耳穴揿针疗法在急重症患者镇痛管理中的研究进展

李 欢， 吕 健

（1. 南京中医药大学， 江苏 南京， 210023；2. 南京中医药大学附属中西医结合医院 江苏省中西医结合医院 急重症医学科， 江苏 南京， 210028）

急重症患者处于强烈的应激环境中，受到来自自身疾病、周围环境、操作性诊疗以及对疾病预后担忧等因素的威胁［1］，患者感受到疼痛、无助和恐惧，引起躁动、挣扎，甚至产生危及生命的情况［2-3］。多项针对气管插管带管期间患者体验的质性研究显示，疼痛是急重症患者不可忽视的一大症状［4-5］；近期一项关于重症监护室（ICU）持续性疼痛的多中心前瞻性研究［6］中显示，47.7%的患者存在明显的疼痛（数字评定量表NRS＞3分）；另有研究［7］表明，ICU 患者静息时中重度疼痛的发生率为33%～51%；而指南［1］也推荐镇痛治疗应成为一项常规治疗。因此挽救生命的同时也要尽可能地减少患者的痛苦，避免引发躁动焦虑而增加器官代谢负荷。对于急重症患者的疼痛，临床实践中多使用阿片类药物进行镇痛管理，其在取得了良好的效用的同时，也因药物的累积而不可避免地出现一些不良反应［8］。中医耳穴疗法是通过刺激耳郭上与疾病诊疗相关的阳性反应点的一项护理技术，以此改善临床表现。耳穴疗法发展至今已有多种类型，包括耳针、耳穴贴压、耳穴注射、耳穴放血、耳穴按摩等，其在痛症方面的疗效得到肯定［9-11］。本文主要对耳穴揿针镇痛的机制及影响因素、临床应用进行综述，旨在探寻耳穴揿针在机械通气患者镇痛中的难点与不足，为后续研究做准备。

1 耳穴揿针镇痛的作用机制

耳穴揿针是耳穴疗法的方法之一，是将小型针具刺入皮下并固定，在耳部产生微弱但持久的刺激［12］，其具有深厚的中医理论基础，现代医学也对耳穴疗法的镇痛机制有了更深的解释，其实用性和可续性在实践中得到证实。

中医学认为“十二经，上络于耳”，《灵枢·脉度》提及：“肾气通于耳”，《杂病源流犀烛·肾病源流》提到：“然肾窍与耳，所以聪听，实因水生于金，盖肺主气，一身之气贯于耳”，均表明耳与脏腑经脉息息相关。耳穴即为人体脏腑各部在耳部的体表反应区域，人体某脏腑出现病变时，可以在耳穴相应区域找到该脏腑的阳性反应点，通过刺激这些反应点，能够疏通经络、调畅气血，进而调节脏腑，使得阴阳平衡［13］。另外，耳与十二经脉联系密切，经脉上行于耳，刺激穴位也能加快致痛物质的代谢与循环，提高机体对疼痛的耐受度［14］。

现代医学对于耳穴的作用机制没有明确的定论，目前大致分为两种观点。其一认为人体耳部为“头部朝下，臀部朝上”的倒置胎儿形状［15］，可以通过该形状在耳部找到人体各器官组织对应的区域。当人体内产生病变时，耳部相应区域会随着疾病的发生、发展、转归而出现改变。因此对这些区域进行干预，可以治疗疾病。另一观点认为耳穴疗法与神经反射有关［16］。耳部分布有多条神经和血管，包括三叉神经、迷走神经等，刺激耳穴能够实现循经感传效果，促使机体分泌阿片肽及介质，从而抑制P物质的释放，发挥镇痛作用。

2 耳穴揿针镇痛的影响因素

相关研究［17-18］表明，实施耳穴揿针疗法具有良好的镇痛效果，但这种效果也受到诸如选穴、配穴等一些因素的影响。因此在实施时要求操作者能够熟知耳穴的功能作用，严格践行“辨证”和“人是一个有机的整体”的理念，合理选择穴位，以达到预期疗效。

正确选穴是保证疗效的重要因素，可遵循相应部位取穴、辨证取穴、功能取穴、经验取穴以及按现代医学理论取穴等原则进行选穴，其中相应部位穴位具有定位意义，是疾病治疗时的首选，为止痛要穴［19］。

配穴是依据上述取穴原则，选取2 个或以上具有相同或相似功能的穴位进行干预，以提高对疾病的疗效。有学者［20］将揿针分别埋于患者的内关穴+人中穴以及内关穴+合谷穴，结果显示前者的中文版恶心呕吐干呕症状量表评分较低，表明症状的改善与配穴的选择有关。合理科学地选取穴位对改善患者的疼痛效果有重要意义。

精准正确地对耳穴阳性反应点定位也是提高患者镇痛效果的关键因素之一。揿针所带有的细小针具使得其覆盖面积更小，因此要求实施者能够更精准地对耳穴进行定位，以防影响做种效果。目前临床常用的耳穴定位方法主要有视诊法、触诊法、压痛法以及电测法［21］。

刺激量包括刺激频次、时间和强度，也是影响疗效的重要因素之一。范军臣等［22］根据刺激时间和强度的不同对患者进行分组，结果显示不同刺激量所表现出的疗效存有差异，且高强度的刺激获益更多。

3 镇痛的评估

常规进行疼痛评估，对患者的镇痛治疗和镇痛药物剂量的减少有着积极影响［23］。2023年《中国成人重症患者镇痛管理专家共识》［24］也提到，实施动态连续的疼痛评估，且在评估的基础上进行镇痛药物的剂量调整，可以确保充分镇痛，避免镇痛过度。

检索发现，急重症患者常用的疼痛评估工具［1，25］大致分两种，一种主要针对清醒能与之进行交流的患者，例如数字评分表（NRS）、视觉模拟量表（VAS）和面部表情评分表（FPS）三个量表；另一类型主要适用于无法清楚表达疼痛的患者，包括行为疼痛量表（BPS）、重症监护疼痛观察量表（CPOT）和瞳孔扩张反射（PDR）。其中CPOT 是特别为无法交流的ICU患者开发的疼痛行为客观量表，包含面部表情、体动、肌肉紧张、对呼吸机的顺应性或发声四个条目，每个条目0～2 分，得分越高说明疼痛程度越重［26］。有研究［27］对此量表进行信效度检验，结果显示其Cronbach's α 系数为0.57～0.86，评定者间信度为0.80～0.91，具有良好的信效度。但在某些情形如深度镇静时，可能无法很好地判断疼痛程度。PDR 是对痛觉的自主生理反应，患者受到伤害性刺激后瞳孔变化，这些肉眼可能无法观测的变化可以被瞳孔检测仪捕捉，通过患者瞳孔变化情况可以评估患者是否处于疼痛状态［28］。有研究［29］以BPS 量表作为参考，对PDR 进行诊断性测试研究，发现其曲线下面积为0.885，总体一致性为81.4%，Kappa 指数为中等（0.6），且当PDR≥11.5%时，提示患者存在疼痛。

4 耳穴揿针的临床应用

何涛等［30］将耳穴揿针用于全麻气管插管的患者，观察组患者术前1d 实施耳部揿针，选取双侧神门、交感、耳背沟、皮质下等耳穴，通过对观察组和对照组患者疼痛评分、血流动力学参数以及自主神经功能的评估，发现揿针耳穴埋针对患者术后疼痛的改善有积极意义，不良反应的发生率也有所降低，具有良好的安全性。杨军等［31］对全麻气管插管下行腹腔镜结直肠癌根治术的119 例患者进行回顾性研究，比较两组患者的麻醉后苏醒时间、不同时间点疼痛状况及躁动情况、炎性因子含量以及拔管的时间，结果表明，术前给予耳穴揿针疗法可以改善患者疼痛，缩短插管时间，降低患者苏醒期躁动。另有随机对照研究［32］同样对在全麻插管患者实施耳部神门、交感、皮质等穴位的揿针疗法，其研究结果也显示耳穴揿针具有良好的效果。

朱娜等［33］纳入110 例老年急诊浅Ⅱ度烧伤疼痛患者，随机分成两组，对照组按急诊烧伤护理常规进行干预，观察组患者联合揿针疗法进行干预，选取体穴：内关穴、合谷穴，以及耳穴皮质下、神门、交感等，并辨证选取肺穴，留针2～3 d，每周2次，每隔4 h 对埋针部位按压30 min，两侧交替进行。在对两组患者入院第3 天的镇痛药物用量、镇痛泵使用时间以及NRS 评分进行观察记录比较后，发现观察组的数据均低于对照组，表明揿针疗法能够缓解患者疼痛，减少镇痛药的使用量，同时降低不良反应的发生。有研究［34］观察耳针对急性胰腺炎腹痛患者疼痛缓解的疗效及作用机制进行研究，将80 例急性胰腺炎患者纳入研究，观察组在对照组常规护理干预的基础上进行耳穴揿针治疗，选取耳穴：皮质下、神门、交感、胰胆，对患者治疗前后的疼痛级别、炎症因子（超敏C-反应蛋白、白介素-6 等）水平进行观察比较，结果显示，耳穴揿针可以减轻急性胰腺炎患者的腹痛程度，抑制机体的炎症反应，降低不良反应发生风险。熊若云［35］为寻求耳针的即刻镇痛效果，选取混合痔术后肛门疼痛的患者，对其实施耳针治疗或给予镇痛药，其中耳针治疗选取神门、皮质下、交感、肛门等穴，患者分别与治疗前、治疗5 min、10 min、30 min、60 min、90min 进行VAS 疼痛评分以及不良反应观察，结果发现，在治疗30 min、60 min、90 min 时的VAS 评分各组间及组内均有统计学差异（P＜0.05），即耳针治疗能达到即刻镇痛的效果，当与镇痛药物联合使用时，这种效果会加强，并且研究发现没有明显的不良反应。

由此可见，耳穴揿针能够缓解急重症患者的疼痛，减少药物相关不良反应，并具有一定的即刻镇痛效应。对于其疼痛，多选择耳部神门、皮质下、交感等穴，并辨证选取疾病相关穴位。神门穴有镇静安神止痛之效；皮质下穴有止痛通络养血之效；交感穴有解痉止痛之效，是缓解内脏疼痛的要穴；多穴并用，激发机体防御反应，优化患者整体状态。但用耳穴揿针进行干预的时间节点的选择，目前并没有足够证据，干预的刺激量和选穴也并没有形成统一的标准，还需要更多的研究来证实。

5 小结

目前针对急重症患者的药物镇痛管理的研究不断深入，且药物镇痛管理方案不断被优化，但仍存在一定的药物不良反应。耳穴揿针疗法作为中医特色非药物疗法的组成之一，安全性高、无针感、疼痛小、操作简便、不良反应少，在临床应用广泛，但其作用机制、干预时间、干预刺激量、辨证选穴等方面未达成统一的标准，其在急重症患者镇痛管理中应用的证据也不足充分，未来需要更多的临床研究进行论证，探讨耳穴揿针疗法在急重症患者镇痛管理中的效果。