原发性肠脂垂炎的CT 表现及临床应用价值

2024-04-08邱海燕

影像研究与医学应用 2024年4期

邱海燕

（永州市中心医院放射科湖南永州 425000）

原发性肠脂垂炎（primary epiploic appendagitis，PEA）是近年来逐渐被认识的一种少见的消化系统良性自限性病变，最早由Dockerty 提出[1]，是急腹症的原因之一。该病与结肠憩室炎、急性阑尾炎、胆囊炎、妇科急性病变等早期症状十分相似，易误诊[2-3]。腹部多层螺旋CT 具有特征性表现，为临床治疗提供了重要依据。本文搜集永州市中心医院自2019 年5 月—2023 年5 月收治的47 例PEA，经影像学及临床相关检查排除结肠憩室炎、急性阑尾炎、胆囊炎、妇科急性病变等，于结肠旁见圆形、卵圆形或梭形的含脂性肿块，经短期抗炎等对症治疗，后复查肿块缩小或消失的完整资料，探讨其影像特点，提高该病的诊断，避免不必要的手术治疗和过度的抗生素应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月—2023 年5 月永州市中心医院收治的由CT 首次提示并随访诊断为PEA 的患者47 例，将患者按性别分为两组，其中男性患者34 例，年龄16 ～70 岁，平均（40.28±13.66）岁；女性患者13 例，年龄35 ～72 岁，平均（50.53±11.84）岁。临床表现：左下腹痛29 例，左中腹痛10 例，右下腹痛6 例，右上腹痛1 例，中腹部痛1 例。查体：腹部未触及明显肿块，压痛42 例，少数伴有肌紧张。实验室检查：12 例血白细胞轻度升高，25 例C 反应蛋白升高。纳入标准[4-5]：经CT 检查诊断为PEA，经临床抗炎等对症支持治疗后随访显示肿块缩小或消失，患者临床症状明显缓解或消失。排除标准：经结肠镜、B 超或CT 等相关检查排除结肠憩室炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、妇科急性病变等。

1.2 方法

采用美国GE 公司的64 层LightSpeed 全身多排螺旋CT 机，39 例行CT 平扫，8 例行CT 平扫及增强扫描。扫描范围上至膈顶，下达耻骨联合水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，螺距为1.0，层厚及层距均为5 mm。增强患者在平扫结束后，经肘静脉注射非离子型对比剂（碘海醇）90～100 mL，注射速率为2.5 mL/s，分别于注射对比剂25 s、60 s、100 s 后进行动脉期、静脉期及平衡期扫描。扫描结束后所有病例均利用薄层原始图像进行最大切面方向的多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR），重建间隔及层厚均为1.25 mm。

1.3 图像分析

由2 位主治及以上职称的影像医师对47 例PEA 图像进行分析，意见不统一时，协商后做出一致诊断，观察内容主要包括以下几个方面：（1）肿块发生部位；（2）肿块大小；（3）肿块形态；（4）肿块密度；（5）增强扫描后肿块强化程度以及肿块周围情况等。

2 结果

在本组47 例原发性肠脂垂炎病例中，以腹痛待查来诊的有22 例；临床提示为急性结肠憩室炎有15 例，阑尾炎6 例，盆腔炎3 例,胆囊炎1 例。其CT 表现如下：降结肠29 例，乙状结肠及降-乙状结肠交界10 例，升结肠-回盲部6 例，结肠肝曲及横结肠各1 例；病变大小（0.91 cm×1.42 cm）～（1.81 cm×2.74 cm），平均大小约1.28 cm×1.91 cm（左右径×前后径）；所有病例均表现为圆形、卵圆形或梭形的略高于周围腹腔脂肪的含脂性肿块影，CT 值范围-86 至-33 HU 不等；47 例病灶边缘均可见完整或欠完整环形高密度影；25 例病灶中央可见点状或条索样高密度影；8 例增强检查病灶呈环形轻-中度强化；42 例周围脂肪间隙密度增高呈絮状改变，5 例病灶周围未见明显渗出性病变；7 例邻近壁腹膜及结肠壁轻度增厚，腹腔未见明显积液，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结影。见图1 ～图4。

图1 回盲部区PEA

图2 乙状结肠旁PEA

图3 降结肠旁PEA

图4 横结肠旁PEA

47 例PEA 患者经CT、B 超排除阑尾炎、胆囊炎、妇科急诊。经肠镜排除结肠憩室炎，12 例患者未接受任何治疗，35 例患者经短期对症支持治疗，3 天～6 个月复查，其中47 例患者症状均可见明显减轻或消失，肿块缩小或消失。

3 讨论

3.1 解剖特点

肠脂垂为沿结肠带两侧分布的脂肪小突起，由浆膜下脂肪组织形成，外被脏腹膜，整个结肠约有100 ～150 个肠脂垂，数量、大小等与个人体重有关[3，6-7]。肠系膜动脉结肠支的末端小动脉为其供血动脉，而管径窄小的弯曲静脉为其引流静脉[2-3,8]。肠脂垂含脂肪多而重，末端游离、活动度大以及引流静脉窄小、弯曲等解剖特点，致使其极易发生扭绞，相应引流静脉血栓形成、最终导致缺血坏死而引起周围炎症的发生[7]。由于乙状结肠有大量的脂肪垂，且乙状结肠弯曲度及活动度均大，因此肠脂垂炎在乙状结肠最为多见，其次是降结肠、右半结肠[9]。因直肠无肠脂垂，肠脂垂炎不发生于其周围[10]。本组降结肠29 例，乙状结肠及降-乙状结肠交界10 例，升结肠-回盲部6 例，结肠肝曲及横结肠各1 例。其中降结肠区分布最多，与文献报道不一致，可能原因是本次研究样本量不够大所致。

3.2 临床特点

目前PEA 比较公认的发病原因是肥胖[11-13]。PEA可发生于任何年龄，儿童及青少年亦有文献报道，本组年龄16 ～72 岁，平均（43.86±13.94）岁，有文献报道其发病高峰为40 ～50 岁[14],本组数据显示40 ～50 岁患者16 例（34.0%）；30 ～40 岁13 例（27.6%）；50 岁以上6 例（12.7%）；30 岁以下6 例（12.7%）；与文献报道相符。本组男性34 例（72.0%），女性13 例（28.0%），可能与男性运动量及运动幅度均大于女性有关。

临床上PEA 以急性腹痛为主要表现，腹痛为非游走性，以左下腹痛多见。急性期所有患者几乎均有压痛[13]，但全身症状一般较轻，发热、恶心、呕吐、纳差等症状比较少见，本组42 例存在相应病变部位的局限性压痛，仅3 例出现发热，白细胞轻度升高12 例，C 反应蛋白升高25 例。

3.3 影像诊断价值

（1）超声检查操作简单、价廉，可重复操作，但对肠道等空腔器官病变及位于结肠旁的脂垂炎易受肠道内气体的干扰，而且超声易受操作者的技能水平、经验等限制。（2）CT 相对B 超有较高的密度及空间分辨率，且不受肠道气体、肥胖等的影响。在腹、盆腔CT图像中，腹、盆腔内脂肪对结肠具有良好的衬托及对比作用，可以清晰显示并快速发现结肠及周围病变，并作初步评价；CT 薄层MPR 及动态增强扫描则是对横断位图像的进一步完善、补充，明显提高了病变定位及定性的准确性，周围组织器官的异常改变亦能得到进一步显示。（3）MRI 无辐射损伤、有高的软组织分辨率，有多序列、多参数、多方位等成像优势，但MRI 检查时间较长，价格高，且腹部MRI 受呼吸运动及肠道气体等的影响较大，对肠脂垂炎的清晰显示有一定的限制。目前多层螺旋CT 已经成为诊断PEA 最有效的检查手段之一[12,15]。

3.4 CT 影像表现

PEA 的典型CT 表现有如下几点[16]：（1）结肠旁圆形、卵圆形或梭形的略高于周围腹腔脂肪的含脂性肿块影，CT 值范围约-86 HU 至-33 HU。（2）病灶大小约（0.91 cm×1.42 cm）～（1.81 cm×2.74 cm），平均大小约1.28 cm×1.91 cm（左右径×前后径）。（3）病灶中心出现点或条索状高密度影（中心点征），为引流静脉血栓形成或病灶内出血。有文献报道“中心点征”为PEA 的特征性表现[17]，但不是每个病例都会出现，出现比例低于50%。本组20 例患者有此表现，发病率约42%，与文献报道相符。因此，“中心点征”阴性不能排除PEA。（4）病灶边缘见环形高密度影（环征），提示脏层腹膜炎性改变，此表现出现在本组所有病例中，出现率达100%。（5）病灶周围脂肪间隙模糊、密度增高呈云絮状改变，本组42 例有此表现，仅5 例病灶周围未见明显渗出影。（6）邻近结肠壁厚度大部分正常，仅少数可见轻度增厚，本组仅7 例有此表现。（7）增强扫描多呈环形轻-中度强化，本组8 例增强均有此表现。（8）有研究指出部分肠脂垂炎患者在随访后期出现腹腔游离结节或钙化灶，即“腹腔鼠”[10]，推测是恢复期肠脂垂脱落入腹腔发生结节化、钙化导致。

3.5 鉴别诊断

PEA 主要应与以下几种疾病相鉴别：（1）急性结肠憩室炎，老年人多见，与PEA 发生部位相近，但通常是由于粪便、气体等内容物进入口小腔大的憩室内排出不畅引起感染所致。憩室一般较小，直径多小于1.0 cm，CT 可见憩室壁增厚，周围较大范围炎性渗出，多合并邻近肠壁增厚，可见壁腹膜增厚。可并发穿孔、出血、脓肿，穿孔时憩室周围可出现小圆形气泡影，炎症进展会导致蜂窝织炎及腹腔脓肿形成。（2）大网膜梗死；大网膜梗死与PEA 的临床可出现症状十分相似，均为腹部非游走性压痛，但大网膜梗死疼痛以右上、下腹部多见。且大网膜梗死发病年龄较轻，以儿童多见。CT 表现为大网膜区密度增高的脂肪性包块，多位于右中下腹前腹壁与结肠腹侧缘之间，体积较大，一般直径＞5 cm，病灶紧邻腹壁，与结肠有一定距离，一般不引起肠管壁的增厚，周围无“环征”及“中心点征”。（3）肠系膜脂膜炎；一种肠系膜脂肪组织非特异性感染和纤维化，目前原因不明。中老年男性多见，小肠系膜根部为其好发部位。CT 表现为肠系膜根部、边界清楚的混杂含脂性肿块，肿块体积一般较大，其包绕肠系膜血管，但不侵犯血管。大血管和肿块周围见“脂肪环征”[18]“假包膜征”。但当肠系膜脂膜炎累及结肠时，易导致误诊，但肠脂垂炎体积一般较小，不会包绕血管。（4）胆囊炎、阑尾炎及妇科急性病变导致的继发性肠脂垂炎，不仅有肠脂垂炎本身的影像表现，还有胆囊炎、阑尾炎及妇科急性病变等各原发病灶的影像学表现。