神经内镜下经额叶入路血肿清除术对高血压性脑出血患者脑血流灌注及短期预后的影响

徐四军

(驻马店市中医院 外二科,河南 驻马店 463000)

高血压性脑出血是由长期高血压引起颅内血管病理性改变,最终破裂出血的脑实质出血性疾病,多发病紧急且发展迅速,具有较高的致残率与致死率[1-2]。目前,临床多推荐使用手术治疗,神经内镜下血肿清除术被广泛应用,主要采用经额叶与经颞叶皮质两种手术入路,但两种手术入路方式各有优缺点。经额叶入路能够有效避开功能区,但其操作距离较长,增加脑组织塌陷可能性[3]。而经颞叶皮质入路是选择血肿最大平面或离血肿最近距离处皮质直接穿刺,大大缩减操作距离,但易损伤功能区域[4]。为丰富神经内镜下不同入路血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床经验,本研究采用前瞻性随机对照研究,对比经额叶入路与经颞叶皮质入路对高血压性脑出血患者短期预后及脑血流灌注的影响,具体结果如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性随机对照研究,选择2020年6月至2022年6月驻马店市中医院需行神经内镜下血肿清除术治疗的79例高血压性脑出血患者作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为A组与B组,A组39例,B组40例。A组男21例,女18例;年龄52～71岁,平均(61.15±4.53)岁;高血压病史17～43个月,平均(30.46±6.22)个月;发病至入院时间2～12 h,平均(6.59±2.83)h;入院时收缩压154.70～177.80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均(165.84±5.43)mmHg;入院时舒张压108.00～140.20 mmHg,平均(120.62±6.81)mmHg;入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score,GCS)3～13分,平均(8.36±2.23)分;基底节出血部位为左侧18例,右侧21例;血肿量35.80～46.30 mL,平均(40.30±3.06)mL。B组男25例,女15例;年龄42～70岁,平均(59.90±5.25)岁;高血压病史22～49个月,平均(31.43±5.39)个月;发病至入院时间2～11 h,平均(6.90±2.62)h;入院时收缩143.50～175.80 mmHg,平均(164.88±6.40)mmHg;入院时舒张压107.70～137.90 mmHg,平均(120.10±6.91)mmHg;入院时GCS评分4～16分,平均(8.88±2.76)分;基底节出血部位为左侧21例,右侧19例;血肿量35.40～45.40 mL,平均(40.42±2.87)mL。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可对比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选择标准

1.2.1纳入标准

(1)参照《中国脑出血诊治指南(2019)》[5]中高血压性脑出血诊断标准,经CT、MRI等检查确诊疾病;(2)为基底节区出血,出血量≥30 mL;(3)发病至入院时间<12 h;(4)首次发病,符合实施神经内镜下血肿清除术指征;(5)患者及家属签署研究知情同意书;(6)手术均由同一手术组完成。

1.2.2排除标准

(1)合并先天性脑血管畸形;(2)既往脑梗死病史、颅脑手术史、外伤史;(3)合并严重恶性肿瘤;(4)合并多器官功能障碍、免疫系统异常;(5)合并全身感染性疾病;(6)严重凝血功能异常;(7)临床确认为脑死亡;(8)麻醉禁忌证;(9)长期服用抗凝药物;(10)合并认知障碍,精神系统异常。

1.2.3脱落标准

(1)未成功完成手术者;(2)术中出现不良结局者;(3)申请退出研究者;(4)观察指标未能记录完整者。

1.3 手术方法

1.3.1基础治疗

两组患者入院后均接受降压、止血、纠正电解质紊乱、重建酸碱平衡等对症治疗。

1.3.2A组

接受神经内镜下经额叶入路血肿清除术治疗。(1)术前准备:完善血常规、凝血功能、CT、MRI、心电图等术前检查,明确出血部位、出血量,评估手术路径、备皮。(2)手术流程:患者取仰卧位,全身麻醉,消毒颅脑皮肤,铺设无菌单,于额部发际内,冠状缝中线前约10 mm处做一弧形切口,依次切开皮肤、皮下组织以及帽状腱膜等,电凝、止血夹止血,牵开、固定头皮,暴露颅骨,骨钻打孔,铳出直径约25 mm小骨窗,剪开、悬吊硬脑膜,分离额中回至血肿部位,形成瘘管,利用穿刺管芯从血肿长轴穿刺后依次放入透明套管、神经内镜[卡尔史托斯内窥镜(上海)有限公司,型号:28132AE],观察腔内情况,缓慢置入吸引器,负压吸引积血,同时通过内镜观察腔内各个方向是否存在血肿残留。吸引完毕后使用生理盐水冲洗腔内,直至冲洗液澄清透明,退出神经内镜,检查脑组织良好无塌陷,留置引流管后逐层缝合硬脑膜、骨膜等,无菌敷料包扎。

1.3.3B组

接受神经内镜下经颞叶皮质血肿清除术治疗。术前准备、麻醉同A组,取仰卧位,头转向健侧,暴露侧边颞叶部位,在外耳道上方20 mm处做一弧形切口,暴露颅骨,骨钻打孔,铳出直径约25 mm小骨窗,剪开硬脑膜后于颞中回至血肿部位造瘘,后续操作步骤同A组。

1.4 观察指标

(1)短期疗效:在术后2个月复查时使用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome score,GOS)[6]评估两组患者的短期疗效。1级为患者死亡;2级为长期处于植物生存状态,仅存在睡眠以及眼部活动等最小反应;3级为重度残疾,保持清醒状态;4级为轻度残疾,虽可独立生活,但是需要在保护状态下才能工作;5级为患者恢复良好,虽然存在轻度缺陷但是可以正常生活。

(2)围手术期指标:统计患者手术时间、术中出血量、住院时间并计算血肿清除率,血肿清除率为术前血肿量减残留血肿量的差占术前血肿量的百分数。

(3)脑血流灌注指标:在术前、术后14 d采用128层螺旋CT机(江苏赛诺格兰医疗科技有限公司,型号:PoleStar Flight)行血流灌注成像检查,采用高压注射器,经静脉注射对比剂碘海醇注射液(上海旭东海普药业有限公司,国药准字H20084036)50 mL,注射速率为5 mL·s-1,延迟时间5 s,扫描范围为基底节层面、大脑前、中、后供血区,扫描参数为管电流150 mA、管电压80 kV、旋转时间0.25 s、层厚5 mm、重建层厚1.5 mm,选择病损层面,采用CT灌注软件处理获取局部脑血容量(regional cerebral blood volume,rCBV)、局部脑血流量(regional cerebral blood flow,rCBF)、对比剂平均通过时间(mean transit time,MTT)。

(4)术后并发症:统计患者术后基底节区再出血、颅内感染[参照《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)》[7]诊断]、脑肿胀以及下肢深静脉血栓的发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 短期疗效

A组患者术后2个月临床疗效优于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者短期疗效比较[n(%)]

2.2 围手术期指标

A组患者血肿清除率高于B组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者在住院时间、术中出血量、手术时间方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.3 脑血流灌注指标

术前两组患者rCBV、rCBF以及MTT比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后两组患者rCBV、rCBF均上升,MTT均下降,且A组与B组相比,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者脑血流灌注指标比较

2.4 术后并发症

两组患者均出现术后并发症,且组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症比较(n,%)

3 讨论

高血压性脑出血是高血压中最为严重的并发症,临床以清除血肿、阻滞继发性病变为治疗原则。随着神经内镜技术的发展,神经内镜下血肿清除术已经成为临床常用术式,它在通过内镜获得较佳操作视野的同时还能减少医源性损伤[8]。经额叶入路与经颞叶皮质入路是常用的两种手术入路方式,都可达到有效清除血肿的目的,但目前对于选择何种通路能够获得更佳的临床效果仍存在争议,因此本研究对比上述两种入路的短期疗效与对脑血流灌注的影响,以期为临床治疗提供经验参考。

本研究中,通过观察两组患者GOS分级发现,A组患者短期疗效优于B组,说明采用经额叶入路短期疗效更好。由于经颞叶皮质入路走形与上纵束、弓状束方向垂直,在手术过程中难以避免损伤,影响患者预后恢复[9]。而从额中回抵达基底节血肿路径走形与脑内多种白质纤维束平行,且在穿刺过程中最大限度避免接触上纵束与弓状束,减少神经纤维束损伤,促进患者术后颅脑功能恢复[10]。不仅如此,经额叶入路能够有效清除颅内血肿,降低血肿残留,进一步促进预后恢复。

对比两组患者围手术期指标发现,术中出血量、住院、手术时间差异无统计学意义,但A组血肿清除率高于B组,说明经额叶入路能够有效提升血肿清除率,减少积血残留。这是因为经额叶入路是采用从血肿长轴穿刺入腔,能够充分暴露血肿腔积血情况,减少内镜后盲区范围,有助于彻底清除血肿[11]。此外,血肿吸引顺序为由远即近,由深即浅,避免出现因负压持续性吸引造成远端塌陷而包埋远处血肿的情况。而经颞叶皮质穿刺通路垂直于血肿长轴,虽能轻易清除血肿中心,但难以彻底清除外周残血。此外,基于杠杆理论,由于经额叶入路穿刺路径较长,在调整神经内镜角度时,仅需轻微转动方向即可获得满意视野,操作更为简单、快捷。但经颞叶皮质入路则需调整至较大角度时方可探查腔内其余部位,增加血肿残留的可能性[12]。不仅如此,在设置引流管方面,经额叶入路可将引流管末端置于血肿底部配合重力作用,促进排出积血。而经颞叶皮质入路由于穿刺点位置较高,引流管常设置于血肿前后位置。

脑血流灌注水平能够有效反映颅脑供血情况,比较两组患者脑血流灌注指标发现,A组患者rCBV、rCBF高于B组,MTT短于B组,表明经额叶入路能够有效改善颅脑血供情况。这是因为经颞叶皮质入路会经过岛叶表面大脑中动脉,对血管产生一定挤压,从而影响局部颅脑循环,降低血流灌注获益。此外,在移动神经内镜过程中,由于经颞叶皮质入路需转动较大角度,会为周围脑组织产生一定的牵扯、挤压,进一步影响颅脑循环。而经额叶皮质入路则可有效避免出现上述情况。在术后并发症方面,两组比较并无明显区别,说明经额叶入路与经颞叶皮质入路安全性相当,但由于研究样本量较小,仍需扩大样本量进行进一步观察。

4 结论

神经内镜下经额叶入路血肿清除术可有效提高高血压性脑出血患者短期疗效及血肿清除率,改善颅脑血供情况。