基于结果公平视角下公立医院住院患者医疗保障公平性研究

那林格 黎蔺娴 刘奇麟

社会福利的合理发展[1]是社会文明和进步的重要体现。当前，在社会飞速发展的今天，关注社会的公平是党和国家极为重视的课题。国家提出要“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”医疗保障制度是收入再分配的重要手段，应充分体现公平和按需分配原则，保障实质公平[2]。医疗保障作为社会福利中重要的组成部分，科学合理的布局有利于推动社会的发展，使患者能够在一定程度上满足自身对健康的需求，是福利价值的意义体现。

社会保障是民生的“稳定器”。我国始终将公平正义作为社会保障的坐标价值[3]。经过几轮改革，我国先后建立起由城镇职工医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度，以及2016年开始逐步整合的城乡居民基本医疗保险制度所组成的基本医疗保险制度[4]。从基本医保覆盖面来看，我国基本医保覆盖率稳定保持在95%以上，基本实现了广覆盖的要求。基本医疗保障制度的基本目标之一就是为了不同群体的适当医疗需求提供制度保障，但仍然存在基本医保的筹资、待遇公平性不足等问题[5]，从侧面也体现出我国医疗保障制度存在福利的分层[6]现象，也即部分群体有着较高待遇保障的免费医疗[7]，部分群体为保障待遇不同的职工、居民形态的医疗保险，形成了目前免费医疗、城镇职工、城乡居民之间待遇递减的现状[8]。

本文利用某三甲医院（以下简称“C 医院”）2015-2019年的微观数据，基于泰尔指数对该医院医保制度的结果公平性进行实证研究。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文数据来源于北京C医院HIS系统，排除门诊患者的费用数据，保留住院患者的疾病花费情况，且截取了年均住院次数200人次以上的疾病作为纳入研究数据的标准。原因是排除罕见病的干扰因素，一些罕见病在我国无药或未纳入到医保报销范围[9]。因此，罕见病医保报销费用、自付费用及民政慈善捐助费用等较为不确定，导致许多已参与医保的罕见病患者未得到权益保障[10]，故而本文研究医保报销中常见病、多发病的疾病报销情况。

1.2 研究方法

本文使用泰尔指数，利用STATA 14.0软件计算C医院城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、全公费、全自费、商业医疗保险和其他医疗保险的公平性。

泰尔指数（Theil index）是用于计算收入不平等的工具，该工具是借鉴熵的概念，因此泰尔指数又称泰尔熵标准[11]。泰尔指数可以用于研究区域间和区域内之间的差异[12]，故而本文利用泰尔指数研究各类医疗保险报销之间的整体性差异较为合适。

T总=T组内+T组间（2）；；（4）。公式（2）、（3）、（4）中的T总表示C医院住院患者不同医保（自费）方式总的泰尔指数；T组间为诸类不同医保（自费）方式之间住院患者的人均医疗费用花费的差异；T组内则为每种医保（自费）方式内部之间的差异。

组内贡献率=T组内/T总（5），组间贡献率=T组间/T总（6）。公式（5）和公式（6）为分析不同医保（自费）方式之间或内部的差异对整体差异的影响程度。

2 结果

2.1 调查对象及基本情况

我国医疗保障体系分为基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。本文研究纳入的除城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和公费医疗外，还包含商业医疗保险等。由于疾病救助样本量较小，且并非每年都存在，故而不纳入本文研究。其他医疗保险如医疗互助、企业补充保险及公务员医疗补助等构成本研究中的其他保险，与商业医疗保险共同形成补充医疗保险部分，以分析住院患者补充类医疗保险的公平性。所要说明的是，本研究亦将全自费的住院样本纳入到研究中，以期成为其他制度的对比参数。研究对象基本情况见表1。

表1 研究对象基本情况

表1是各类医保（自费）住院患者的平均住院日、平均年龄和每种医保（自费）方式的样本量。从平均住院日来说，全自费平均住院日较城镇居民基本医疗保险患者平均住院日少5.49天。同时，拥有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、全公费和其他社会保险的住院患者平均年龄较大，均超过了50岁；而商业医疗保险的患者平均年龄较为年轻。

C医院从2015-2019年住院患者平均住院费用为13 165元，平均总费用最低者为全自费患者，且呈明显下降趋势；全公费住院患者医疗费用呈上升趋势。除此之外，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和其他社会保险平均医疗费用基本维持不变，而商业医疗保险在控制费用方面较为显著。

2.2 研究结果

本文使用泰尔指数对C 医院住院患者医保（自费）医疗费用的公平性进行研究，分析该医院住院患者医保（自费）各种方式之间的公平性，以及每种方式内部的公平性。泰尔指数越大说明越存在差异大的衡量。表2为2015-2019年C医院住院患者医保（自费）住院患者泰尔指数及其分解。需要说明的是，C医院将新农合单独作为一种保障方式，亦可分析农村居民与其他种类医保间的公平性问题；除此之外，将商业医疗保险、全自费作为另外两个不同纬度，亦可分析其与基本医疗保险之间的公平性。

表2 2015-2019年C医院住院患者医保（自费）住院患者医疗费用泰尔指数及其分解

从表2可知，泰尔指数组间的数值缓慢增大说明该院各种类型住院患者医保（自费）之间有差距，但变化幅度小；组内差距整体明显大于组间差距，但组内数值正逐步减少，说明每种医保（自费）方式的内部正趋于更加公平。在贡献率方面，C医院住院患者医保（自费）医疗费用的组内贡献率为主要贡献率，但呈下降趋势；组间差距贡献率虽整体未成为主要贡献率，但却呈微弱的增长态势。

2015-2019年C医院住院患者医保（自费）医疗费用泰尔指数呈下降趋势，也即总体来讲各类医保（自费）逐步趋于更加公平。与此同时，该医院住院患者医保（自费）差异主要来自于组内。

3 讨论与建议

3.1 讨论

3.1.1 住院患者医保横向公平基本达到。我国已经基本实现医疗保险制度的全覆盖，各种类型的医疗保险在本文研究的样本医院中均有出现，且更加趋于公平。但需要指出的是，我国医疗保险横向间差异微弱增加。以公费医疗费用为例，享受公费医疗的退休老年人[13]，住院的可能性大于其他年龄段人群，且医生针对各类别医保（自费）的住院患者具有处方偏好，表现为在这类医保平均医疗费用高于其他。从全国来看亦是如此，人口老龄化、疾病谱发生变化等，使得医保基金在部分省市出现较大规模亏损[14]，然而一些地方基本医保基金结余较多。总体来看，2019年末，我国全国基本医保基金（含生育保险）累计结存2.796 7万亿元[15]，存在长期贬值的损耗，且利用不完全；另一方面满足多层次需求的医疗保险需求体系尚未建立。与此同时，城乡居民间医保制度的公平性进一步得到体现，农村居民的医疗服务利用水平和保障水平提高。

3.1.2 住院患者医保纵向公平仍需逐步改善。本文研究发现，每种医保的纵向公平仍然需要进一步改善。由于我国医保的统筹层次不同，不同层次的医保患者在不同级别和地区医疗机构住院后待遇有差异。且本文中未能区分住院患者是否为异地就医，再加上本文样本医院C医院为北京市三甲医院，具有一定的专科特色，极大可能吸引较多流动人口类型的患者，表现为住院患者各类医保内部的不公平。

3.1.3 医保相对公平基本达到，但仍存在自费患者。我国医保覆盖面达到95%以上已持续多年，但仍有部分居民未被医保覆盖。本文对C医院研究发现，该医院的住院患者中，仍然有自费的患者，且从研究结果中可知，自费住院患者的平均医疗费用持续控费效果明显。

3.2 建议

3.2.1 渐进式提高医保统筹层次，多元主体承担医保覆盖责任。我国医保统筹层次不断提高。截至2020年，全国70%的地级市实现市级统筹，部分省份实现了城镇职工基本医疗保险的省级调剂金制度[16]。尽管如此，不同层次的医保基金存在着财政制度等障碍，在提高医保统筹层次的过程中，应试点先行，渐进式实现逐层提高统筹层次的政策目标。与此同时，在继续拓宽医保覆盖面的同时，破除基于我国基本医疗保险制度运行的壁垒[17]，在发挥政府主导责任的同时，将参保主体责任法律化，真正意义上实现医保的全面覆盖。

3.2.2 发挥分级诊疗制度作用，提高参保人员获得感。现阶段在不断完善的异地就医政策的同时，应充分发挥分级诊疗制度的作用，针对分级诊疗制度落实的难度[18]，应在改善和提高基层医疗卫生服务能力上下功夫，引导优质医疗资源下沉，并扩大医保覆盖疾病的范围，减少自费比例。与此同时，针对短期内无法将基层医疗卫生能力快速提升的现状，在分级诊疗制度中应发挥医联体、医共体、专科联盟和远程医疗等载体形式的作用，构建医疗机构利益共同体[19]，实现双向转诊和医疗服务供给的同质化，以及公立医院一院多区同质化[20]，使患者在不需要异地就医，不增加个人负担的情况下获得公平、同质的医疗服务供给，使参保者从主观实际补偿水平提高、客观医保杠杆作用，以及现实医疗服务利用公平实现的三重作用下愿意留在基层，真正从参保者实际花费和就诊体验中提高获得感。