郑清莲教授应用三仁汤加减治疗高脂血症经验*

2024-04-10杨洋刘昳张哲郑清莲刘艳张莹李帅

现代中医药 2024年1期

杨洋刘昳** 张哲郑清莲刘艳张莹李帅

(1.西安交通大学第一附属医院,陕西西安 710061;2.西安交通大学第二附属医院,陕西西安 710000)

郑清莲教授为中国中医科学院师承制博士生导师,是首批陕西省名中医,西安交通大学医学部名医,为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,2022年获批建设郑清莲全国名老中国医药专家传承工作室项目。从医 30 余载,临床上应用三仁汤治疗高脂血症积累了丰富的经验。现就跟师学习期间,治疗高脂血症的经验进行总结,与大家分享。

高脂血症又称为血脂异常,通常指血中甘油三酯、胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇高于正常水平,高密度脂蛋白胆固醇低于正常水平。脂质在血浆中以脂蛋白的形式存在,异常的血脂即表现为脂蛋白异常血症[1]。近年来我国高脂血症发病率逐年升高[2-3],而高脂血症被认为是糖尿病、动脉粥样硬化、脑卒中、冠心病、代谢综合征的主要危险因素,因而控制血脂异常,对我国 ASCVD 防控具有重要意义[4-6]。血脂异常常用的降脂药为贝特类及他汀类,个别降脂药会出现一些不良反应,如药物性肝损害、横纹肌溶解等[7-9]。而中医治疗血脂异常,不仅可以改善血脂水平,还可改善患者相关症候[10-11]。

1 三焦气化失司导致高脂血症

中国古代文献对“膏”“脂”的描述与现代医学的高脂血症比较接近。其中《灵枢·五癃津液别第三十六》[12]有这样的记载:“五谷之津液和合而为膏者,内渗于骨宅,补益脑髓,而下流于阴股。”清代的《医学心悟》[13]也有记载:“凡人嗜食肥甘,或醇酒奶酩,内湿从内受湿生痰,痰生热,热生风,故卒然昏倒无知也。”中医学认为,脂质是五谷杂粮经脾胃脏腑代谢产生的津液变化而来[14],与饮食关系十分密切,而且膏脂又是人体生理结构构成的重要物质[15]。

2 郑清莲教授巧用三仁汤诊治

郑清莲教授认为,高脂血症属于代谢紊乱性疾病,其可对全身多个脏器产生广泛持久的损害,因此非一两个脏腑功能所能概括。且脂肪组织分布极为广泛,除了皮下,全身多处器官组织间隙均存在。而中医的认为“十二脏之中,惟三焦独大”[16]。“三焦者,水谷之道路”。“三焦通,则上下左右内外皆通也,其于周身灌体,和内调外,营左养右,导上宣下,莫大于此者也。”[17]中医三焦气化理论涵盖了机体的代谢功能。三焦学说与现代医学脂肪组织及其内分泌功能极相似,并参与调节糖、脂肪、蛋白的代谢[18-19]。因此高脂血症病在三焦。《素问·灵兰秘典论》说:“三焦者, 决渎之官,水道出焉。”[20]三焦乃 “生化之宇”。因此三焦是人体水液升降出入的通道,化生的场所,主司人体水谷精微的运行疏布。五谷之津液,和合而为膏。因此高脂血症发于三焦失司,导致气血津液代谢失衡,日久形成痰浊、瘀血、水湿等病理产物,而致百病丛生。

《素问·经脉别论》曰:“饮食入胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”正所谓,上焦布散津液,中焦蒸腐水谷、化生气血,下焦传化水谷糟粕。因此治疗三焦病当“宣发上焦、健运中焦、畅导下焦”是谓“通利三焦”。而三仁汤出自《温病条辨》,是通利三焦的经典方剂。故郑老师在治疗高脂血症时常以通利三焦立法,以三仁汤加减进行治疗。方中主要以豆蔻仁、杏仁、薏苡仁、清半夏、竹茹、厚朴、通草、滑石、黄芪、丹参这十味药为主药,方中君药为“三仁”(杏仁、白蔻仁、薏苡仁),杏仁苦辛微温,白豆蔻芳香苦辛,薏苡仁甘淡,分别起到宣畅上焦肺气,醒脾畅运中焦,利湿疏导下焦之作用,三仁分入上、中、下三焦,使气机得以宣畅,使湿邪有出路而得以化;滑石性味甘寒淡渗,清热利湿,通达三焦而使湿有去路;厚朴行气除满,半夏和胃燥湿;竹茹甘微寒,清热化痰;水湿内停,日久成瘀化热,故加丹参苦微寒,能活血祛瘀。三焦气虚故导致气化失司,故以黄芪甘温益气,治病求本。诸药合用,可通利三焦、健脾化痰、行气活血。郑老师注重临床辨证,根据临床情况随症加减,湿重时加藿香、佩兰;热重时加牡丹皮、白茅根、黄连、黄柏;脾虚时加干姜、白术、茯苓;饮食积滞时加山楂、虎杖;中老年人加枸杞子,女贞子;脾肾阳虚时加淫羊藿。

现代药理实验研究表明,三仁汤中杏仁、薏苡仁、白蔻仁、半夏、厚朴等药物具有降低血脂、血糖等作用;还可促进胃液分泌,调节胃肠道菌群促进胃肠蠕动以助血脂的代谢[21-22];刘卫红等[23]通过实验研究发现三仁汤能够调节三焦气化功能,其它研究亦显示三仁汤治疗高脂血症的疗效肯定[24-27]。

3 病案举例

典型病历:宋某,女,50岁,2022年7月20日初诊,以“腹胀、纳差半年,加重1周”之主诉就诊,临床表现:乏力、腹胀、身体沉重,纳呆,口渴不欲饮水,潮热,自汗兼盗汗,夜眠稍差,小便正常,大便粘、不爽而干,2～3日1次。体格检查:生命体征平稳,肺、心、腹未见明显异常,舌暗红苔黄腻偏干,脉滑细。辅助检查:血脂六项(2022.07.20 交大一附院东院):总胆固醇(TC):6.68 mmol·L-1,甘油三酯(TG):1.28 mmol·L-1,低密度脂蛋白(LDL-C):3.44 mmol·L-1。中医辨证为湿热证。治法:通利三焦,益气养阴。方用三仁汤加减治疗。具体如下:杏仁6 g,豆蔻6 g,薏苡仁15 g,姜厚朴9 g,小通草6 g,滑石10 g,竹茹6 g,清半夏9 g,黄芪30 g,丹参20 g,牡丹皮12 g,地黄12 g,浮小麦30 g,黄柏10 g,麦冬12 g,共10剂,每日1剂,水煎服,1日2次。同时口服阿托伐他汀钙(立普妥)20 mg,每晚1次。嘱其清淡饮食,适当运动。其治疗疗效评估采用脾胃湿热证中医诊疗专家共识意见中的脾胃湿热证症状、体征量化分级评分表[28]及脾胃湿热证证候疗效评价标准进行评价[29]。治疗前积分:20分。

2022年8月7日二诊,临床诸证减轻,舌暗红苔白,脉滑细。辅助检查:血脂六项(2022.08.02 交大一附院东院):总胆固醇(TC):3.93 mmol·L-1,甘油三酯(TG)0.84 mmol·L-1,低密度脂蛋白(LDL-C)1.37 mmol·L-1。继原方7剂。治疗后积分:4分。疗效指数:80%。

按语:本病缘于三焦气化失司,津液失布,日久形成痰浊、瘀血、水湿等病理产物,浊瘀郁久化热,热邪日久耗气伤阴。本案患者发病已半年有余,故该患者在湿热相关诸证的基础上出现了乏力、潮热,自汗、盗汗、便干、舌暗苔干,脉细等气阴亏虚兼血瘀的表现,给予地黄、黄柏、麦冬养阴生津,浮小麦敛汗固表,牡丹皮凉血祛瘀。需要注意的是,湿温常常“状若阴虚”。正如吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第四十三条所言:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之。”[30]因此高脂血证患者出现阴虚症候时,更应注重通利三焦之法,而不能一味的滋阴。虽然治疗同时使用了立普妥降血脂,但该患者仅仅经过12日的治疗血脂水平就快速达到了正常,其中TC下降41%,TG下降34%,LDL-C下降60%。而文献报道单用立普妥降脂治疗,长达2个月时间TC才可下降37%,TG下降28%,LDL-C下降21%[31]。该患者经过中医治疗后,不但临床症状得到了明显改善,而且短期内血脂大幅度下降至正常水平,充分体现了中医治疗在高脂血症治疗中的优势。