加味真武汤联合稳心颗粒治疗缓慢型心律失常心肾阳虚证临床研究

丁秀丽,袁恒佑

(湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

缓慢型心律失常发病率高,患者多存在心悸、气短、胸闷等[1]。若缓慢型心律失常患者未得到及时有效干预,则随病情进展可能会发生猝死等[2]。美托洛尔为西医治疗缓慢型心律失常的常用药物,可调节、维持血压及心率稳定,拮抗心律失常,但单一用药整体效果难以达到临床预期[3]。中医根据缓慢型心律失常症状与体征,将其归于“心悸”“结脉”“迟脉”等范畴,中医认为,缓慢型心律失常发病是因外邪侵袭、情志损伤、饮食劳倦、年老体弱等,疾病主要病理基础在于心肾阳虚,故疾病治疗应注重益气温阳[4]。稳心颗粒为我国首次批准用于治疗心律失常的中成药,有开郁散滞、活血通络、养阴润燥、益气复脉功效,可调节血液黏稠度,并改善心肌代谢状态[5]。真武汤为中医经典方剂,药方标本兼顾,泻中有补,可温阳利水、定悸复脉、益气养阴,在心血管疾病中发挥了重要作用[6]。基于此,本研究拟选取我院缓慢型心律失常心肾阳虚证患者90例进行分组研究,旨在明确加味真武汤联合稳心颗粒的治疗价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月至2023年5月我院缓慢型心律失常心肾阳虚证患者90例,随机分为研究组和对照组,每组45例。研究组男23例,女22例;年龄46～78岁,平均(62.07±7.21)岁;病程0.5～6.5年,平均(3.48±1.27)年;心律失常类型:病态窦房结综合征6例,房室传导阻滞15例,窦性心动过缓24例。对照组男24例,女21例;年龄44～79岁,平均(61.59±7.44)岁;病程1～7年,平均(3.30±1.19)年;心律失常类型:病态窦房结综合征5例,房室传导阻滞17例,窦性心动过缓23例。两组性别、年龄、病程、心律失常类型等一般资料具有可比性(均P>0.05)。本研究经湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会审批通过(20230912)。西医诊断标准符合《内科学》[7]中缓慢型心律失常诊断标准:①病态窦房结综合征:窦性心动过缓(心率<50次/min);窦性停搏;窦房传导阻滞;②房室传导阻滞:二度房室传导阻滞,Ⅰ型为P-R间期延长,直至QRS波群脱落,缺乏完全的代偿间歇;Ⅱ型为P-R间期固定,偶尔出现QRS波群脱落,部分P-R间期处于正常范围。三度房室传导阻滞,心房波难以下传心室,心房律可能为窦性心律,心房率较心室率快,QRS波群增宽或正常;③窦性心动过缓:心率<60次/min,但通常≥40次/min。中医诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则》[8]中心肾阳虚证辨证分型标准:主症包括胸闷气短,心悸不安;次症包括神疲乏力,形寒肢冷,自汗懒言,面色白;舌淡苔白,脉沉细、迟缓或虚弱或沉微欲绝;具备上述主症+2项次症,综合舌脉象即可确诊。病例纳入标准:①符合上述缓慢型心律失常诊断及辨证分型标准;②心率<60次/min;③纳入研究前未采取抗心律失常药物;④具有良好的依从性及理解沟通能力;⑤知情同意本研究。排除标准:①合并肾、肝等器质性病变;②Ⅲ度窦房阻滞;③Ⅲ度房室传导阻滞;④心率<35次/min;⑤过敏体质或对研究拟采用的药物过敏者;⑥既往采取起搏器等治疗者;⑦存在心肌梗死、不稳定型心绞痛者。脱落标准:①主动退出者;②未定期返回医院复查者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:予患者常规治疗,口服美托洛尔(国药准字H32025391,规格25 mg)25 mg/次,2次/d,在此基础上采取稳心颗粒治疗,口服,3次/d,9 g/次。

1.2.2 研究组:在对照组基础上予加味真武汤,药物组方:白术、牛膝、山茱萸、牡丹皮、熟地黄各12 g,白芍、车前子、茯苓各15 g,炮附子6 g,肉桂3 g,泽泻10 g,山药30 g。1剂/d,以水煎煮,早晚分别服用150 ml;两组均治疗4周。

1.3 观察指标 ①中医症候积分:主症包括胸闷气短、心悸不安,次症包括神疲乏力、形寒肢冷、自汗懒言、面色白,主、次症依据重度、中度、轻度、无分别计6、4、2、0分及3、2、1、0分[8]。②心率:治疗前后通过动态心电图监测24 h最慢心率、静息心率、24 h平均心率。③心功能:测定左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)、心脏指数(Cardiac index,CI)、心排出量(Cardiac output,CO)。④生化指标:治疗前后抽取两组空腹静脉血4 ml,离心取上清液,经酶联免疫吸附法测定生长分化因子-15(Growth differentiation factor 15,GDF-15)、半乳糖凝集素(Galectin-3,Gal-3)、核转录因子κB(Nuclear transcription factor κB,NF-κB)水平。⑤安全性:统计两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]评估疗效。心率≥60次/min,不良体征与临床症状基本消失为显效;心率加快≥20%,不良体征与临床症状有所缓解为有效;心率无显著加快,不良体征与临床症状无缓解为无效;有效、显效计入总有效率。

1.5 统计学方法 通过SPSS 26.0统计学软件分析数据。计数资料以[例(%)]表示,行卡方检验;计量资料以均数±标准差表示,行t检验;检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组中医症候积分比较 治疗后两组各项积分较治疗前下降,且研究组较对照组低(均P<0.05)。见表1。

表1 两组中医症候积分比较(分)

2.2 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率(95.56%)高于对照组(82.22%)(P<0.05),见表2。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组心率比较 治疗后两组24 h最慢心率、静息心率、24 h平均心率较治疗前增高,且研究组较对照组高(均P<0.05),见表3。

表3 两组心率比较(次/min)

2.4 两组心功能指标比较 治疗后两组LVEF、CI、CO较治疗前增高,且研究组较对照组高(均P<0.05),见表4。

表4 两组心功能指标比较

2.5 两组生化指标比较 治疗后两组GDF-15、Gal-3、NF-κB水平较治疗前降低,且研究组较对照组低(均P<0.05),见表5。

表5 两组生化指标比较

2.6 两组安全性比较 研究组不良反应发生率(6.67%)与对照组(4.44%)比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 两组安全性比较[例(%)]

3 讨 论

近年缓慢型心律失常发病率不断增高,对患者生存质量威胁极大[9]。药物治疗为缓慢型心律失常重要干预措施,其中美托洛尔较常用,其为β1受体阻滞剂,可调节心脏搏动频率,抑制心房室旁道兴奋传导,增加心室肌兴奋度,调节收缩压,减少心输出量,并能减少心肌耗氧,增大血液供给,以此改善心律失常[10]。但单纯采取美托洛尔治疗心律失常整体效果难以达到临床预期,因此,如何最大程度提升缓慢型心律失常干预效果仍是研究热点。

中医将缓慢型心律失常归于“怔忡”“心悸”等范畴,中医指出,缓慢型心律失常病位在心,以虚为本,疾病病根却在于肾,故部分学者提出“心病治肾”的原则实施干预[11]。中医认为,心经与肾经均属少阴,借助经脉互相连接,生理病理关系极为紧密,心肾阳虚为缓慢型心律失常的主要病因,肾为相火,心为君火,相火在下,为君火之根,肾内命门之火日渐转成心中之火;肾乃先天之本及阳之本,肾阳为心阳之根[12]。另有学者指出,心肾阳虚,水湿泛滥,日久累及肾阴[13]。因此认为,肾阳虚以致心阳亦虚,心阳不足,难以温通鼓动血脉,血脉运行受阻,进而形成迟结之脉,故疾病治疗关键在于温通心脉、振奋心阳[14]。稳心颗粒是治疗心血管疾病的常用中成药,包括琥珀、三七、黄精、党参等成分,具备活血化瘀、益气养阴、定悸复脉功效[15]。但本研究中,在美托洛尔基础上联合稳心颗粒对缓慢型心律失常患者实施治疗后发现,其总有效率仅为82.22%,与临床预期仍存在一定差距。

真武汤为中医经典名方,可补肾阳,温心阳,兼顾利水[16]。中医认为,阴阳两者中一方亏虚可损及另一方,阴虚者补阴时需适当补阳,阳虚者补阳需兼补阴,以此阴得阳助泉源不竭[17]。基于此,本研究在真武汤基础上进行加减,确保阴阳双补,化生肾气。本研究结果显示,研究组中医症候积分、总有效率优于对照组,且心率及心功能相关指标改善情况优于对照组,而不良反应发生率则组间未见显著差异,表明在美托洛尔基础上联合加味真武汤及稳心颗粒治疗缓慢型心律失常心肾阳虚证可取得良好效果,利于调节心率,改善患者心功能。分析其原因主要在于:加味真武汤中肉桂、附子为君药,可温补命门之火,温运脾脏以化湿,温补肾阳以行水化气。臣药选用泽泻、车前子、茯苓、白芍、白术健脾渗湿利水。佐药中山茱萸、山药滋养肾阴及肝脾;牡丹皮可活血行气;熟地黄养阴补肾;牛膝利尿消肿,补益肝肾;药方配伍严谨,可健脾温肾、利水渗湿[18-19]。现代药理学研究证实,白芍中的白芍总苷可减轻缺血应激损伤,保护心肌[20];车前子中乙醇提取物成分利尿功效显著,可提升水盐代谢速度[21];附子具备双向调节作用,可调节心肌收缩力,调控血压,拮抗心律失常,减少心肌耗氧量,且其水溶性成分附子苷可发挥正性肌力作用[22];肉桂中肉桂酸能减轻缺血再灌注损伤,发挥心肌功能保护作用,桂皮醇成分可扩大外周血管,调节血管末梢血液循环,恢复心肌供血[23]。

缓慢型心律失常多伴有不同程度的炎症反应,GDF-15属内源性细胞保护因子,由炎症因子刺激表达,其表达可随炎症刺激减少而下降;Gal-3为炎症因子,能活化巨噬细胞,加速促炎介质生成,涌至单核细胞,造成炎症损伤及血管动脉硬化;NF-κB为诸多炎性因子共用的转录调节蛋白,在诸多心血管疾病发病与进展过程中具有重要作用,且其被激活后能上调炎性因子表达,加剧病情[24-25]。本研究中,治疗后研究组GDF-15、Gal-3、NF-κB较对照组低,自微观角度证实加味真武汤与稳心颗粒联合治疗方案具有较高应用价值,可下调缓慢型心律失常心肾阳虚证患者体内炎性因子水平,减轻炎性反应程度,利于疾病良好转归,分析其原因主要在于该联合治疗方案可有效减轻心肌受损程度,如稳心颗粒有效成分能益气养阴、活血化瘀、定悸复脉;加味真武汤中白芍能对心肌发挥保护作用,附子可改善心肌收缩力,避免心肌过度耗氧,缓解心律失常,且附子苷还可产生正性肌力,肉桂与桂皮醇可改善心肌供血,保护心肌功能,山茱萸、茯苓等药物成分也可保护心肌、缓解心肌缺血损伤,并减轻应激反应;稳心颗粒及加味真武汤可通过协同作用实现优势互补,恢复心功能,拮抗氧化应激,并抑制动脉粥样硬化,故能有效改善相关血清生化指标水平,保证疾病干预效果。

综上所述,加味真武汤联合稳心颗粒治疗缓慢型心律失常心肾阳虚证,可有效缓解患者临床症状,调节心率,恢复心功能,改善GDF-15、Gal-3、NF-κB水平,且具有安全性。