良性肝功能异常的临床意义

韩 旭， 李 嘉， 熊清芳， 杨永峰

1 天津市第二人民医院消化内科， 天津 300192

2 南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院）肝病科， 南京 210003

3 天津肝病研究所， 天津 300192

肝功能检测，或称肝生化指标检测，是判断肝脏有无损伤或肝功能有无失代偿的重要方法，通常包括TBil、DBil、IBil、ALT、AST、ALP、GGT、TBA、ChE、Alb 等指标。肝生化指标异常通常代表肝脏受损，是各种急、慢性肝损伤诊断和病情判断的重要参考。一些遗传、免疫因素可引起肝生化指标异常，但并不伴有肝损伤，其远期预后也大多较好，笔者将其命名为“良性肝功能异常”，本文将对此类疾病作一综述。

1 良性胆红素增高

1.1 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶1A1（UDP-glucuronyl transferase1A1，UGT1A1）基因病 UGT1A1 基因位于2 号染色体长臂，由13 个启动子和5 个外显子组成［1］。UGT1A1基因突变导致IBil葡萄糖醛酸化障碍，而出现高间接胆红素血症。根据酶活性的不同，临床上分为三种，即Gilbert综合征（GS）、Crigler-Najjar综合征Ⅰ型（CNS-Ⅰ）和Crigler-Najjar 综合征Ⅱ型（CNS-Ⅱ）。CNS-Ⅰ型患者酶活性严重缺乏甚至消失，黄疸严重，病死率高；GS和CNS-Ⅱ型属于良性疾病，一般不会发展为肝纤维化或肝硬化。

GS 最为常见，发病率高达5%～10%，1901 年由Gilbert 首次报道，被认为是一种常染色体隐性遗传性疾病［2］，但也有研究［3］认为是一种常染色体显性遗传病，具有不完全外显率。GS患者UGT1A1活性为正常值的30%左右，临床表现为轻度波动性黄疸。在饥饿、运动、情绪紧张、妊娠、感染等情况下黄疸加重，通常不伴有肝脏器质性病变，为良性过程［4］。光镜下观察，除肝细胞脂褐素有所增多之外，肝组织结构正常。目前研究表明GS具有显著的异质性，为环境因素和基因因素共同作用的结果。在不同种族之间，GS患者UGT1A1基因突变多态性存在差异［5］。在中国、日本等东亚国家人群中，以p.G71R 突变更为常见；而在西方人群中A（TA）7TAA的突变更为流行［1］。此外，研究［6］还发现1号外显子的c.686C＞A、4号外显子的c.1091C＞T 和5号外显子的c.1456T＞G 等位点突变也可引起IBil 升高。因此，对UGT1A1 基因进行全基因检测有助于GS的早期诊断。GS患者肝脏生理功能正常，一般无需特殊治疗。目前一些研究［7-10］表明胆红素不仅是体内代谢的废物，还是一种抗氧化剂，具有抗炎、保护血管内皮、调节代谢、调节免疫等作用，GS 依赖其轻度的高间接胆红素血症对糖尿病并发症、心血管疾病、代谢综合征、非酒精性脂肪性肝病、结肠炎等疾病起到保护作用，但具体作用机制仍需更深入地研究。

20世纪60年代，国外学者［11］将一类对苯巴比妥有反应的良性黄疸作为CNS-Ⅱ型。CNS-Ⅱ型患者UGT1A1活性约为正常值的10%～30%［12-14］，常表现为持续性黄疸，在感染、妊娠等情况下可加重［12］。苯巴比妥治疗后胆红素水平可降低25%以上［3，5］，当胆红素降至适当水平后可逐步停药，预后较好［14-17］，患者的生理功能和智力发育一般不受影响。在中国和日本的CNS-Ⅱ型患者中，p.G71R 和p.Y486D 纯合或杂合突变较为常见，单纯p.G71R突变通常不会导致UGT1A1活性显著下降，在合并其他突变时可导致CNS；p. Y486D 突变会影响所有UGT1 家族亚型的葡萄糖醛酸化，因此p.Y486D 突变所导致的表现较重［16-19］。尽管CNS-Ⅱ型患者很少出现胆红素脑病，但在饥饿、感染、妊娠等情况下，如果没有及时诊治，仍有神经系统受损的风险［20］。故及时诊断、积极治疗以及对危险因素的预防十分重要。

1.2 Dubin-Johnson 综合征（Dubin-Johnson syndrome，DJS） DJS是一种因有机阴离子转运蛋白（ABCC2）基因突变所致的常染色体隐性遗传病，以DBil 升高为主，肝活检标本呈均质炭黑色，显微镜下观察可见肝细胞内弥漫类黑色素颗粒［3］。ABCC2 基因位于10 号染色体，编码多药耐药相关蛋白2（multidrug resistance associated protein 2，MRP2），肝细胞的小管膜上表达MRP2，可向胆汁排泄多种毒素［21］。DJS 患者因ABCC2 基因突变导致MRP2蛋白活性缺失或合成障碍，肝细胞中DBil及其他有机阴离子向毛细胆管排泄障碍［22］，引起血中DBil 升高。MRP2 的作用缺失可使MRP3 的转运作用上调，MRP3 可将肝细胞内的DBil重新转运回血浆，导致DBil进一步升高［23］。DJS患者一般情况良好，无需特殊治疗，部分伴有胆汁淤积症的患者，可应用熊去氧胆酸等对症治疗［21］。DJS出现胆汁淤积的机制尚不清楚，有研究［24］认为MRP2亦介导胆汁酸转运，具体机制有待进一步研究。

1.3 Roter综合征（Roter syndrome，RS） RS是一种常染色体隐性遗传病，由双等位基因SLCO1B1、SLCO1B3纯合或复合杂合突变引起，导致OATP1B1和OATP1B3蛋白功能缺陷［25］。肝细胞内的DBil由ABCC3介导转运到血液，经OATP1B1/OATP1B3 摄取转运回肝细胞，再分泌到小胆管中，这种DBil 再摄取障碍导致RS 患者血中DBil 升高［23］。现已发现26种SLCO1B1基因突变和10种SLCO1B3基因突变。最近有研究［25-26］发现在部分RS 患者中逆转录转座子LINE-1插入到SLCO1B1基因，可通过转录抑制和促进外显子反转或跳跃引起疾病。RS 患者的肝小叶经光镜下观察没有特殊变化，一般无需特殊处理。OATP1B1/OATP1B3 蛋白的缺失或功能障碍可能对一些药物的肝脏摄取和清除产生影响，如熊去氧胆酸、贝特类药物、非甾体抗炎药、β 受体阻滞剂、利福平、抗癌药、抗病毒药、抗真菌药等［27-28］。RS 患者应用这些药物后，黄疸也会加重。因此，应通过基因分析确定RS 的诊断，并为治疗性药物处方和遗传咨询提供指导。

2 良性氨基转移酶增高

巨分子酶（macroenzyme，简称巨酶）是指在病理或生理条件下血浆中的酶通过自身聚合作用或与血浆中其他成分（主要是免疫球蛋白）结合形成的复合物，其分子量比普通酶大［29］，不能通过肾小球，导致体内清除时间延长，因此其活性能够持续升高很长时间［30］。目前巨酶形成的原因还不清楚，有研究［31］认为可能与免疫有关。巨谷草转氨酶血症（macro-AST）属于巨酶的一种，最初由Konttinen 等［32］报道。血清AST 活性升高被认为是肝、心脏、肌肉、内分泌和代谢紊乱的基本生化标志物，但macro-AST 通常是一种良性疾病。Triester 等［33］报道了1 例63 岁男性因过敏性鼻炎接受过敏原特异性免疫注射后出现macro-AST，认为macro-AST 的形成可能是与过敏原特异性免疫相关的一种交叉反应。Kulecka等［34］对32例疑似家族性macro-AST患者进行了全外显子组测序筛查，同时对92例相关家系人员和1 644名健康对照者进行变异验证，在谷氨酸草酰乙酸转氨酶1（glutamate oxaloacetate transaminase 1，GOT1）基因中发现了与macro-AST 相关的遗传变异（p. Gln208Glu，rs374966349）。分析表明，GOT1 表面带负电荷的谷氨酸可以强烈地吸附血清免疫球蛋白，这可能为酶-免疫球蛋白复合物形成的原因之一。AST 有两种相似的同工酶，分别定位于细胞质和线粒体，分别在10q24和16q12染色体上由GOT1和GOT2编码。

对于怀疑是macro-AST 引起AST 活性异常升高时可检测macro-AST，主要方法包括：（1）冷藏法，临床使用最为简便，将macro-AST 患者血浆或血清在2～8 ℃储存48 h，AST 活性下降超过65%，考虑存在巨酶的可能，需要沉淀法进一步确诊［35］。（2）沉淀法，聚乙二醇或蛋白A/G 与macro-AST血清孵育后形成沉淀的免疫复合物，检测的敏感度和特异度分别为82.4%和88.9%［36］。（3）蛋白电泳法，在溶质型AST（cAST）和线粒体型（mAST）之间可见一条异常条带，提示存在macro-AST，进一步应用特定的血清抗体可以确定免疫球蛋白的亚型［37］。（4）凝胶过滤层析法，是指使用具有一定大小孔隙的凝胶作为层析介质，利用凝胶颗粒对分子量和形状不同的物质进行分离的层析技术。沉淀法和电泳法的一致性较好，但沉淀法操作更简单，可以作为初步筛查的方法。目前检测macro-AST比较常用的是聚丙烯酰胺葡聚糖S300凝胶层析法，大分子量的macro-AST较正常的AST先被洗脱出来，但这项技术不能确定AST与哪种免疫球蛋白结合［38］。

从marco-AST 发现至今，还没有确切的证据表明macro-AST 与疾病有无相关性。Shah-Khan 等［39］对1 例macro-AST 的66 岁女性进行了长达8 年的随访，随访期间AST 最高达616 U/L，患者身体健康，腹部影像学未见异常，应用聚乙二醇沉淀法测试后发现患者有macro-AST。Fortunato 等［29］报道了10 例无临床症状的AST 持续升高的儿童，其中4 例为macro-AST，这些儿童每半年到一年复查一次肝功能，随访0.5 年至6.5 年，随访结束时这些儿童都很健康。从现有资料来看，macro-AST 可能是一个良性过程，不需要过度的检查和干预，仅需定期随访。

3 良性ALP增高

血清ALP来自于骨、肝脏、肾脏、肠和胎盘中，常规生化检测并不能区分不同的ALP 同工酶，通过专门的电泳技术可以识别［40］。ALP 升高通常是由于胆汁淤积症，如ALP 和GGT 同时升高提示肝脏是ALP 升高的来源；由于胎盘存在ALP的亚型，血清ALP也可在妊娠期升高；肠道来源的ALP可在约40%的健康受试者血清中检测到［41］。巨碱性磷酸酶血症（macro-ALP）的存在也可引起血清ALP 增高。Cervinski 等［42］监测1 例74 岁男性血清中的ALP 持续升高4 年，峰值为1 034 U/L，稳定在600 U/L，随访过程中ALP升高并不伴随GGT升高，且患者进行了头颅CT、胸部CT和腹部彩超等检查，排除了肿瘤、骨病等导致ALP升高的其他原因。有研究［40，43］表明溃疡性结肠炎患者出现macro-ALP 概率比一般患者更高，但并没有发现macro-ALP 中的特异性ALP 同工酶。macro-ALP 的具体机制尚未明确，可能与免疫有关，尚待进一步研究。

4 良性GGT增高

血浆GGT 主要源于肝脏，其水平与一系列肝胆疾病有关［44］。de Grandi 等［45］研究了2 个GGT 波动于2 500～9 600 U/L 之间的高GGT 血症家系，纳入研究病例的GGT 代谢底物（包括血浆氨基酸、氨基盐、半胱氨酸白三烯、全血谷胱甘肽、尿白三烯E4 等）均正常。在病例中检测出GGT1 基因c.44T＞G（p.Leu15Arg）或c.28_54del（p.Leu10_Val18del）突变，认为GGT1基因突变可引起显性遗传的家族性高GGT 血症。GGT 由大GGT（b-GGT）、中GGT、小GGT、游离GGT（f-GGT）组成，b-GGT 包含于囊泡中，随囊泡从细胞膜释放到胆汁和血浆。GGT1 基因突变破坏GGT1跨膜结构域，引起高GGT血症，但临床无相关症状，分析显示患者GGT 组成发生了显著变化［46］，即b-GGT活性值在正常范围内，但中、小和f-GGT活性值明显升高，f-GGT活性约占总活性的97%。f-GGT代表一种缺乏N 端锚固肽的酶形式，由GGT1 的突变等位基因产生［47］。对于GGT 水平不明原因升高者，应考虑GGT1突变和血浆GGT组分分析，以减少此类患者的重复和侵入性诊断检查［45］。

5 良性胆汁酸增高

胆汁酸是一种类固醇分子，在肝脏合成后经毛细胆管膜上的胆盐输出泵分泌到胆管中，随后进入肠道，在回肠末端被重新吸收并返回至肝脏，被肝窦侧肝细胞膜上的钠离子-牛磺酸共转运蛋白（Na-dependent cotransporting polypeptide，NTCP）重吸收进入肝细胞。NTCP突变可导致NTCP功能障碍，胆汁酸不能重吸收进入肝细胞从而引起高胆汁酸血症。2015 年，Vaz 等［48］首次报道由于NTCP突变可导致先天胆汁酸摄取障碍。Erlinger［49］报道了1例儿童的血清胆汁酸水平显著升高，没有瘙痒、胆汁淤积、肝功能异常及肝脏疾病，对编码NTCP的SLC10A1基因进行测序，结果显示该基因编码序列存在一个纯合子点突变c.755G＞a，该突变导致牛磺酸胆酸的摄取活性显著降低。有研究［50］表明，胆汁酸摄取不足并不影响胆汁酸的合成，FGF19-FGFR4 通路的信号传递对调节胆汁酸合成也起重要作用。我国学者［51］建立了一个儿童NTCP 缺乏症队列，并对SLC10A1 变异谱和临床表现进行了分析，共有来自109 个不相关家庭的113 例NTCP 缺乏症患儿经SLC10A1 基因检测确诊，发现5 个SLC10A1突变，即c. 800C＞T、c263T＞C、c. 595A＞C、c. 374dupG 和c. 682_683delCT；c. 800C＞T 占所有突变等位基因的94.50%。除高胆汁酸血症外，所有儿童的临床症状和实验室指标异常均逐渐消失或恢复，值得注意的是，维生素D 缺乏症和ALP 升高在6 月龄均逐渐消失，表现出良好的临床结果，提示NTCP 缺乏症是一种常见的良性疾病。临床上对于胆汁酸升高且没有胆汁淤积临床表现者，应考虑到NTCP突变的可能，以减少误诊误治。

6 先天性低胆碱酯酶血症

ChE是一类水解酶，以多种同工酶形式存在，一般可分为乙酰胆碱酯酶（AChE）和丁酰胆碱酯酶（BChE）。AChE主要存在于肌肉和神经组织中，对乙酰胆碱的作用强，特异性高；BChE 在肝脏中产生，存在于所有组织中，可水解其他胆碱酯类，如琥珀酰胆碱等。人体血浆中的ChE主要是BChE，少部分为AChE。临床上测定血清ChE是评估肝脏储备功能的重要方法，也可协助诊断有机磷中毒。先天性BChE 缺乏是常染色体遗传。Rosenman等［52］对美国中西部127 例准备喷洒有机磷的员工进行了血清ChE 评估，其中5 例（3.9%）基线测量值低于实验室正常参考值，除1例未做基因检测外，其余4例（3.1%）均为有缺陷的杂合子，这4 例在接触有机磷期间均无临床症状。由于作用于神经受体的AChE 与肝脏中的BChE 受不同基因的控制，因此先天性血清BChE 缺乏症的个体对有机磷毒性的风险并没有增加。BChE 可水解全身麻醉中使用的神经肌肉阻断剂（琥珀酰胆碱等），低BChE 活性可能导致这些药物的作用时间明显延长，故虽先天BChE 缺乏症患者在正常情况下不影响健康，但有麻醉后呼吸暂停的危险［53］，应在全麻手术前行肝功能检测，避免因ChE缺乏导致全麻手术风险。

7 总结

肝脏是人体最大的“生化工厂”，不仅参与人体物质代谢，还承担了胆汁生成和排泄、解毒等任务，许多重要的生化反应都在肝脏中完成，所以临床常用肝生化指标来反映肝功能。但肝生化指标异常不完全等同于肝损伤，一些遗传、免疫因素也可以引起肝生化指标异常，当通过常规检查仍不能明确诊断时，临床医生应拓宽诊治思路，考虑到先天性原因及免疫等因素，避免误诊误治。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：韩旭负责资料分析，撰写论文；李嘉、熊清芳参与收集资料，修改论文；杨永峰负责课题设计，拟定写作思路，指导撰写并最后定稿。