CT 三维重建术前评估在肝门部胆管癌切除术中的应用价值

陈金水，梁 梅，温中炎，陈锦灿（通信作者）

（广东省肇庆市第一人民医院医学影像科 广东 肇庆 526000）

肝门部胆管癌是胆道系统最常见恶性肿瘤，其发病较为隐匿，恶性程度高，随病情进一步发展，通常情况下预后相对较差[1]。现阶段，临床针对肝门部胆管癌多采用外科手术治疗，虽具有一定的临床疗效。但长期临床实践证实，外科手术切除率、术后生存率仍然处于较低水平[2-3]。也有研究报道，肝门胆管癌解剖结构相对复杂，且易侵犯邻近肝动脉、胆管等组织，一定程度上增加手术风险，是临床治疗的难点[4]。因此，为保障肝门部胆管癌切除术的顺利实施需进行缜密的术前评估。随着影像学可视化技术的发展，高分辨率CT 三维重建技术在肝门部胆管癌诊治中应用越来越广泛，能清晰观察肝门部病变情况，并可定量计算残余肝脏体积，为临床手术方案的制定提供参考依据[5]。但其应用的可靠性和实用性尚需临床进一步研究论证。鉴于此，本研究旨在探讨CT 三维重建术前评估在肝门部胆管癌切除术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年1 月—2023 年1 月本院收治的肝门部胆管癌患者68 例，其中男40 例，女28 例；年龄41 ～75 岁，平均（58.20±5.16）岁；Child-Pugh 分级为A级33 例，B 级35 例。

纳入标准：（1）均经组织病理学检查确诊为肝门部胆管癌；（2）均行CT 三维重建扫描；（3）所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）术前明确肿瘤远处转移者；（3）不耐受手术治疗；（4）CT 三维重建图像质量不佳，影响判断；（5）合并血液系统、免疫系统严重病变；（6）脏器功能严重不全；（7）精神、认知功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 CT 三维重建扫描 选取美国GE optima 660 型、Revolution 256 型双源螺旋CT 机进行检查，检查前30 min 嘱咐患者饮水800 ～1 000 mL，使胃十二指肠保持充盈状态，先行CT 平扫上腹部，扫描范围自膈顶到第三腰椎，设置扫描参数：管电流280 mA，管电压120 kV，层厚6 mm，层间距5 mm，螺距为1:1.375，球管转速0.5 s/r，对胆道及肝脏解剖结构进行详细观察，之后行动态增强扫描，造影剂选择碘海醇，注射剂量80 ～100 mL，速率为3 mL/s，注射完成后延迟30 s行动脉期扫描，延迟70 s 和240 s 分别行静脉期、延迟期扫描，将扫描数据上传至后台处理站，并导入三维重建软件获取重建图像，对重建后的动脉、门静脉、胆管、占位病灶等以不同颜色区分，综合三维重建结果，对肝门部胆管癌病灶大小、位置及与其周围血管的关系进行分析，所有数据均由2 名具有10 年以上临床经验的影像科医生进行判断，以双方统一意见为最终结果。

1.2.2 肝门部胆管癌手术不可切除标准 CT 三维重建判断肝门部胆管癌手术不可切除性，参照《肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013 版)》[6]相关标准：（1）两侧肝内胆管受累，范围超过胆管切离极限点；（2）肿瘤病灶浸润门静脉主干；（3）胆管癌病灶超出一侧胆管切离极限点，广泛浸润对侧肝动脉，且肝叶萎缩；（4）出现超过肝十二指肠韧带淋巴结转移的病灶；（5）剩余肝脏体积＜标准肝脏体积30%。符合上述任意一项诊断标准，即可判断为手术不可切除。

1.3 观察指标

（1）CT 三维重建评估Bismuth-Corlette 分型与组织病理学结果比较；（2）CT 三维重建评估肿瘤侵犯与组织病理学结果比较；（3）以组织病理学结果为“金标准”，分析CT 三维重建评估肝门部胆管癌手术可切除性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料采用频数和百分率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CT 三维重建评估Bismuth-Corlette 分型与组织病理学结果

以组织病理学结果为“金标准”，纳入的68 例肝门部胆管癌患者中Bismuth-Corlette 分型[7]为I 型、Ⅱ型、Ⅲa 型、Ⅲb 型和IV 型占比分别为22.06%（15/68）、29.41%（20/68）、26.47%（18/68）、13.24%（9/68）和8.82%（6/68），CT 三维重建评估Bismuth-Corlette 分型准确率为91.18%（62/68），见表1。

表1 CT 三维重建评估Bismuth-Corlette 分型与组织病理学结果单位：例

2.2 CT 三维重建评估肿瘤侵犯与组织病理学结果

以组织病理学结果为“金标准”，纳入的68 例肝门部胆管癌患者侵犯肝动脉22 例，侵犯门静脉27 例，淋巴结转移16 例，CT 三维重建评估侵犯肝动脉、门静脉和淋巴结转移的灵敏度分别为90.91%（20/22）、88.89%（24/27）和87.50%（14/16），特异度为91.30%（42/46）、87.80%（36/41）和82.69%（43/52），准确率为91.18%（62/68）、88.24%（60/68）和83.82%（57/68），见表2。

表2 CT 三维重建评估肿瘤侵犯与组织病理学结果单位：例

2.3 CT 三维重建评估肝门部胆管癌手术可切除性

以组织病理学结果为“金标准”，纳入的68 例肝门部胆管癌患者手术可切除41 例，不可切除27 例，CT 三维重建评估肝门部胆管癌手术可切除性的灵敏度为95.12%（39/41），特异度为85.19%（23/27），准确率为91.18%（62/68），见表3。

表3 CT 三维重建评估肝门部胆管癌手术可切除性 单位：例

2.4 典型病例分析

肝门部胆管癌CT 三维重建图像征象，见图1。

图1 肝门部胆管癌CT 三维重建图像征象

3 讨论

肝门部胆管癌临床发病率较高，约占全部胆道系统恶性肿瘤的60%～70%，且近年来呈逐年递增趋势，其发病机制与病毒感染、胆道慢性炎症等多种因素密切相关[8]。随着肿瘤诊疗技术的进步，肝门部胆管癌患者手术适应证得到扩宽，生存率也显著提高，但因其特殊的解剖结构以及易侵犯的特点，常规外科手术的可切除率仍处于较低水平。同时，部分患者剩余肝体积不足会对手术效果造成严重不利影响，甚至增加术后并发症发生率以及围术期病死率[9]。由此可见，术前早期准确诊断和评估肝门部胆管癌手术可切除性，对减轻手术损伤，改善患者预后具有重要指导意义。

CT 是目前临床肝门胆管癌切除术术前评估常用影像学方法，其中常规CT 虽能明确肿瘤病灶大小，但对病灶空间构建缺乏三维立体感，且无法明确肿瘤与周围血管、胆道的毗邻关系，而CT 三维重建技术具有强大的后期图像处理功能，可以对肿瘤病灶自由放大并旋转360°，能最大限度地避免传统二维图像折叠造成的伪影，清晰显示整个胆管，并明确病灶扩张程度、有无淋巴结转移等，提供更准确的肿瘤结构以及相对准确的分类、分期，为制定最佳手术方案提供参考依据[10-11]。相关研究表明，肝门部胆管癌呈浸润性生长，极易向邻近组织侵袭、浸润，故准确探查肿瘤病灶侵犯及远处转移情况，对肿瘤可切除性评价十分有利[12]。本研究结果显示，以组织病理学结果为“金标准”，CT 三维重建评估Bismuth-Corlette 分型准确率为91.18%，评估侵犯肝动脉、门静脉、淋巴结转移灵敏度、特异度及准确率均大于80%，与既往研究结果相符[13]。说明术前应用CT 三维重建能准确评估肝门部胆管癌Bismuth-Corlette 分型、周围侵犯以及淋巴结转移。

本研究结果显示，CT 三维重建评估肝门部胆管癌手术可切除性的灵敏度、特异度、准确率分别为95.12%、85.19%和91.18%。说明术前应用CT 三维重建能准确评估肝门部胆管癌对手术的可切除性具有较高的指导价值。武盼盼等[14]对89 例肝门部胆管癌患者进行系统研究发现，CT 三维重建对手术可切除性评估的Kappa值为0.70，准确率为86.5%。彭楠等[15]研究显示，CT 三维重建技术对巨块型原发性肝癌手术可切除性评估的准确率高达92.6%。均与本研究结果一致。分析原因可能是CT 三维重建能立体、直观地显示肝门部胆管癌毗邻关系，尤其能准确显示肝内外胆管、血管受累程度，有效避免了盲目的剖腹探查，进而为肿瘤的有效切除提供参考[16]。

综上所述，术前应用CT 三维重建能准确评估肝门部胆管癌Bismuth-Corlette 分型、周围侵犯以及淋巴结转移，且对手术的可切除性具有较高的指导价值。