激光笔所致儿童黄斑损伤的OCT表现及预后观察

冯程程 高艳 陈楠 万磊

作者单位：山东第一医科大学附属眼科研究所 山东第一医科大学附属青岛眼科医院 山东省眼科学重点实验室-省部共建国家重点实验室培育基地 山东第一医科大学眼科学院，青岛266071

随着激光笔在教学、军事、娱乐等方面的广泛应用，激光笔的需求量逐渐增多，近年来市面上出现了大量大功率、低价格的激光笔。由于部分家长意识不足、警惕性不高，将激光笔给儿童作为玩具或给儿童购买带有激光发射器的玩具，导致激光笔黄斑损伤的病例增多[1-2]。但是由于部分患儿对病史表述不清，激光笔所致的儿童黄斑损伤，就诊时往往已表现为静止性病变，因此容易出现漏诊和误诊[1]。既往的报道大多为个案报道，且随访时间较短。本研究回顾性分析了儿童激光笔所致黄斑损伤的光学相干断层扫描（OCT）表现，并对患儿进行长期随访，对各种程度黄斑损伤的预后进行观察、总结，以供临床参考。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性研究。分析2018年7月至2023年6月于山东第一医科大学附属青岛眼科医院眼底病科就诊，被激光笔照射后导致视力下降，被诊断为黄斑光损伤的患儿9例（10眼）。纳入标准：①有明确的眼部激光笔照射史；②年龄≤14岁；③激光笔照射后出现视力下降，伴或不伴有眼前暗点；④经检查有明确的黄斑部病变。排除标准：患有其他视网膜病变或视神经病变者。9例患儿中，男8例，女1例，单眼受累者8例，双眼受累者1例。

1.2 检查方法

患者初诊和随访时均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、眼底照相（TRC-NW400，日本拓普康；P200T，英国欧堡）及黄斑OCT检查（RTVue XR，美国光视；BM-400K，中国图湃），部分患者行血流OCT检查（BM-400K，中国图湃）。黄斑OCT对黄斑区进行放射状扫描，扫描线间隔18°，扫描线长度10 mm，血流OCT扫描范围为6 mm×6 mm，深度为3 mm。

2 结果

2.1 一般资料

患儿基本资料见表1。患儿年龄5～12岁，绿色激光笔损伤3例，红色激光笔损伤4例，其余2例不详，照射时间为1～2 s。首次就诊时间为伤后1 d～36个月。1例患儿有轻度的近视病史外，其余均为正视眼。患者随访时间为2～37个月，平均19个月。2例（病例1、2）患儿表现为黄斑出血，3例（病例3、4、5）表现为黄斑光损伤，3例（病例6、7、8）表现为黄斑裂孔，1例（病例9）表现为脉络膜新生血管。

表1.激光笔所致黄斑损伤患儿的人口学特征、首诊时间、随访情况Table 1.Demographic characteristics, time of first diagnosis, and follow-up of the patients

2.2 患儿临床特征及预后

2.2.1 黄斑出血患儿 病例1、2表现为黄斑出血，其中病例1表现为黄斑部玻璃体后皮质下及内界膜下出血（图1A），OCT扫描可清晰的显示出2层出血，其下的视网膜组织被高反射光团所遮挡（图1B），予YAG激光切开玻璃体后界膜及内界膜，将出血引入玻璃体腔（图1C），1个月后BCVA由0.05提升至0.8，黄斑部中心凹变平，其下的肌样体带、椭圆体带、嵌合体带以及外界膜结构完整（图1D）。病例2表现为神经上皮层内的出血，其下的视网膜组织被高反射光团所遮挡，给予活血化淤药物口服后，3 个月后黄斑中心结构基本恢复正常，BCVA由0.15恢复至1.0。

图1.激光笔所致黄斑损伤病例1患儿治疗前后眼底照相及OCT检查Figure 1.Fundus images and OCT of patient 1 with macular injury from laser spot irradiation before and after treatment

2.2.2 黄斑光损伤患儿 病例3、4、5表现为黄斑部光损伤，眼底可见黄斑部色素紊乱，OCT图像均表现为黄斑中心凹处不同程度肌样体带、椭圆体带、嵌合体带断裂，外界膜连续性完整，早期可见中心凹外核层高反射信号（图2A-B），4个月后表现为外核层高反射消失，肌样体带、椭圆体带和嵌合体带断裂，范围与初诊时一致（图2C）。患儿视力有轻度下降（BCVA 0.2～0.5），末次随访视力较损伤早期有一定程度的改善（BCVA 0.5～0.8）。

图2.激光笔所致黄斑损伤病例3治疗前后眼底照相及OCT检查Figure 2.Fundus images and OCT of patient 3 with macular injury from laser spot irradiation before and after treatment

2.2.3 黄斑裂孔患儿 病例6、7、8表现为黄斑裂孔，眼底可见黄斑全层裂孔伴周围囊肿形成（图3A），伴或不伴有中心凹处视网膜色素上皮（RPE）层隆起，中心凹处脉络膜高反射信号（图3B）。3例患者均行内界膜剥除术，其中病例6（12岁）术后黄斑裂孔未闭合，BCVA由0.2提升至0.5。7号、8号患儿黄斑裂孔闭合（图3C），但肌样体带、椭圆体带及嵌合体带断裂，BCVA由0.3～0.4提升至1.0。

图3.激光笔所致黄斑损伤病例8治疗前后眼底照相及OCT检查Figure 3.Fundus images and OCT of patient 8 with macular injury from laser spot irradiation before and after treatment

2.2.4 脉络膜新生血管患儿 病例9表现为黄斑部灰白色脉络膜新生血管（图4A），血流OCT检查可见视网膜无血管层边界清晰的、圆团状异常血流信号（图4B），其OCT表现为中心凹处神经上皮层下高反射光团（图4C）；抗血管内皮细胞生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗2个月后，黄斑OCT结构未见明显改善，但异常血流密度降低，BCVA由0.2提升至0.4。

图4.激光笔所致黄斑损伤病例9患儿治疗前眼底照相及OCT检查Figure 4.Fundus images and OCT of patient 9 with macular injury from laser spot irradiation before treatment

3 讨论

近年来，随着激光设备使用增多及其技术的进展，激光笔所致黄斑光损伤也随之增加，成为临床上相对常见的外伤性眼部疾病。由于激光笔及带有激光设备的玩具增多，导致患儿发生激光黄斑损伤的概率升高。20 世纪70 年代，美国和欧洲相关组织根据激光输出功率，将激光产品分为4个等级[3-4]，Ⅰ级能量极低，没有潜在风险；Ⅱ级能量小于1 mW，对人眼安全；Ⅲa级能量小于5 mW，可能有一定的风险；Ⅲb功率为5～500 mW，若光束进入眼内，即时照射时间很短（0.01s），也可以造成损伤；Ⅳ级能量大于500 mW，可造成眼部的严重损伤。既往研究发现大部分病例与高功率激光相关（85.1%），低功率激光较少涉及（14.9%）[5]。

激光造成视网膜损伤的方式包括光化学效应、光热效应以及光机械效应。光化学反应是由能量较低的激光、通过较长作用时间引起，通常作用时间超过10 s，光化学反应不引起组织温度明显升高，可能没有明显的眼底改变。当一定输出能量的激光作用时间持续微秒至几秒时，被视网膜组织吸收转化为热能，使局部组织温度升高使蛋白质成分发生变性、凝固造成的损伤为光热效应。若极短时间内接收较高能量激光照射，导致视网膜组织瞬间发生的变化为光机械效应[6-7]。本研究患者中，有4例（病例3、4、5、9）患儿为光热效应所致，其余5例表现为黄斑出血、黄斑裂孔的患儿为光机械效应所致。

激光笔导致的黄斑光损伤是近年来逐渐高发的眼底病变，由于儿童表述能力有限，尤其是学龄前儿童，可能没有意识到自己的接触史，同时，激光视网膜损伤临床表现上与部分遗传性视网膜病相似，容易导致误诊[8]，因此，儿童患者激光笔黄斑损伤的诊断相对困难。Naz等[2]按照黄斑OCT的表现，将激光笔所致黄斑损伤分为轻度、中度和重度，其中轻度表现为局灶性、小的外层视网膜及色素上皮紊乱，黄斑OCT表现为光感受器外节和椭圆体带的局灶性破坏；中度损伤表现为弥漫性视网膜外层损伤，OCT表现为弥漫性光感受器外节和椭圆体层破裂，可伴有视网膜外层高反射物质的沉积；重度损伤表现为黄斑中心凹下外层视网膜结构组织缺失伴有视网膜内层高反射物质。刘哲等[8]根据损伤早期眼底照相显示的病灶，将激光笔所致黄斑损伤分为轻度和重度，轻度表现为黄斑部淡白色或淡黄白色圆斑状病灶，重度表现为黄斑部致密性黄白色或浓白色圆斑状病灶。重度表现者1个月后表现黄斑裂孔形成。参考上述2项分级标准，根据患儿的损伤后眼底检查及黄斑OCT的表现，将本研究患者分为轻度4例（5眼）、中度1例（1眼）、重度4 例（4 眼）。总之，本研究病例基本囊括了激光黄斑损伤的所有常见类型，对于临床医师具有重要指导意义。

关于激光笔黄斑损伤的治疗，目前还没有公认的治疗方案。有研究使用局部或全身的皮质类固醇对激光黄斑损伤进行治疗，研究结果提示存在一定的改善[9-12]，但很难确定病情好转是得益于激素治疗还是损伤后视网膜组织重塑的自然病程。此外，还要考虑患者口服类固醇激素的风险与收益。由于叶黄素的抗氧化及抗炎作用，及其对其他黄斑疾病的保护作用，口服叶黄素也被尝试应用于激光黄斑损伤的治疗。有病例报告证实，通过12 个月口服叶黄素治疗后，视力得以改善[13-14]，但因缺少对照组，因此，预后改善是否归因于药物或自发改善仍需大样本的对照研究验证。对于激光致全层黄斑裂孔或视网膜前出血分别采用玻璃体切割术、内界膜剥除术和YAG激光治疗，均获得良好的疗效[15-18]。激光黄斑损伤导致脉络膜新生血管的病例也不少见，抗VEGF治疗为其主要治疗手段，有报道对患者进行4年的长期随访发现，2次抗VEGF术后视力得到改善，且脉络膜新生血管（CNV）病灶持续纤维化，无视网膜下积液形成[19]。总之，儿童激光黄斑损伤的视力预后因病情而异，早期黄斑部出血或者黄斑裂孔形成导致患儿视力急剧下降，经治疗后部分患儿视力可明显改善。本研究中，除表现为脉络膜新生血管的9号患儿，在末次随访时视力改善不佳外，其余8例患儿视力均得到显著恢复（其中6例视力恢复至0.8+）。9号患儿随访时间最短，因此，该患者最终预后尚不明确，根据既往病例研究[20-23]，激光导致脉络膜新生血管在抗VEGF治疗后病灶可以得到稳定，且不存在刺激病灶持续进展的因素存在，因此患儿BCVA往往得以恢复。

随着激光技术不断发展，激光产品价格越来越低，所谓的激光“玩具”可以很轻易地在网络上购买。这类激光玩具是否符合相关安全标准可能难以辨别，市面上存在一些设备标记功率<5 mW，但测试功率较高，导致激光设备使用的安全性降低，因此，对此类激光设备的监管和分类至关重要。此外，消费者和家长需要警惕这种所谓的激光“玩具”对视力造成的潜在危险。我们建议儿童不应将激光笔作为玩具。

综上，本研究报告了一组激光笔致儿童黄斑损伤的病例，基本包括了既往所报道的所有损伤类型，包括黄斑出血、黄斑局灶性损伤、黄斑裂孔及脉络膜新生血管，并且对所有患者进行随访观察，发现本组患儿激光黄斑损伤患儿预后视力良好，但由于患儿存在永久性的黄斑结构损伤，因此虽然视力得到明显改善，视功能可能存在一定程度的损伤，后期可对患儿进行微视野、视网膜电图等检查来明确视功能情况。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 冯程程：设计论文框架，起草论文，根据编辑部修改意见对论文进行修改。陈楠、高艳：数据收集、参与选题以及资料的分析和解释。万磊：参与选题，数据收集，拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿，并根据编辑部修改意见对论文进行修改