基于参与式观察的公立医院绩效管理“院-科-岗”整合变革研究

谢世堂 李 瑞 张梦平

近20年，我国公立医院绩效管理改革经历了3个关键政策节点。第一节点（国人部发〔2006〕111号），打破“医院内部分配平均主义”、实行岗位绩效工资制度。第二节点（国卫办发〔2013〕49号），改革“收减支”绩效工资分配模式、执行“九不准”。第三节点（人社部发〔2021〕52号），完善“岗位绩效工资制度”，落实“两个允许”。同时，在新医改进程中，公立医院绩效管理被赋予了新的相关职责，兼顾医院绩效、科室部门绩效、岗位绩效的统一；要履行科室层面的绩效工资“分好蛋糕”传统职责，也要分担医院层面的国家地方公立医院绩效考核、岗位层面的职称晋升改革（岗位绩效考核）等新的重要职责。因此，公立医院在不同程度上开展了“院-科-岗”相关层面的“打补丁式”绩效管理改革实践。

医改政策和医院实践都引导绩效管理整合变革。维护公益性、调动积极性是整个医疗卫生体制改革的根本方向和核心任务[1]，以绩效考核为抓手改进医院运行效率和调动医务人员积极性[2]。一方面，“公益性”内涵将引导公立医院完善内部绩效管理，兼顾社会效益、经济效益、政策执行等多维目标[3]。另一方面，“积极性”需要医院在既定医疗服务价格体系和财政补偿背景下妥善考核各岗位业务相对价值、设计包容各方预期的内部绩效管理。这个目标任务决定了公立医院绩效管理的战略性、整体性。在医院管理实践中，将外部绩效考核等政策内化到医院绩效管理中[4]、或基于现有组织结构协调归口职能部门聚焦外部考核等政策实施和管理问题解决[5]，都体现了内部绩效管理实践的整合趋势。这种在管理实践中协作需求和整体性任务实施的背景下，强调以问题解决为导向、合作性整合[6]。

本文基于参与式观察、相关调研资料分析，论述公立医院绩效管理整合变革经验。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2014-2022 年通过基线调查、参与式观察、专题研讨会，追踪观察某市20余所市属、央属医院内部绩效管理实践与改革。

1.2 研究方法

采用案例研究，持续追踪某市公立医院绩效管理实践与改革。在“九不准”背景下于2014年开展某市市属、央属医院“收减支”绩效考核分配现状与改革基线调查，采用半开放式访谈等方法走访10余所医院的绩效办主任、骨干等关键岗位；并通过工作交流圈、知网期刊论文等方式持续追踪观察市属、央属医院绩效管理改革经验。在“国考”背景下于2019年组织市属医院绩效管理改革研讨会，近百余名医院绩效管理专家、骨干参会。在“DRG付费改革”背景下于2021-2022年深入20余所市属、央属医院绩效管理实践一线，与绩效办主任、骨干等关键岗位交流公立医院绩效管理改革经验，参与观察部分医院的绩效管理改革方案设计、改革实施与评估。

2 结果与分析

2.1 公立医院绩效管理呈现整合趋势

公立医院绩效管理普遍采用职能部门归口管理方式；但在公立医院深化改革进程中，“国考”“DRG付费改革”等政策执行驱动医院自主探索新的绩效管理模式，以有效协调各职能部门统筹实施医院整体绩效考核任务、优化医院整体运营效率。部分市属医院通过绩效管理部门职能提升、扩充岗位、建设智能决策系统（BI）或医院资源计划系统（HRP）等方式探索整合内部绩效管理，呈现新趋势（表1）。

表1 公立医院绩效管理实践模式比较

“部门归口执行”模式是普遍的，公立医院采用与主管部门“上下同构”的组织结构设置，强调各归口管理事项的专业化管理。然而，在公立医院深化改革进程中，系列医改政策提出引导公立医院完善内部管理的政策目标，这就要求公立医院需要探索原有内部管理功能与政策目标的融合。各职能部门将增加对所归口事项的绩效管理、对医院整体性任务执行的协同管理，以提升医院整体绩效；尤其绩效管理专职部门在做好原有绩效工资考核分配的基础上，将统筹医院整体绩效管理职责的履行。在此背景下，“部门归口执行”模式将经历一个迭代升级的探索过程。

“整合实践”模式是公立医院适应当前内外部环境的新探索，是基于现有组织结构的“合作性”整合，聚焦于“两条线”的融合。一条线是医院现行的、成熟的、维持医院运行的内部管理主线（即“部门归口执行”主线）；另一条线是新医改背景下，落实外部政策执行的内部管理新线，强调布置医改政策内容。实践提示主线、新线各自独立，医院内部管理与医改政策执行则是两张皮，新线只是应对执行政策的阶段性存在。也有探索提示，两条线交汇于绩效管理专职部门，将在保持主线稳定的基础上，促进主线与新线相互融合，促进公立医院内部管理改进和医改政策在医院内部的有效执行。绩效管理功能扩展、专职部门能力提升、数据整合、专项改进是“整合实践”模式的关键特征。

2.2 公立医院绩效管理整合探索

公立医院多采取院科两级管理的组织架构，绩效管理改革实践各具特征，却都聚焦于绩效管理职能扩展与信息化配套建设，呈现趋同的整合探索方向。

2.2.1 绩效管理整合框架。公立医院绩效管理整合是在内外部环境驱动下，对“部门归口执行”的升级；主要包括组织职能整合、内容整合、运行机制、迭代升级等4个模块，见图1。

图1 公立医院绩效管理“院-科-岗”整合框架

职能整合。医院绩效管理委员会统筹全院的绩效管理政策制定、修订和实施。委员会由院领导、相关职能部门与临床科室等构成，绩效管理专职部门协调开展工作。

内容整合。基于“部门归口分工管理、院科两级管理”原则，相关部门分管相应绩效管理内容、院科两级绩效管理；专职部门谋划构建全院一体化的绩效管理指标体系，协同信息部门或第三方配套绩效数据平台，以支撑绩效管理整合。

运行机制与迭代升级。实现“职能整合”“内容整合”为各层级考核主体准确诊断归口绩效问题、职能部门协同合作打下基础。“专项改进”致力于解决问题，是绩效管理整合持续有效运行的关键因素。公立医院在持续推进“专项改进”中提升“实施能力”，构建以“专项改进”为核心的运行机制。委员会开展整合实践的效果评估与改进迭代。

2.2.2 整合框架特征。框架包括整合内容和整合实践两个维度，突出在实践中推进整合框架迭代升级。在内容方面，一是通过绩效管理内容整合来“总揽全局”，绩效管理内容整合是指对全院范围的外部绩效考核等政策内容和内部绩效管理内容进行整理合并，在医院层面形成一体化的绩效管理体系，包括绩效考核体系和绩效数据平台。二是通过完善绩效管理组织体系来“分工管理”，公立医院绩效管理整合实践强调合作性整合，是在现有内部组织结构基础上的合作性整合。在实践方面，通过数据平台支撑与专项改进来提升绩效管理组织“实施能力”。

2.2.3 整合框架实施。绩效管理整合框架是基于现有绩效管理“部门归口执行”的基础上升级，涉及医院内部管理、外部政策执行的方方面面，需要驱动变革、化解阻力等。尤其是组织基础、人员基础、信息化基础等条件在改革之初通常无法实现改革所需的改变。在此背景下，“框架设计、由点带面”是实践探索经验。其中，“框架设计”是指整合框架的设计，实现绩效管理任务布置，明确相关部门科室的任务职责、绩效管理内容，初建组织架构与运行机制。“由点带面”是指抓职能部门这个关键点，构建完善职能部门绩效管理，这是让“框架设计”落地、迭代升级的关键，是绩效管理整合实践探索的重要切入点。总体上，公立医院需要构建适宜的绩效管理整合框架，并以绩效管理问题为导向激励约束归口职能部门实施专项改进项目，推进各构成模块在实践应用中运行起来。

2.2.4 整合框架升级。公立医院绩效管理整合创新的主导因素在于实践。医院需要对整合实践进行评估，适时推进调整、升级。对职能部门、业务科室等参与主体，以“工作会”等形式，加强方案培训、实施经验、改进建议等方面的沟通，关注各参与主体协同推进整合实践的更新迭代。

3 讨论

3.1 整合框架的探索经验

“总揽全局-分工管理-实施能力”框架特征的核心是实施能力。通过绩效管理内容的整合明确医院绩效管理目标（总揽全局）和绩效管理组织的整合明确职责（分工管理），实现各参与主体基于医院整体绩效目标的合作性整合，这是基础，难点在于实现整合实践维度（实施能力）。公立医院在构建好绩效管理组织的基础上，可以从“数据平台”和“专项改进”入手，通过建立、完善绩效数据平台，医院、部门、科室等考核主体能全面、快速掌握相应层级的归口绩效内容的实施情况、诊断绩效问题，通过有效开展“专项改进”、效果评估，激励各参与主体提升实施能力。

3.2 纵向迭代推进的改革经验

“框架-实施-升级”改革经验有利于公立医院开展个性化探索。公立医院在外部政策、内部改革等因素的共同驱动下，完善绩效管理整合实践是发展趋势。同时，公立医院也有改革阻力、信息化条件约束等制约，面临对原有实践惯性阻力的化解[7]；绩效管理整合实践将经历迭代探索过程。因此，在明确整合目标的基础上，公立医院基于自身条件，提出可实施的整合框架，在实践中总结经验、完善条件，促进框架的升级。“框架-实施-升级”改革经验有利于公立医院基于自身条件探索个性化的绩效管理整合变革。

3.3 横向分块调适的实践经验

“专项改进”是绩效管理横向分块变革，促进整合变革有效运行的经验做法。公立医院要统筹社会效益与经济效益、医改政策执行与医院内部管理的相融合，医院绩效管理委员会（院领导层）需要规划符合自身功能定位的内部绩效管理整合框架，推进变革。另外，作为“两线”交汇点的绩效管理专职部门与相关职能部门要承接医院绩效管理功能定位，要有相应的绩效管理技术能力；推进整合变革落地。院领导层与绩效管理专职部门、相关职能部门之间相辅相成，共同推进绩效管理整合变革探索。基于适合的内部管理情境或外部政策驱动下，适时推进关键绩效管理问题或政策执行相关内容的改革，实现“专项改进”横向分块调适，是医院统筹绩效管理稳定与整合变革的经验做法。