吸烟对肩袖损伤及预后的影响

贺恒奕 张小伟 陈宁杰

1滨州医学院，滨州 256600；2淄博市中心医院骨科，淄博 255036

肩袖是在肩峰及三角肌下部，和关节囊相连接组织的统称，对维持肩关节的活动和稳定具有重要作用［1］。关节镜下肩袖修补术是治疗肩袖损伤的有效方法［2］。影响肩袖修复术后恢复的因素包括患者年龄、治疗环境、吸烟、骨质疏松、糖尿病以及非甾体抗炎药的使用［3］。烟草中尼古丁等大量有害物质与癌症、慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病密切相关。吸烟也被证明对肌肉骨骼具有不良影响［4］。吸烟是肩袖损伤的危险因素之一。本文通过回顾国内外文献，对吸烟产生的有害物质对肩袖损伤、修复及并发症的影响作一综述。

吸烟与肩袖损伤的关系及病理变化

由于人口老龄化和体育活动的增加，肩袖撕裂的发病率急剧增加［5］。吸烟是许多慢性肌肉骨骼疾病（例如肩袖损伤）发生和预后不良的重要影响因素。吸烟是肩袖损伤的危险因素之一。有报道称，吸烟者退行性肩袖撕裂的患病率较高，并且与吸烟数量以及吸烟时间相关。吸烟史是肩袖撕裂的危险因素，每天超过2包会使肩袖撕裂的风险加倍［6］。总之，肩袖损伤在吸烟人群中的风险较高，可认为吸烟是肩袖损伤的独立危险因素之一。因此，在临床工作中骨科医生应该注意鼓励所有正在考虑择期手术的患者在计划手术前4～6周戒烟，并应告知他们围手术期主动吸烟相关的严重不良后果。

有研究显示，吸烟通过释放尼古丁和一氧化碳等有毒物质对肌肉、骨骼、肌腱产生不良影响，包括持续骨折、增加骨折不愈合和延迟愈合的风险以及骨矿物质密度降低［7-8］。由于吸烟暂时降低组织氧合，尼古丁被认为是一种有效的血管收缩剂，可减少向组织输送氧气。此外，一氧化碳降低细胞代谢所必需的细胞氧张力水平。低细胞氧张力水平导致肌腱变性，并且变性的肌腱更容易再撕裂。吸烟的影响可能在低血管的区域（如肩部软组织）中较显著［9-10］。Ağladıoğlu等［11］使用超声检查研究跟腱和髌腱病理，根据肌腱厚度和肌腱变性的发生率，未发现吸烟者和非吸烟者之间存在任何差异。但是，在显微镜研究中显示了截然不同的结果，该研究表明在吸烟者肌腱组织中观察到的变性是常见和晚期的［12］。有研究称，吸烟会导致许多组织的微血管疾病，导致血管供应和胶原蛋白合成受损，并且会恶化愈合过程［6］。有研究显示，肩袖肌中存在高度炎症和大量脂肪浸润以及纤维化；吸烟诱导的炎症、脂肪浸润和肌肉纤维化分别与高迁移率族蛋白、过氧化物酶体增殖物激活受体和α-平滑肌肌动蛋白表达水平的增加相关［13］。总之，吸烟引起肌腱组织、细胞及其分子改变，增加肌腱组织变性、延迟愈合、不愈合的风险，这可能使吸烟患者更容易患肩袖损伤。

吸烟患者肩袖损伤的致病机制及手术影响

关于吸烟患者导致肩袖损伤尚无确切的致病机制。吸烟被认为会对肩袖撕裂的发病机制和愈合产生负面影响［14］。吸烟已被证明对肌肉、骨骼和肌腱有有害影响［6，8］。烟草中尼古丁等有害物质对细胞及其代谢有负面影响，可减少流向组织的血液，破坏胶原蛋白合成。所有这些影响导致再生过程受损，然后加速肌腱组织的退行性过程，临床表现为肌腱病。肌腱病的组织学研究表明，肌腱组织中，胶原蛋白分解，肌腱细胞数量增加，基质中糖胺聚糖浓度过高，新血管病理性扩张［6，15］。烟草中尼古丁等有害物质破坏机体细胞代谢、减少肩袖肌腱的血供、导致肌腱变性是吸烟患者肩袖损伤的主要致病原因。

烟草中尼古丁等有害物质是肿瘤、肺和心血管疾病中常见的、关键的负面因素。此外，吸烟对肌肉骨骼系统具有不可否认的影响，并且是各种外科手术后不良术后结局的有害因素［16-17］。复杂的肩关节损伤很难治疗，因为需要更广泛的手术。肩袖和肱二头肌肌腱有血液供应有限的区域，称为“分水岭区域”。该区域对缺氧和代谢问题更敏感，恢复能力较低［18］。在吸烟者的低氧环境中，预计复杂的肩关节损伤的结局较差［17］。文献表明，吸烟者从手术干预中获得了同等的益处，但与非吸烟者相比，他们对症状和生活质量的感知在手术前后都更差［19］。总之，对吸烟患者肩袖损伤，需要特异性制定手术方案，对考虑择期手术的患者在术前4～6周劝导戒烟，且围手术期应该严格控制吸烟，这有助于缓解患者肩部疼痛症状，提高肩袖修复术后愈合率，降低术后并发症发生率。

吸烟对肩袖损伤术后愈合及并发症的影响

有研究表明，吸烟影响关节镜下肩袖修复术后愈合［16］。肩部对肩袖损伤的少部分血管具有有限的血液供应，依赖于血管向内生长和炎症反应来愈合。因此，吸烟可能进一步导致患者手术修复后愈合能力降低，并导致手术修复后临床结局较差［9］。总之，吸烟产生的有害物质影响患者肩袖修复愈合的过程、干扰伤口愈合以及增加术后并发症概率。术前及围手术期限制吸烟是改善吸烟患者肩袖修复术后愈合的重要因素，对于吸烟患者肩袖修补术后愈合具有重要的临床意义。

吸烟对肩袖损伤修复术后临床结局有负面影响。从基础科学和临床结局的角度来看，尼古丁和吸烟对肩袖损伤修复术后有负面影响。戒烟将使接受肩袖损伤修复术的患者受益，并改善临床结局。研究发现，吸烟与肩关节盂唇损伤（superior labrum from anterior to posterior，SLAP）修复术早期失败率增加相关，但可能不会影响长期结局；两项临床结局研究评价了吸烟对关节镜下修复SLAP病变的影响，但只有1项研究发现吸烟与术后结局呈统计学显著负相关；因此，吸烟似乎与中小撕裂的愈合受损有关，总体上显示出约25%的再撕裂率［14］。但是，由于再撕裂率高达90%，吸烟可能不是导致肩袖撕裂不愈合的主要因素，因为撕裂大小和萎缩程度可能是主要原因［20］。研究结果支持骨科医生提倡在肩袖修补手术前后戒烟的观点，这也可以降低手术后并发症的风险［21］。这种做法可能会获得更好的临床结局，特别是在关节镜下直接松解术联合肩袖修复术的情况下，并且可能会更好地愈合中小型肩袖损伤撕裂。

肩袖修补术后再撕裂、伤口愈合及感染等是吸烟患者肩袖修补术后可能出现的并发症。积极劝导患者术前1～2个月及围手术期戒烟是减少吸烟患者肩袖修补术后出现相关并发症的重要措施。

综上所述，吸烟是肩袖损伤的危险因素之一。对于吸烟患者来说，尽早戒烟是预防肩袖损伤的一项重要措施。烟草中的尼古丁、亚硝胺等毒素导致肌腱损伤以及影响肌腱愈合；因此，吸烟患者，尤其重度吸烟患者，应尽早戒烟，早期接受肩袖修补术。现有文献普遍建议患者在肩袖修复手术前戒烟［12，14，22］。术前4～6周及围手术期严格戒烟可以减轻患者肩部疼痛不适等症状，改善肩部功能，并且利于肩袖修补术后愈合，降低术后并发症、感染的发生率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明贺恒奕：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章；张小伟：对文章的知识性内容作批评性审阅；陈宁杰：指导，支持性贡献