线上精神卫生服务医患沟通现状研究

李臻林 公 雪 郭 蕊

当前，互联网诊疗处于快速发展阶段。2022年2月，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合制定了《互联网诊疗监管细则（试行）》，用于进一步规范互联网诊疗活动，加强互联网诊疗体系建设，以保证互联网诊疗服务的质量和安全。目前公立医院开展互联网诊疗的科室主要包括皮肤科、儿科、内科和精神心理科等。其中，精神心理服务因其初步问诊以文字沟通为主，精神心理相关的在线问诊量大幅提升，患者可直接通过互联网诊疗在线联系到专业的精神心理医生，从而有效缓解其焦虑抑郁等心理问题，极大地便利了患者并提高了我国精神卫生资源的利用率[1]。有研究提出，在精神心理服务中，患者的感知尤为重要，良好的医患沟通可以带给患者积极的就诊体验，从而促进患者持续参与到精神心理服务中，有效提高患者的依从性[2]。

目前关注精神卫生服务中医患沟通情况的研究较少[3]，为数不多的研究多为患者满意度评估[4-6]，目前尚无研究关注线上精神卫生服务的医患沟通现状评价。医患沟通作为患者满意度的一个重要指标[7]，重点关注医患间的交互情况，以患者为中心的沟通方式可以拉近医患间的距离，有效提高问诊效率[8]。有学者于2022年翻译改编了世界卫生组织的响应性绩效问卷，用于衡量中国患者在接受精神卫生服务时与医生的沟通情况[9]。因此，本研究通过标准化病人法，基于测量医患沟通的响应性绩效问卷设计线上精神卫生服务医患沟通调查问卷，通过模拟真实病人的就诊过程，探究目前线上精神卫生服务的医患沟通现状。

1 资料与方法

1.1 标准化病人法

标准化病人（standardized patient，SP）是指经过标准化培训后，能将真实患者临床问题准确稳定地表现的正常人或患者[10]。标准化病人法又称模拟病人法，已被国内外学术界认为是评估临床实践的“金标准”[11]，主要通过客观记录临床诊疗过程对医疗服务质量进行评价[12]，可有效避免霍桑效应，具有单盲、准确、客观、可比等优势[13]。

经与精神卫生临床医生沟通，本研究选择伴有抑郁状态的适应障碍作为SP病例开展研究。一是近年来精神心理互联网医疗需求迅速增长，在线就诊患者中近四成被诊断为抑郁（状态）[14]。精神心理医生对伴有抑郁状态患者进行线上沟通时，应尽可能了解患者真实情况，引导需要面诊的患者及时线下就诊，以最大限度减少患者的自残自伤行为。二是伴有抑郁状态的适应障碍病例已在国内外SP研究中开展[15-16]，可行性较高。根据临床专家建议及《精神障碍诊疗规范（2020版）》，课题组设计标准化病人剧本，SP具体表现为适应障碍伴有焦虑抑郁情绪，无精神病性症状。剧本包含SP的家庭背景、基本信息、发病状态及家族史、疾病史等，并设计在线问诊过程中与医生沟通的标准化问答。

1.2 资料来源

调查结果显示，我国精神卫生资源分布不均。截至2015年底，精神卫生人员数量东部最多、中部次之、西部最少，76%的精神心理科医生集中在一线城市。按职称分，一线城市主任与副主任医师合占全部医生的32%，主治医师占全部医生的37.1%；按所在医院级别分，三级医院医生资源集中在一线城市，且占总医生数的56.0%，10.5%在二线城市，三线城市仅有1.6%[14]。因此本研究在东中西部各选择3个一线城市（含新一线城市）开展调查，探究各地区线上精神卫生服务的医患沟通情况。东部选择北京市、浙江省杭州市、广东省广州市，中部选择湖北省武汉市、河南省郑州市、湖南省长沙市，西部选择四川省成都市、陕西省西安市、重庆市。课题组于2022年6月对9个城市可开展互联网诊疗的精神心理类医生进行普查，共有368名医生可开展咨询。按照每100万常住人口抽取1名医生的比例进行随机抽样，随机抽取154名医生作为研究对象。

本研究共招募5名某医科大学在读（非临床专业）研究生作为SP，并按照标准化剧本对其进行培训，保证其能按照剧本设计开展在线问诊。5名SP于2022年6月19日至7月23日开展调研，共计发出咨询154次。SP在就诊结束后，被要求按照沟通情况如实填写医患沟通调查问卷。该问卷改编自精神卫生服务响应性绩效问卷中文版，问卷去除了关于面对面情景、住院服务的题项，从尊严、沟通、自主性、基础设置质量和及时关注5个维度衡量线上精神卫生服务的医患沟通情况。调查表使用5级李克特量表，包括5个维度的6个问题，医患沟通总分为30分。

1.3 数据处理

全部调查数据通过Excel完成录入整理，使用IBM SPSS 26.0分析数据，选择描述性统计、卡方检验和线性回归等对数据进行分析，假设检验以P＜0.05为显著。

2 结果

2.1 医患基本特征

本研究共计开展在线咨询154次，其中与医生进行交互，且医生提供建议的有效咨询为100次。154次在线咨询的基本信息如表1所示。卡方检验显示，在线咨询是否有效，仅与地区特征有关，与其他特征无关。

表1 医患基本特征

2.2 医患沟通情况

在100次有效咨询中，患者能较好地感受到医生的尊重（3.63±1.13），医生能较好地使用患者能理解的方式来交流（3.87±0.82），且给予提问的时间或次数较为充足（3.87±1.29），但医生在做决定时，较少征求患者的意见（2.16±1.13）。患者认为各个互联网诊疗平台较为舒适（3.52±0.86），等待时间较为合适（3.34±1.29）。医患沟通总分的均值为20.39分。医患沟通情况见表2。在100次有效咨询中，医患沟通总分最高为30分，最低为11分；47%的咨询医患沟通总分为21～30分，得分较高，53%的咨询医患沟通总分为11～20分。

表2 医患沟通情况（n=100）

2.3 医患特征对医患沟通情况的影响

以医患沟通各维度得分及其总分为因变量，以医院地区、医院类型、医生性别、医生职称、咨询时间及是否免费咨询为自变量，进行线性回归以探究医患特征对医患沟通情况的影响。

研究结果显示，医患沟通总分受医院类型影响，专科医院的医患沟通情况略优于综合医院。具体到各个维度，副主任医师、主治医师以及住院医师在沟通维度①中的得分均高于主任医师，低职称医生比主任医师更可能用患者理解的方式来交流。在自主性维度中，西部地区医院较东部医院得分较高，专科医院较综合医院得分较高，西部医院以及专科医院的医生更倾向于在做决定时征求患者的意见。在基础设施质量维度，相比主任医师，咨询住院医师时感知到的平台舒适度更高。专科医院对患者的及时关注优于综合医院，医生在回复患者时更为及时。医生性别、咨询开展时间和咨询是否免费对医患沟通情况无影响。具体结果见表3。

表3 医患特征对医患沟通情况的影响

3 讨论

3.1 制定线上精神卫生指南，持续发挥线上精神卫生服务作用

本研究结果显示，线上精神卫生服务的医患沟通情况中，沟通维度得分较高，医生能给予患者较为充足的时间及次数进行沟通，并以患者能理解的方式进行交流。互联网诊疗中的图文咨询是一种非实时的沟通方式，医患双方并不一定能同时在线进行实时沟通，这就需要平台及医生为患者营造可以充分表达的线上环境，医生还需使用患者能理解的文字，有效引导患者准确清晰地表达自己当前的心理问题及精神状态。这些要求均需要行业内对于互联网诊疗平台的设置及在线出诊医生的行为进行规范。

2022 年2 月印发的《互联网诊疗监管细则（试行）》，对于开展互联网诊疗的医疗机构、医务人员以及具体开展的业务活动提出了明确要求，同时要求确保医疗质量和安全。目前国内已针对互联网诊疗在糖尿病患者管理方面的应用，制订了《中国互联网医疗糖尿病线上诊疗和管理专家指导建议》[17]。精神卫生领域的专家也应达成专家共识，制定相应的线上精神卫生服务规范及指南，指导各互联网诊疗平台科学规范开展线上精神卫生服务，为有效提升精神卫生资源使用和提高线上精神卫生服务质量提供参考依据。

3.2 提高医生以患者为中心意识，适当增加上线医师数量

研究结果显示，医患沟通得分较低的维度是自主性维度和及时关注维度，医生征求患者意见较少，且及时回复情况仍有待提升。互联网诊疗作为一种新兴医疗服务模式，许多医生对其熟悉程度仍较低，对于在线为患者提供服务仍较为陌生，因而很可能忽略了以患者为中心的服务意识，仅是在线直接为患者提供建议以完成当次咨询。此外，多数医生仅是利用工作之余上线为患者提供互联网诊疗服务，虽然患者的等待时间远低于加拿大的精神卫生电子咨询平均等待时间（3.2天）[18]，但其在线接诊速度仍无法同线下就诊时相比。

互联网诊疗受限于沟通方式，精神心理医生可能无法像线下就诊时直接观察患者的状态，这就对医生在线上诊疗过程中的医患沟通水平提出了更高的要求。医生在线提供线上精神卫生服务时，更应持有以患者为中心的意识，通过询问患者意见，增加患者的参与感。各平台应对在线提供精神卫生服务的医生开展定期培训，提高医生在线提供服务时的医患沟通水平，使患者可以更好地表达自身心理问题或精神状态，积极配合医生问诊。平台还可以设置医生的提问快捷词或问诊模板，引导医生在提供服务时尽可能地考虑患者的意见。此外，为了提高医生的接诊速度，各平台应做好医生的问诊提醒，尽可能缩短医生的响应时间。各平台还应适当增加上线医师数量，可通过联合退休专家组建专家团队提供线上服务，以有效提高优质精神卫生资源的利用率。

3.3 保护信息安全，给予精神疾病患者充分尊重

精神类疾病具有强隐私、高需求特点。各医院平台在线提供精神卫生服务时，必须做好对患者隐私的保护，给予患者足够的尊重。各互联网诊疗平台应做好信息技术保障，提高信息安全保护等级，坚持数据的全生命周期管理，从数据产生、传输、存储、分析、发布到销毁的每个环节都要考虑数据安全。同时完善相关监管制度，通过培训提高从业人员的信息安全和隐私保护意识，以严格维护患者隐私。