单一，基金调剂能力有限，保障能力不足，抗风险能力弱，影响大病风险可持续管控。由于医保扶贫政策兜底、人口老龄化和医疗费用上涨等原因在一定程度上增加了大病保险支出，基金收入完全没有办法满足当年的赔付支出需求，若当年出现大病风险提高，就无法给予参保人及时的医疗保障，没有足够的收入也会让大病赔付工作无法有序进行。商业保险公司和政府一直处于倒贴资金的状态，打击商业保险公司的积极性和合作意向，对医保基金的合理利用也产生不良影响。

2、社会有效宣传不足。当前，医保处于改革期，大病保险相关具体规定如起付标准、保障范围和报销比例等调整较为频繁，这对政策公布和更新的宣传时效性要求更高，互联网的发展扩大了大病保险政策的宣传渠道，但由于政策的专业术语和普及对象的教育有限性，也会导致部分参保人员特别是农村群众对现行参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等都存在认识不充分的情况，还存有一些误解，造成参保人员对于政策的了解仍然呈现小范围、低层次的现象，出现认为院方过度医疗、虚高医疗费用、报销比例变少等现象，导致医患矛盾加剧，医保满意度降低。大病保险政策的具体实施成效宣传有限，每年的具体实施情况并未向大众公开，例如在其官方网站上大部分信息都是关于大病保险实施的政策性文件，医疗保障年报和年鉴中缺少大病保险的统计部分。当前，大学生医疗保险的统筹程度较低，除了地市的实施细则和经济发展水平存在差异外，更主要的原因是缺乏有效的在校学生参保政策宣传，导致学生尤其是大学生存在临近毕业就业无参保必要的错误心理。

（三）机遇分析

1、政府政策支持。广西依据中央文件指导，结合地区实际，出台了一系列相关政策，鼓励和支持大病保险的发展。例如，《广西巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》指出分类调整大病倾斜政策，继续对特殊人群和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口（在规定的5 年过渡期内）实施倾斜保障政策；《广西关于进一步做好城乡居民大病保险有关工作的通知》更新明确大病保险起付标准、保障范围和异地就医费用的大病保险支付比例；《广西促进“互联网+医疗健康”发展实施方案》指出要加快医疗保障信息系统对接整合，实现医疗保障数据与相关部门数据联通共享。政府政策统筹指导各地区、各相关部门加强协作，在优化资源配置，创新服务方式，完善法律法规体系等方面为创新医保待遇保障工作带来机遇，助力广西大病保险的发展。

2、医疗保障领域研究热点。当前广西大病保险工作开展已有10 年，制度运行日趋平稳，学术界对广西大病保险制度设计与实施、保障效果分析、与医疗救助衔接、风险管理、监管与法律问题等方面的研究已取得丰硕的成果，为完善广西大病保险政策和管理方式提供科学决策与建议。广西曾是全国脱贫攻坚主战场之一，大病保险制度为解决“因病致贫，因病返贫”问题提供了新的发展思路。在脱贫攻坚战取得全面胜利后，如何延续和优化大病保险制度优势，有效平衡和解决其中的问题挑战，进一步激发大病保险防贫减负保障功能，将成为助力解决相对贫困、实现共同富裕战略的核心问题之一。新阶段的大病保险研究也将进一步巩固广西扶贫工作的成果，推进广西健康扶贫与乡村振兴的效衔接。

（四）挑战分析

1、商保机构间的同行竞争。商业保险公司承办大病保险是典型的政商合作模式，形成委托代理关系，政府作为委托主体，利用商业保险公司的专业优势来提高大病保险的经济效率、管理效率及服务质量，商业保险公司向政府提供专业化的经营管理服务，实现公司的利益最大化。当前，广西保险市场呈多元主体、多家竞争的局面。政府通过招投标的方式选择有经营资质的保险公司来承办地方的大病保险，但竞标成功的保险公司在少数，存在为拿到承办权而压低价格，忽略了实际运营产生的其他成本费用，形成“价格战”，不仅影响了其他更有经验和资质的公司中标，也导致承办公司因运营产生的其他成本费用过高而达不到预期收益，进而影响大病保险制度运行的整体效果。

2、多方主体道德风险。大病保险制度的运行存在多方面的利益主体，参保人员、商业保险公司与医疗服务供给方三者都希望实现自身利益的最大化。参保人员虚假就医、利用虚假发票套取大额医疗费用；商业保险公司在运营过程中出现利润低下或者亏损会选择降低补偿金额和服务效率进行“自保”；医疗服务供给方利用信息不平衡，诱导参保人员过度医疗或虚假住院。广西统一的医保结算信息数据库平台、制度政策和管理办法在一定程度上抑制以上风险行为，包括对商业保险公司的管理办法和对举报欺诈骗取医疗保障基金奖励办法，但仍无法完全排除、预知和防范未来新型道德风险。

四、对策建议

（一）开展实地调研评估工作。全面梳理广西大病保险开展承办工作十年来的情况，对大病保险承办情况进行评估。学习贯彻习近平“调查研究是谋事之基、成事之道，没有调查就没有发言权，没有调查就没有决策权”的调研精神，抽查或选取典型地区开展调研，通过实地考察、专项检查、调查研究、调研座谈会和参保满意度调查等方式评估各地区大病保险工作。大病保险在健康扶贫政策中发挥了重要作用，因病致贫率持续下降，因病致贫贫困户数极大减少，但贫困人口的“贫-病”循环风险依然存在，为健康扶贫工作的深入推进带来了挑战。因此，需开展实地调研评估工作了解实情，为下一步开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接提供证据支持，全力以赴推动广西大病保险高质量发展。

（二）建立商社医信息共享平台。大病保险与基本医疗保险信息系统对接是保险公司对费用管控的重要技术手段，通过建设大病保险信息平台，推动广西大病保险信息与国家医疗保障信息平台数据信息共享，以及大病系统、社保信息系统和医院信息系统之间的信息交换和数据共享；完善智能化基金监管链条，加强对基金监管的监测，多方面制衡和调解保证大病保险基金使用的合理性和高效率性。在原系统上优化大病保险部分和强化医疗健康大数据应用，一方面提升行业承办大病保险业务的服务水平和风控能力；另一方面将工作可视化，更好地服务医保政策制定和医疗费用管理，让广西大病保障更精准更精细。

（三）协调多方利益主体关系。大病保险制度的运行涉及参保人员、商业保险公司与医疗服务供给方三方主体，通过三方互相监督制约来协调三方主体利益关系，提高其道德风险的意识，保障大病保险基金的安全与运行效率。通过多样化的宣传渠道和有效的知识普及来提高参保人员大病保险基金的意识，同时对报销流程进行规范，提高信息的透明程度，让参保人员感受到制度的公平性。商业保险公司加强与大病保险参保患者沟通，规范其就医行为，并使其配合医疗待遇的审核；并通过专业信息平台强化对医疗服务供给方的监督，拒绝“医患共谋”骗保，杜绝虚假就医和过度医疗。完善政府对大病保险承办机构的监管，严格实行全流程、全环节的监管，包括事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理以及事后的市场退出管理。

（四）推进健康扶贫与乡村振兴有效衔接。脱贫攻坚的胜利标志着扶贫新时代的来临。健全防止返贫动态监测和帮扶机制，对易返贫致贫人口实施常态化监测，重点监测收入水平变化和“两不愁三保障”巩固情况。结合开展的反贫困监测预警工作，对脱贫人口返贫致贫风险的真实性定期予以抽查，通过实际情况与系统预警结果的核对而不断纠偏，弥补系统存在的漏洞，确保防返贫监测预警系统对返贫风险的精准识别。进一步激发大病保险防贫减负保障功能，延续和优化大病保险制度优势，为其他欠发达地区巩固拓展脱贫攻坚成果提供理论借鉴。