床旁彩色及脉冲多普勒(双功能)超声评估原位肝移植术后并发症

黄 媛,王志辉,刘娅妮,崔新伍

(华中科技大学附属同济医院超声影像科,湖北 武汉 430030)

原位肝移植(orthotopic liver transplantation,OLT)是治疗终末期肝脏疾病的有效方法之一[1]。彩色多普勒超声检查因具有无创灵活、实时动态等特点,为观察移植前后及术中移植肝血流动力学提供重要方法[2]。OLT患者术后需制动管理,床旁超声[3]成为监测围手术期患者移植肝血管(如肝动脉微血栓或出血、门静脉梗阻或栓塞)及非血管并发症(如血肿、胆管病变、排斥反应)的首选方法,彩色及脉冲多普勒(双功能)超声能测量病变动脉收缩期、舒张期峰值血流速度及加速时间等多普勒血流频谱参数,从而获得其阻力指数(resistance index,RI)[4]及波形特征,可为评估移植物排异反应及早期血管并发症等提供线索[5]。本研究评估床旁双功能超声对评估OLT术后并发症的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年11月—2023年9月于华中科技大学附属同济医院65例因原发性肝癌、肝硬化或经反复治疗无效爆发性肝炎而接受OLT患者,男58例、女7例,年龄12～76岁、平均(48.4±13.3)岁;均于OLT后第1、3天及7天接受床旁腹部双功能超声检查。本研究经院伦理委员会批准(TJ-C20180801),检查前患者家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips CX50彩色多普勒超声仪或Vivid i便携式超声诊断仪、频率1～5 MHz腹部探头C5-1行床旁腹部超声检查,使声束与血管夹角<60°,观察肝脏实质回声及肝固有动脉及门静脉等血流束有无异常,测量门静脉峰值流速(portal venous peak velocity,PVPV)、肝固有动脉收缩期血流峰值速度(peak systolic velocity,PSV)(正常参考范围25～100 cm/s)及RI(正常参考范围0.50～0.70)[6-7];若任意次PSV或RI测值异常,则判定该指标异常。对肝功能异常者增加超声检查频率。

1.3 统计学分析 采用SPSS 27.0统计分析软件。以±s表示正态分布的计量资料,组间行单因素方差检验;以中位数(上下四分位数)描述偏态分布的计量资料,组间行Kruskal-WallisH检验及两两多重比较。以同期腹部CT增强、CT血管成像(CT angiography,CTA)、超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)、临床干预(包括增强免疫抑制剂和二次手术)或移植肝病理结果为参考,绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线,计算曲线下面积(area under the curve,AUC),评估以OLT后第7天超声所获PSV(PSV第7天)及RI(RI第7天)判断有无术后并发症的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

65例OLT后第1、3天及7天,床旁双功能超声所测PVPV分别为71.00(45.50,96.50)、57.50(42.00,71.00)及50.00(33.00,66.00)cm/s,动脉RI分别为0.68±0.16、0.69±0.17、0.66±0.13,各时间点PVPV及RI差异均无统计学意义(H=5.475、P=0.065,F=0.964、P=0.501);肝固有动脉PSV分别为63.00(44.50,89.00)、47.00(31.50,64.50)及50.00(38.25,64.75)cm/s,各时间点总体差异有统计学意义(H=7.313,P=0.026),OLT后第1天肝固有动脉PSV低于OLT后第3天(P<0.05),其余时间点差异均无统计学意义(P均>0.05)。

65例中,PSV正常46例、偏低(PSV<25 cm/s) 1例、偏高(PSV>100 cm/s)18例;RI正常18例、偏低(RI<0.5) 11例、偏高(RI>0.7)36例。

根据同期腹部增强CT、CTA、CEUS、临床或病理学检查结果,65例中,36例出现OLT后并发症,包括增强免疫抑制剂18例、血管异常灌注3例、肝内感染3例、肝内缺血灶2例、弥散性血管内凝血2例,吻合口出血、移植肝动脉起始段狭窄合并胆总管狭窄和近端胆管扩张、胆管扩张、胆瘘、排斥反应、疑诊胆瘘、急性肝衰竭及肝动脉吻合口狭窄(二次手术)各1例;见图1。36例中,27例PSV第7天正常、1例PSV第7天偏低、8例PSV第7天偏高,提示9例存在OLT后并发症;4例RI第7天正常、7例RI第7天偏低、25例RI第7天偏高,提示32例发生OLT后并发症。

图1 患者男,30岁,OLT术后第7天移植肝动脉狭窄合并胆总管狭窄和近端胆管扩张 A.床旁脉冲多谱勒图示移植肝吻合口近端胆管扩张,肝固有动脉频谱呈小慢波,PSV为92.30 cm/s,RI为0.27; B、C.腹主动脉CTA原始图(B)及三维重建图(C)示肝动脉起始处稍狭窄(箭示狭窄); D.予激素治疗及胆管引流1周后二维超声图示胆管扩张稍改善; E、F.治疗1周后脉冲多普勒频谱图,肝固有动脉PSV为88.30 cm/s,RI为0.46;门静脉吻合口处PVPV为70.10 cm/s

ROC曲线显示,以PSV第7天诊断OLT后并发症的敏感度25.00%(9/36),特异度为65.52%(19/29),AUC为0.561;RI第7天的敏感度为88.89%(32/36),特异度为48.28%(14/29),AUC为0.699;二者联合敏感度为91.67%(33/36),特异度为86.21%(25/29),AUC为0.732。单独RI第7天与其联合PSV第7天的AUC差异无统计学意义(Z=0.290,P>0.05)。见图2。

图2 单独PSV第7天、RI第7天及其联合诊断OLT后发生并发症的ROC曲线

3 讨论

排异反应是OLT后常见并发症,而在接受免疫抑制药物治疗的OLT后患者中,急性排斥症状可不明显。OLT后,临床常以急诊床旁超声动态监测移植肝存活情况。超声可检出门静脉高压或血管梗阻部位流速改变等[5-6,8],有助于敏感识别移植肝异常,对判断OLT后有无并发症有较高价值,有利于临床及时采取干预措施帮助患者平稳度过围手术期。

OLT后2周内,在监测排斥反应的同时早期发现肝动脉狭窄可避免缺血所致移植肝失功[9],且有助于及时处理动脉血栓、压迫及胆道感染等并发症[10]。既往研究[5]根据RI评估移植肾排异反应,发现在常规超声判断移植肾正常患者中,频谱多谱勒超声检出急性排斥反应的敏感度高达92%。有学者[2]认为测量肝动脉主干或肝内动脉峰值流速能为评估移植肝缺血提供有效参考。OLT后门静脉及肝动脉血流速度变化可能与汇管区急性期水肿有关,需注意分析门静脉低灌注原因[11]。本研究中,OLT后第3天肝动脉PSV及PVPV下降,至第7天PSV有所回升而PVPV仍下降,但术后1周内各时间点PVPV及PSV差异均无统计学意义;术后第3天肝动脉RI升高而第7天稍降,但总体差异无统计学意义,可能与术后早期急性排斥反应不明显有关。

本研究ROC曲线显示,以PSV第7天诊断OLT后并发症的AUC为0.561,RI第7天的AUC为0.699;二者联合的AUC为0.732。单独RI第7天诊断效能与其联合PSV第7天相当,提示OLT后移植肝动脉PSV不能单独用于判断有无肝动脉狭窄或肝移植排异反应等并发症,需结合RI进行诊断。

OLT术后进行超声扫查时,应使取样线方向与目标血管走行方向一致,选择测量部位时,应避开曲度较大血管段,以免影响RI测值。OLT后RI偏高且PSV明显增高提示移植肝动脉狭窄,如疑诊肝脏缺血,应行血管造影进一步检查[9]。移植肝动脉管径偏宽但血流灌注充足亦可造成单纯RI偏低,本组1例术后出血表现为肝动脉RI减低而PSV升高。OLT后RI降低且PSV偏低提示肝动脉狭窄(若动脉加速时间延长,频谱变钝提示发生急性排斥反应),或因门静脉窃血量增大而致胆管血供减少,或出现胆管瘢痕、胆道瘘及胆系感染等继发改变[12]。OLT后单纯RI偏高但PSV正常提示轻度排异反应,多可在监测过程恢复正常。OLT后1周,RI偏高且血白细胞增多提示移植排异反应,通过加强免疫抑制剂治疗[13]或将全身用药改为局部外用免疫抑制剂可在减轻肝外感染的同时维持移植肝抗排异治疗。OLT后早期RI增高并PSV或PVPV明显增高提示移植肝动脉壁水肿并致狭窄,可予激素冲击治疗;若RI持续降低,则需排除肝脏灌注不足可能,密切监测以明确诊断[14]。本组1例因肝门静脉及胆管吻合口相对狭窄致PVPV降低,CTA显示肝动脉狭窄,予激素治疗并行胆管引流,之后1周门静脉血流速度有所恢复、引流管通畅,肝功能逐步恢复。

总之,OLT后早期以床旁双功能超声监测动脉主干血流信号及移植肝动脉RI可评估并发症,为临床提供治疗决策信息。但本研究为单中心回顾性观察,样本量小、并发症类型少,有待进一步分析。

利益冲突:全体作者声明无利益冲突。

作者贡献:黄媛查阅文献、数据分析、统计分析、撰写文章;王志辉查阅文献、指导;刘娅妮和崔新伍审阅文章。