彭卫东教授应用苓桂术甘汤合小陷胸汤治疗妇科疾病经验*

张月 李明玥 彭卫东

(1.重庆市江津区中医院,重庆 江津 402260;2.成都中医药大学,四川 成都 610075;3.成都中医药大学附属医院妇科,四川 成都 610075)

苓桂术甘汤与小陷胸汤均出自《伤寒杂病论》,苓桂术甘汤主治为中阳不足,痰饮内停,小陷胸汤主治为饮热互结,经方大家冯世伦教授将苓桂术甘汤归为太阴病类方,小陷胸汤归为阳明病类方,两方合用可用于治疗太阴阳明合病之病证。彭卫东教授深究医理,精于辨证,认为许多妇科疾病均与人体水液代谢失常相关,基于伤寒论六经辨证思路,将苓桂术甘汤合小陷胸汤广泛用于临床,疗效多验。

1 苓桂术甘汤合小陷胸汤理论基础

1.1人体水液代谢生理 《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也。”描述了人体正常水液代谢的过程,水为阴邪,阳气主动,其代谢过程离不开阳气的运化。阳气为一身之本,其主导着机体水液代谢的生理,若阳气不足,机体功能沉衰,则可导致水液代谢失常而形成痰饮水湿等病理产物[1]。

脏腑的升降功能影响着机体水液代谢[2],从五脏升降功能而言,心火宜降,肾水宜升,肾阳鼓动真阴化为冲和之肾气与天部的心交合,心阴牵制心火下行温暖地部的肾阳[3-4],形成水火既济之生理状态,水火既济中的“既济”二字即出自于此,“既济卦”指上坎下离相资,五行中坎属水、离属火,水居上、火位下,水火上下交济互融,主吉[5-6],为机体功能和谐之象,上焦心火不断下济于肾水,使下焦肾水不断发挥其先天之精功能,下焦肾水上济于上焦心火,使上焦心火行使其正常生理功能,一升一降,维持阴阳寒温平衡、水液代谢平衡[7-8]。

1.2人体水液代谢病理 《伤寒论》第 277条言“自利不渴,属太阴,以其脏有寒故也。”此条为太阴病的提纲,总的描述了太阴病的症状及病机,自利不渴为水液代谢失常所致,其病机为脏腑有寒,寒者阳气不足也,阳气不足则机体功能沉衰,不能行使其运化水液的功能,水饮停聚,从而产生一系列水饮症状。水液代谢失常导致痰饮水湿等病理产物的形成,可导致五脏六腑疾病的发生[9-10],如《金匮要略·痰饮咳嗽病》言:“夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。”阐述了痰饮水湿可发生于机体各个脏器,致病可呈多脏性[10-11]。

中焦之枢为水火既济之通路[13-14],若中焦水饮阻滞,则水火失济,上焦心火不能下济肾水,火性炎上,而表现潮热、头晕、口干、心烦、失眠、心悸、心胸灼热、痤疮、经行头痛、恶阻等上热之症候;下焦肾水不能上既于上焦心火,水性趋下,则表现下肢冰冷、肿胀、二便异常、带下量多、阴痒、月经异常等下寒之症候。

1.3从六经辨证角度谈合方对水液代谢失常的调节 当代经方大师胡希恕先生、冯世纶教授认为,仲景在八纲表里病位基础之上,加入半表半里的病位,从表里发展成了表、半表半里、里三个病位,又分别存在阴、阳两种不同属性[15-16],即太阳病为在表的阳证、少阴病为在表的阴证、少阳病为半表半里的阳证、厥阴病为半表半里的阴证、阳明病为在里的阳证、太阴病为在里的阴证。从仲景六经辨证治疗体系来看,痰饮水湿所导致疾病大多为病位在里的阴证,即“太阴病”的范畴[17]。

《伤寒论》第 67条:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金贵要略·痰饮咳嗽病》第16条:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”仲景提出“病痰饮者,当以温药和之。”苓桂术甘汤是治疗中阳不足、痰饮内停的经典方[18],为桂枝甘草汤加茯苓、白术而成,桂枝解表温阳,平冲降逆,甘草补中,茯苓、白术主利尿逐水,全方体现了温阳化饮之法,主治心下逆满、头晕目眩、胸胁支满等水饮代谢失常所致疾患,六经辨证属太阴病类方[19-20]。《伤寒论》第138条:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌实组成,半夏、瓜蒌实开胸逐水,黄连除热解烦,主治水饮化热或热与饮结所致胸胁胀满、心下按之痛或痰咳烦热者,六经辨证属阳明证类方[21-22]。苓桂术甘汤与小陷胸汤合为太阴阳明类方证。太阴之湿可从寒化,亦可从热化,若湿从热化,则为太阴阳明合病,为苓桂术甘汤与小陷胸汤所主;痰饮水湿最易阻滞气机,导致机体升降失调,若肾水当升不升,心火当降不降,则成水火失济之病态,表现为上有心火不降而反升之热证,下有肾水不升而所致之下寒,苓桂术甘汤主治为太阴病,能温下寒,化中焦之水饮,小陷胸汤主治为阳明病,能清上热,二方合用则起到下能温阳化饮,上能开胸泻热,中焦之枢得以畅通,恢复人体水液代谢平衡,饮去人安,水火既济,病乃除之。

2 病案举例

2.1月经病 胡某某,女,35岁,主诉:月经量少1年余。初诊:2022年4月13日。1年来,月经量较前减少1/2,经色淡,少血块,无明显痛经,周期、经期尚可,面部痤疮,口干不欲饮,偶有胸闷,经前烦躁,纳可,眠差,大便不成形,小便可,舌淡红,苔薄白,脉细,左关脉略浮。西医诊断:月经稀少。中医诊断:月经过少-太阴阳明合病。处方:茯苓20 g,桂枝15 g,白术15 g,炙甘草5 g,法半夏15 g,黄连6 g,瓜蒌皮15 g,薏苡仁20 g,山药20 g,当归15 g,川芎10 g,香附15 g。7剂,水煎服,2日1剂,1日3次,每次100 mL。

按语:患者月经量少、色淡、大便不成形、舌脉均为提示为在里的阴证,即太阴病,经前烦躁、面部痤疮、胸闷为太阴热化,苓桂术甘汤治太阴,小陷胸汤治阳明,为太阴阳明合病,恢复人体正常水液代谢则病可愈也。二诊:2022年5月10日。患者服上方6剂后月经来潮,经量较前稍有增加,经色暗红,面部痤疮、胸闷均好转,大便仍不成形,效不更方,患者大便仍不成形,上方加入佩兰10g以增强祛湿力量,8剂,水煎服,2日1剂,1日3次,每次100 mL,嘱下次月经干净后复诊。三诊:2022年6月16日。患者诉药后月经量基本恢复,经色转红,少血块,大便已成形,余未诉不适。

2.2带下病 冯某,女,34岁,主诉:反复带下量多、色黄、异味1年。初诊:2022年4月28日。近1年来,患者反复阴道炎发作,多次给予阴道用药后,阴道炎仍反复发作,故求中医治疗,刻下见:月经尚可,带下量多,时黄时白,外阴潮湿感,偶伴阴痒,倦怠乏力,午睡后感头晕,纳可,眠差,大便易不成形,粘腻,夜尿1～2次/晚,舌红,边有齿痕,苔白,脉细。西医诊断:慢性阴道炎。中医诊断:带下病-太阴阳明合病。处方:茯苓20 g,桂枝15 g,白术15 g, 炙甘草5 g,法半夏15 g,黄连6 g,瓜蒌皮15 g,薏苡仁20 g,白鲜皮15 g,泽泻15 g,紫荆皮15 g。6剂,水煎服,2日1剂,1日3次,每次100 mL。

按语:带下量多、外阴潮湿感、偶伴阴痒、倦怠乏力、午睡后感头晕、大便易不成形,夜尿1～2次/晚均为太阴病,带下时黄、大便粘腻有太阴热化之势,此为太阴阳明合病,选方为苓桂术甘汤合小陷胸汤。二诊:2022年5月12日。患者诉药后带下量明显减少,未觉阴痒,外阴潮湿感好转,眠仍差,患者已无阴痒,上方去紫荆皮,加首乌藤15 g,共8剂,水煎服,2日1剂,1日3次,每次100 mL,月经期间停服。2022年6月18日患者欣喜电话告知药后至今未发作阴道炎,精神、睡眠均较前好转。

2.3妇人腹痛 患者张某某,女,23岁,主诉:反复下腹隐痛半年。初诊:2022年5月23日。近半年来,患者反复下腹隐痛,于消化科与妇科门诊反复就诊,刻下见:下腹隐痛,情绪焦虑,精神稍差,口干微苦,月经尚可,带下不多,纳可,眠差多梦,二便可,舌红,边有齿痕,苔白,脉细。妇科检查未见明显阳性体征。西医诊断:盆腔炎性疾病。中医诊断:妇人腹痛-太阴阳明合病。处方:茯苓20 g,桂枝15 g,白术15 g,炙甘草5 g,法半夏15 g,黄连6 g,瓜蒌皮15 g,薏苡仁20 g,延胡索15 g,白芍15 g,贯众15 g,郁金15 g。4剂,水煎服,2日1剂,1日3次,每次100 mL。

按语:精神稍差、舌边有齿痕,脉细均为太阴病,情绪焦虑,口干微苦,眠差多梦为太阴热化之势,此为太阴阳明合病,选方为苓桂术甘汤合小陷胸汤。二诊:2022年6月6日。患者诉药后下腹疼痛不明显,精神好转,继续原方8剂巩固治疗。

2.4绝经前后诸症 邹某某,女,46岁,主诉:心慌、心悸1月余。初诊:2022年7月2日。近1月,患者自觉心慌、心悸,于心内科就诊未见明显病变,因处围绝经期,建议妇科就诊。刻下见:精神可,心慌、心悸,偶有胸闷,易烦躁,口干不欲饮,偶有潮热汗出,纳可,眠稍差,大便可,小便频,舌淡红,苔白稍厚,脉弦细。西医诊断:绝经综合征。中医诊断:绝经前后诸症-太阴阳明合病。处方:茯苓20 g,桂枝15 g,白术15 g,炙甘草5 g,法半夏15 g,黄连6 g,瓜蒌皮15 g,薏苡仁20 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,薏苡仁20 g,生姜9 g,郁金15 g。6剂,水煎服,2日1剂,1日3次,每次100 mL。

按语:心慌、心悸、口干不欲饮、小便频均为太阴病内有饮停,胸闷、易烦躁、潮热汗出、眠差为饮郁化热,热扰心神,此为太阴阳明合病,选方为苓桂术甘汤合小陷胸汤。二诊:2022年7月13日。患者药后心慌、心悸改善,仍觉潮热汗出,前方加煅龙骨、煅牡蛎各20 g,共6剂,服法同前。三诊:2022年7月27日。服药后心慌、心悸、潮热汗出均改善,睡眠好转,嘱患者可停药,患者要求继续服药巩固,予二诊原方继续5剂。

2.5外阴瘙痒 李某某,女,54岁,主诉:反复外阴瘙痒3月。初诊:2022年7月21日。近3月,患者自觉外阴瘙痒,外院行白带常规、阴道镜检查未见异常。刻下见:外阴瘙痒,夜间甚,带下不多,怕冷,口干欲温饮,偶有口苦,情绪烦躁,纳可,眠差多梦,大便稍干,解时费力,小便可,夜尿1次/晚,舌红,胖大,苔薄白,脉细无力。西医诊断:外阴瘙痒。中医诊断:阴痒-太阴阳明合病。处方:茯苓20 g,桂枝15 g,白术15 g,炙甘草5 g,法半夏15 g,黄连6 g,瓜蒌皮15 g,薏苡仁20 g,白鲜皮15 g,紫荆皮15 g,郁李仁20 g,鸡血藤20 g。5剂,水煎服,2日1剂,1日3次,每次100 mL。

按语:口干欲温饮、大便稍干、怕冷、解时费力、舌红,胖大,苔薄白,脉细无力属太阴里证,口苦、情绪烦躁、眠差多梦为水饮化热之郁结于胸,属阳明,此为太阴阳明合病[27-29]。选方为苓桂术甘汤合小陷胸汤。二诊:2022年8月1日。药后外阴瘙痒好转,大便仍干,前方改白术为20 g,共7剂,服法同前[30]。

3 讨论

彭卫东教授善用经方六经辨证理论治疗妇科疾病,如桂枝加附子汤治疗顽固绝经前后诸症、小建中汤治疗外疼皲裂疼痛、小柴胡汤治疗经行头痛、柴胡桂枝干姜汤治疗多囊卵巢综合征等。仲景六经辨证为完整的辨证体系,胡希恕先生是我国近代著名的经方大家,提出了六经辨证来源于八纲辨证体系的重要学术观点[23-24],将八纲辨证中的阴阳、表里、寒热、虚实通过病位与病性的结合,即为六经辨证,表即体表,反应在体表的阳证为表阳证(太阳病),阴证为表阴证(少阴病);里即是消化道,在消化道的阳证为里阳证(阳明病),在消化道的阴证为里阴证(太阴病);不在体表且不在消化道者为半表半里(胸、腹、腔间),属阳的为少阳病,属阴的为厥阴病[25]。八纲辨证体系中阴阳为之总纲,寒、虚为阴,热、实为阳,故一切疾病病性非阴即阳,故其使用范围不限于外感疾病,更可治疗内外妇儿科杂病[26]。

经方治疗疾病,求得方证相应是治愈疾病的前提,辨证论治一直是中医治病的核心,从仲景六经辨证角度而言,苓桂术甘汤合小陷胸汤可以治疗太阴阳明合病,临床上只要六经辨证为太阴阳明合病,便有机会用此方,但太阴阳明合病方证不限于苓桂术甘汤合小陷胸汤,如三仁汤、温胆汤、酸枣仁汤、麦门冬汤、胶艾汤、瓜蒌薤白半夏汤、芍药甘草汤等均可以治疗太阴阳明合病[27-29],临床遣方用药需严格遵循辨证论治的基本原则,有是证,用是方,如胡希恕老先生所言,辨方证是辨证论治的尖端[30]。