DRG支付背景下某公立医院专科建设思考及实施效果分析
2024-04-10刘雨辰韩媛媛宫红岩王明刚
路 璐 刘雨辰 韩媛媛 宫红岩 王明刚
2021年,我国发布了《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》,旨在深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》[1],加快建立管用高效的医保支付机制,在3年试点取得初步成效基础上,加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。在2019-2021年试点基础上,按2022-2024年3年进度安排达到DRG/DIP支付制度全覆盖,达到完善核心要素管理与调整机制、健全绩效管理与运行监测机制、形成多方参与的评价与争议处理机制、建立相关改革的协同推进机制等目的。北京自2021年3月起正式实施后,首都医科大学附属北京朝阳医院(以下简称“我院”)经过前期准备与试运行,通过一系列改革举措应对支付制度改革,并在运行数月后取得一定经验[2]。因此,为评价应对管理举措效果,推进医保支付方式改革更好地实施,保证医疗质量的前提下提升医疗效率,节省医疗成本,特就我院DRG支付制度实施以来的相关数据与实施前进行对比分析,总结相关经验。
1 DRG支付制度改革与临床专科应对“4+1”体系
为加强医保基金使用效率效果评价考核,不断提高有限医保基金使用绩效,我院在院领导部署下制定临床专科“4+1”运营管理应对方案,在重视DRG入组病例的同时也注重非DRG入组病例对医院整体运营的贡献和影响,综合分析,将公立医院运营管理效能持续提升,做好DRG支付制度落地的同时保证医院运行效率效益稳步提升。
1.1 强调病案首页填写质量
采取以问题为导向的重点病例病案质量监控,有针对性地发现问题、提出问题,依据相应的指南或医疗规范制定专项的检查标准,快速便捷地找到同类问题的源头,并深层次多角度地挖掘造成该问题的原因,进而制定有效策略及标准化的制度。构建以病案首页为核心抓手,以监察病案首页管理的结构质量、过程质量、结果质量为途径,反映医疗管理的标准化,实现提高医疗质量目标,保障DRG运行期间持续改进。医院由专门的领导小组建立DRG首页质控专班,采取密集培训+实操培训+师资培训对专班小组人员进行短期培训,专班小组成员同时作为师资培训班种子队员,接受培训并具体实施DRG病案首页质控1~2个月内进行师资培训,每周固定时间组织专班小组进行本周重点病例病历首页书写及住院病案首页上报信息准确率质控沟通会,专班小组成员作为“火种”,对全院住院医师、规培医师、研究生、进修医师等进行带动和培训,解读病案首页书写基本规范、常见质控要点、住院病案首页填写要求、DRG知识、编码知识、医疗质量安全核心制度要点释义等,通过质控发现突出问题,并针对重点科室缺陷明显的病历进行持续整改和培训。
1.2 临床路径分层精细管理
更新临床路径,通过电子病历临床路径管理模块[3]完善加强临床路径分层管理,区分不同人群、不同病种,提升路径运行效率,降低运行成本。同时完成近两年院级、科室临床路径评价记录。质控评价小组每月对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出改进建议,医政部门建立定期会议制度、分析报告制度和定期评估制度,各科室要严格实行责任制,做到责任到人,指标到人,对患者退出临床路径进行记录和分析。通过临床路径分层管理,精细化设计,剔除非必需项目,对每个环节监控,以环节监控促使管理效率提升,通过提升效率,达到降低成本的最终目的。
1.3 临床专科疾病谱组合
通过各临床专科疾病谱组合模式,完成计划性收治患者,调整收治结构,动态调整结余情况,对常规病例入组和疑难复杂入组病例进行成本分析与控制,保证科室结余,主要包括科室规划预算与管理、管理职能部门的监管与控制、每月的总结与反馈调整等综合手段,最终达到“拼盘”组合以满足政策要求和费用控制。
1.4 医疗质量控制持续提升
DRG模式下,一旦被定义为”医疗差错/医疗事故”等,将“全面拒付”,即使出现所谓“并发症”,以目前测算结果分析,均将导致超支。医疗质量控制不仅是学科发展的依托,更是未来DRG模式下所必须注重和时刻关注的重要问题。因此,医务部门对每月相关科室的术中脏器损伤发生率、术中大出血发生率、术后并发症发生率、院内感染发生率、31日再入院率、死亡率、满意率等医疗质量相关指标进行监管[4],对出现相关问题的病例做到全面分析,并督促科室进行改进和提升,避免同类差错。
1.5 重视科研创新与高端医疗
通过特需医疗/高端医疗、互联网医疗、临床科研项目、研究型病房等[5-7]方法增加医院整体运行效率,将高端医疗纳入医院收入重点规划,并通过临床科研项目降低DRG入组患者相关成本,支持国家临床医学研究中心、北京临床医学研究中心发展,引导和支持研究型医院和研究型病房发展,激发医疗机构科技创新活力,持续提升临床研究与转化能力。特别是在北京市发布《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知(试行)》后,积极寻求合作,广泛开展新技术新药品研发及临床试验,通过科研创新增加医院科研能力的同时,降低医保支付成本及患者支付成本。
2 DRG支付制度下“4+1”运营管理模式效果
我院自2019年起开启医院高质量发展转型,并随后成为区域DRG支付改革试点医院,先后建立了DRG支付改革的工作推进组、组织DRG相关知识培训、调整绩效考核方式,为DRG支付的顺利实施提供了良好的医院环境。并在上述“4+1”应对体系的总体思路下进行调整,各临床专科在DRG支付后呈现出不同的运行特点(图1、2)。
图1 两院区外科临床专科运行情况(第三象限:时间效率、费用效率均优;第一象限:时间效率、费用效率待优化)
图2 两院区内科临床专科运行情况(第三象限:时间效率、费用效率均优;第一象限:时间效率、费用效率待优化)
应用“二八原则”将DRG病组分为高体量、低体量两类。高体量病组的入组例数排名靠前,且病例合计占总体病例数的80%,再将DRG病组分为高结余、低结余两类,高结余病组的结余金额排名靠前,且结余合计占总体结余的80%。
按照上述4个维度分类组合,应用波士顿矩阵[8]进行综合分析。高体量高结余共计34个病组,该类病组收治能力和营收实力均强,为医院运行基本应收结余关注病种;高体量低结余共计47个病组,该类病组收治能力强,营收实力有发展空间,重点加强病组成本控制,利于提高整体结余;低体量低结余共计309个病组,该类病组收治能力和营收实力均低,该类病组占比高,对全院大盘影响大,为医院重点关注提升病种;此外,有低体量高结余4个病组收治能力低,但每个病组的营收实力强拉高收治能力可提高整体结余,因病组数过小未在矩阵图中体现。
3 DRG支付制度下“4+1”运营管理相关问题
3.1 总体运营情况
以2022 年第二、三季度运营情况分析,全院DRG入组患者的相关费用支出比例情况以高值耗材(45.35%)、药品(12.55%)、化验(8.9%)3个类别的支出占据前三位。上述数据相比于2019年同期中前三位占比无明显变化,但所占比例中相对减少。特别是经过临床路径分层优化后相关检验、检查费用降低。而部分进行临床试验的患者没有进入DRG相关影响,其相关收入也纳入到医院总体收入,因此涉及临床耗材、药品的相关比例也较2021年同期有所下降。这与“4+1”相关应对政策调整密切相关。
针对耗材、药品相关项目,由医院多部门协调,统计相关耗材使用情况,并针对耗材及药品使用情况进行分析和管理。对于重点科室,关注医用耗材使用金额排名靠前的科室,对于特定的耗材应严格适应症管理,限制使用科室,适当向新技术方向引导科室。针对重点耗材、药品,借助循证医学和卫生经济学的方法完善和加强准入管理和价格谈判机制,做到促降价、严准入[9];另一方面结合国家卫生健康委制定的相关文件,梳理本院耗材、药品领用或使用情况,并重点关注领用或使用金额较大或环比增长较快的医用耗材、药品,具体到规格型号。对于关键医生,做到“促合理、防滥用”,对于DRG次均费用超出本院或本地区均值的医生,开展对相应医生耗材、药品使用合理性的评估工作,进行病例的追溯再评价,并根据评价结果进行约谈。
3.2 医院绩效考核指标情况
从医疗质量、医疗效率、绩效分析、医保结余4个维度来反映我院的总体运营状况。2022年第二、三季度的总体经济运营呈现结余。医疗质量层面,DRG入组病例增长3.69%,入组率增长4.15%,达到99.87%,全院CMI增长2.00%,达到1.04,医院收治的病种难度进一步提升。平均住院日为5.22天,较2021年同比下降4%。特别是病案首页填写方面,经过“4+1”模式中病案首页填写相关改革举措,病案首页填写过程既往存在着主要诊断、主要手术等信息遗漏、诊断不符及诊疗过程不完整等相关问题,导致最终上传的病例被归入高、低倍率病例或者其他病例。临床医疗团队也更加注重病案首页的填写质量,职能部门也增加了相应的管控措施,保证病案首页填写准确性的同时确保相关疾病进入正确分组。医院整体费用消耗指数[10]由1.51下降到1.16,时间消耗指数[11]由1.02下降到0.99,说明医院服务效率在不断提升。术中脏器损伤发生率维持在较低水平,术中大出血发生率、院内感染发生率、31日再入院率、死亡率等指标均出现下降。同时患者医疗纠纷投诉率由0.18%下降到0.06%。均提示相关医疗质量指标较2021年同期有提升,这提示经过“4+1”模式后达到医保相关要求后,医疗质量也稳步提升,没有因增加效率或降低成本影响医疗质量和医疗安全。通过分析不同科室费用消耗指数和时间消耗指数以衡量服务效率变化。费用消耗指数:除甲颈外科、肝胆外科、SICU,其他科室均呈现下降趋势,说明各科室住院费用更加趋近于区域平均水平。时间消耗指数:实施按DRG付费后全部科室均在“1”附近,说明所有科室住院时间处于区域平均水平,住院时间总体进一步缩短。针对费用消耗指数高的甲颈外科、肝胆外科、SICU等科室进行科室运营情况分析,由DRG运营管理小组和科室核心小组进行对接,针对相关运营问题进行分析和改进方案制定,促使相关科室提升相关运营状况。
通过临床路径分层精细化管理,各临床专科和病种的时间消耗、费用消耗、药耗消耗等单项指标的调控力度明显增加,不同科室在诊治同一种疾病的同时,基本保证同质化的住院时间和医疗费用消耗,加之以计划性的病种组合手段,达到科室运营结余状态,最终达到全员一盘棋,促进医院精益管理,完成高质量发展转型。另一方面,职能部门在保障临床工作需求的同时也落实DRG支付改革的细节性工作,进一步完善医院的精细化管理[12]。
4 小结
DRG支付制度推动医院从粗放扩张发展向精细内涵发展模式转型,医院通过政策调整,主动控制医疗成本,压缩住院日,分层管理,严格控制各项医疗质量指标,医疗资源利用率有效提高,践行了价值医疗理念。同时,医院坚持内涵式发展,通过对医疗成本的管控,医院需要将现有的管理系统和运行条线聚合,结合医院现有特点,从病案首页管理、临床路径管理、疾病谱组合、医疗质量监管和创新发展等方面提高精细化运营水平,减少无效就医循环和非增值作业,进行精细化的病种成本和收益率分析,构建科学的经济运营绩效管理体系。