补肾健脾方在体外受精-胚胎移植助孕的脾肾两虚型卵巢储备功能减退患者中的应用效果

张艳萍,赵芳,朱光丽,宋娜,石占荣,王静静,吕玉珍

(焦作市妇幼保健院 生殖医学科,河南 焦作 454000)

受生活压力、内分泌紊乱等多种因素影响,育龄期妇女常出现卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR),无法正常排卵,导致不孕不育的发生,影响家庭和谐[1]。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)可通过促排卵治疗,再经过体外操作处理及培养完成受精,将胚胎移植至子宫腔以实现妊娠,在治疗不孕症中应用广泛[2]。研究表明,在促排卵方案后获得更多的优质卵子及优质胚胎为IVF-ET技术成功的关键,但DOR患者自身存在卵泡数量及质量不佳的情况,使得IVF-ET技术无法得到显著疗效[3]。因此,寻找可提高DOR患者IVF-ET过程中卵泡数量及质量的辅助治疗方案尤为重要。祖国医学认为脾肾两虚为DOR的主要病机,临床治疗应以补肾健脾为主要原则[4]。健脾益肾重在使气血旺盛、精气充足、促使卵泡发育生长,补肾健脾方中含有多种补肾健脾药,可使精血旺盛、冲任得养,契合脾肾两虚型DOR的治疗原则[5]。基于此,本研究探讨补肾健脾方对DOR患者IVF-ET助孕结局的影响,以期为DOR患者增加可利用胚胎数和优质胚胎数,提高临床妊娠率,提供有效参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取于2021年6月至2023年1月在焦作市妇幼保健院生殖医学科接受IVF-ET助孕的脾肾两虚型DOR患者100例作为研究对象,根据随机数字表法分为观察组与对照组,各50例。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准:(1)西医符合以下任意一项,抗苗勒管激素<0.5～1.1 μg·L-1;双侧卵巢窦卵泡总数≤5～7个[6];(2)符合《中医妇科学(新世纪第四版)》[7]中脾肾两虚型“月经先期”诊断标准,主症为月经周期不定、经量减少或增多、色淡质稀,次症为腰膝酸软、神疲肢倦、性欲减退,舌淡红或暗,苔薄白或白润,脉细弱或沉细;(3)年龄<40岁;(4)首次接受IVF-ET助孕;(5)可耐受研究相关药物;(6)患者及家属知情同意。

排除标准:(1)夫妇任何一方伴有严重精神疾病、泌尿生殖系统急性感染或性传播疾病;(2)夫妇任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期;(3)患者合并子宫严重畸形或发育不良;(4)近3个月内接受过激素或其他相关治疗;(5)认知功能严重障碍,无法配合本研究。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组

IVF-ET前口服维生素E软胶囊(烟台元生药业有限公司,国药准字号H37020337),每日2粒,连续口服3个月经周期。随后接受高效孕激素下超促排卵(progestin primed ovarian stimulation,PPOS)方案治疗:于月经期第2～3天开始,口服安宫黄体酮片(上海全宇生物科技确山制药有限公司,国药准字号H41025341),每次4 mg,每日2次,同时应用注射用尿促卵泡激素(丽珠集团丽珠制药厂,国药准字H20052130)或者尿促性素(烟台东诚北方制药有限公司生产,国药准字H20033108)促排卵,根据卵泡大小和激素水平调整促性腺激素(gonadotropins,Gn)用量,当至少有1个主导卵泡直径≥18mm时扳机,当晚用注射用重组人绒促性素注射液(Merck Serono S.p.A.,国药准字S20130091)250μg或加人绒毛膜促性腺激素(丽珠集团丽珠制药厂,国药准字H44020673)2 000 IU,36 h后在阴道超声引导下取卵,取卵后由实验室按常规进行IVF或卵胞浆内单精子显微注射受精,将形成的胚胎进行全胚冷冻,择期进行解冻移植。

1.2.2观察组

IVF-ET前给予维生素E联合补肾健脾方治疗,方剂中药组成如下:黄芪18g、菟丝子18 g、山药15 g、白术15 g、怀牛膝12 g、党参12 g、熟地黄12 g、枸杞子12 g、当归12 g、川芎12 g、茯苓9 g、桑寄生9 g、川断续9 g、酒萸肉9 g、甘草6 g,肾阳虚者加肉桂6 g,血瘀明显者加桃仁9 g,脾虚明显者加山药15 g、陈皮15 g,随证加减。所有中药均由医院中药房提供并进行统一煎制,每日400 mL,早晚分别服用200 mL。服用该方剂治疗3个月经周期并在促排卵期间继续服用至扳机日。取卵、受精、胚胎冷冻及后期解冻移植等操作方法同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1脾肾两虚症候评分变化情况

于调理治疗前、进行促排卵时参照《中医病证诊断疗效标准(2012版)》[8]依据主症、次症计分。主症为月经后错或先期、经量减少或增多、色淡质稀,按程度轻重计分,无、轻、中、重依次记为0、2、4、6分;次症为腰膝酸软、神疲肢倦、性欲减退,按程度轻重计分,无、轻、中、重依次记为0、1、2、3分;总分为27分,分数越高表明症状越严重。

1.3.2用药及治疗情况

统计两组患者治疗过程中Gn用药时间、Gn用药总量、扳机日雌激素水平(测定方法:在扳机日抽取患者空腹状态下外周肘静脉血4 mL,在8 cm离心半径、3 000 r·min-1转速下离心分离10 min,将分离后的血清采用电化学发光法检测雌二醇水平,试剂盒购自罗氏诊断公司),对比两组患者周期取消率。

1.3.3取卵及胚胎情况

观察统计两组患者获卵数、2PN(双原核)受精数、可利用胚胎数(第3天细胞数≥4个、细胞碎片比例≤15%的2PN胚胎)、优质胚胎数(受精后第3天胚胎细胞数为7～9个、细胞大小符合发育阶段、碎片程度<10%、无多核化的胚胎)[9]。

1.3.4妊娠结局

观察两组患者首次胚胎解冻移植周期着床率、临床妊娠率及早期流产率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般资料

两组患者的年龄、不孕年限、体重指数、基础卵泡刺激素、抗苗勒管激素、窦卵泡数经比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

2.2 脾肾两虚症候评分

两组患者调理治疗前脾肾两虚症候评分对比差异无统计学意义(P>0.05);进行促排卵时,观察组脾肾两虚症候评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组脾肾两虚症候评分分)

2.3 用药及治疗情况

两组Gn用药时间、扳机日雌激素水平、周期取消率比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组Gn用药总量低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组用药及治疗情况

2.4 取卵及胚胎情况

观察组获卵数、2PN受精数、可利用胚胎数、优质胚胎数多于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组取卵及胚胎情况个)

2.5 妊娠结局

观察组共有45例患者接受首次胚胎解冻移植,共移植胚胎数为69个;对照组共有44例患者接受首次胚胎解冻移植,共移植胚胎数为67个;观察组首次胚胎解冻移植周期着床率、妊娠率均高于对照组(P<0.05);两组流产率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组妊娠结局(%)

3 讨论

DOR患者由于受到卵巢内存留的卵泡数量减少与质量下降的影响,即使应用IVF-ET技术助孕也可能无法获得优质卵子与优质胚胎,导致临床妊娠率无法得到显著提升。因此,如何提升卵巢储备功能,增加优质卵子及胚胎获取率,对于改善IVF-ET技术助孕结局具有重要意义。目前临床对于DOR患者IVF-ET技术助孕前多以西药调理为主,但西药易引起较多不良反应,部分患者耐受性较差。近年来,中医药因其历史悠久、安全性高等优点在妇科疾病治疗中应用较多,认为DOR属“月经先期”“月经后期”“不孕”范畴,主要病理机制为脾肾两虚,唯有肾精充沛、脾气健运才可确保卵泡规律生长并排出[10]。本研究所用补肾健脾方由多味补气升阳、补肾益精及健脾益气的中药组成,将其应用于接受IVF-ET助孕的DOR患者以期改善妊娠结局。

本研究结果表明,应用补肾健脾方可显著改善DOR患者临床症状,降低促排卵治疗中Gn用药总量。分析其原因,补肾健脾方中黄芪、菟丝子为君,黄芪可补气升阳、益卫固表,菟丝子为阴中之阳药,可补肾益精、填髓安胎,两药合用可补肾益精、补气升阳。山药、白术为臣,山药作用缓和,不寒不燥,补气而不滞,养阴而不腻,可平补肺脾肾三焦;白术可补脾气,可健脾益气、燥湿利水、止汗安胎。二药合用,健脾燥湿,益气养阴,补而不腻。怀牛膝可补肝肾、强筋骨;党参可补中益气、健脾益肺、养血生津;熟地黄可补血滋阴、益精填髓;枸杞可滋肾、润肺、补肝;当归、川芎补血活血、行气止痛;茯苓可利水渗湿、健脾宁心;桑寄生、川续断可补益肝肾、强筋健骨;酒萸肉可补益肝肾,涩精固脱,几者共为佐药,可起到益精血、补肝肾、行气活血、健脾利湿的功效;甘草为使药,用于调和诸药。诸药共用,可起到补肾健脾、养血益精、行气利湿之功效,使得精血旺盛、冲任得养,促进卵巢功能恢复,以合成并分泌性激素[11],促进卵泡发育。因此,应用补肾健脾方不仅能够显著改善DOR患者临床症状,还可降低促排卵治疗中Gn用药总量,从而降低了患者的治疗费用。

同时,本研究发现,应用补肾健脾方可改善获卵数、2PN受精数、可利用胚胎数及优质胚胎数。分析其原因,祖国医学认为肾主先天,同时还主生殖,卵巢的排卵功能及内分泌功能均需自身肾气旺盛才可正常进行[12]。补肾健脾方中菟丝子、山药、枸杞、桑寄生、川续断、酒萸肉均有补肾益精的作用,能够有效改善卵巢排卵功能及内分泌功能[13]。桑寄生中含有槲皮素,属黄酮类化合物,可加快细胞分裂速度,增强机体免疫功能,进而改善卵巢功能,帮助卵泡发育。枸杞中含有盐酸、氨基酸、维生素C等多种微量元素,具有抗细胞氧化、防止细胞脂质过氧化的作用,有助于保持并改善卵巢功能,从而促进卵泡发育。同时,相关动物实验证实,菟丝子对于下丘脑-垂体-性腺可起到兴奋作用,通过对其进行刺激,可促进卵巢排卵[14-15]。因此,应用补肾健脾方可增加获卵数及受精数,并能够提升胚胎质量。

此外,本研究结果对比两组着床率、妊娠率发现观察组均高于对照组,提示补肾健脾方可提高DOR患者IVF-ET助孕的着床率及妊娠率。分析其原因,氧自由基是影响排卵的主要因素,若卵泡中含有过量氧自由基会抑制卵母细胞成熟及早期胚胎发育,同时会对卵泡液中功能蛋白进行破坏,从而影响妊娠结局。而补肾健脾方中当归、枸杞等中药含有多种微量元素,能够起到增强免疫功能、延缓衰老的作用,可提高机体内抗氧化酶的活性,从而减少氧自由基对机体的损伤,进而提高所获得的优质胚胎数及临床妊娠率[16]。此外,方中白术含有苍术酮及维生素A等物质,可抑制子宫收缩使得子宫蠕动减缓,增长胚胎细胞在子宫某一区域的停留时间,增加胚胎与子宫的接触时间,从而更加有利于胚胎的着床。

4 结论

补肾健脾方能够有效改善DOR患者临床症状、降低促排卵治疗中Gn用药总量、改善受精效果、提升胚胎质量,在一定程度上提高胚胎着床率及临床妊娠率,为改善DOR患者的IVF-ET助孕结局提供新的思路和方法。但目前补肾健脾方在DOR患者IVF-ET中应用相关临床研究较少,多见于动物试验,具体药理机制及治疗价值仍有待继续证实,还需在后续展开大样本、多中心、前瞻性的研究加以验证。