裤形吻合与RY吻合方式在胃癌全胃切除后的应用价值比较

王 亮, 赵 军, 汪 兵, 史良会

(皖南医学院弋矶山医院胃肠外科三, 安徽 芜湖 241001)

目前胃癌已经成为第三大致死性恶性肿瘤,尽管数年来胃癌的死亡率大幅度下调,但仍居高不下,严重威胁着患者的生命安全,因此为了提高胃癌的根治率和患者5年生存率,通常对具有适应征的患者实施根治性全胃切除术,以降低死亡率[1]。全胃切除术在胃癌中的治疗已基本达到共识,但对于术后消化道重建吻合方式仍存在一定争议,目前最常用的方式主要为Roux-en-Y(RY)吻合方式,此吻合方式不受限于肿瘤位置,适应症较广,但在吻合过程中需离断肠管,对肠道的损伤较大,且吻合口较多,操作较繁琐,往往需要更大的切口[2]。裤形吻合方式则是在RY吻合基础上添加前置空肠储袋,因重建的空肠吻合口形状似裤子,故临床称为裤形吻合,在胃切除术后消化道重建中获得了良好效果[3]。但将裤形吻合方式用于全胃切除后的研究较少,在上述背景下,为进一步验证裤形吻合在胃癌全胃切除术后消化道重建的合理和有效性,本研究比较裤形吻合与RY吻合方式在全胃切除后的应用价值,以期望为患者全胃切除术后更好的健康结局提高支持。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取我院2020年1月至2023年5月期间做全胃切除术的胃癌患者108例,使用随机数字表法随机分为RY吻合组54例、裤形吻合组54例,RY吻合组男34例,女20例,年龄31～80岁,裤形吻合组男32例,女22例,年龄30～80岁。两组一般资料比较无意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准。纳入标准:①专家共识意见对疾病的诊断[4],且经胃镜、病理活检确定为胃癌,术前经腹部CT确诊分期为Ⅱ～Ⅲb期;②无手术禁忌症,行全胃切除术治疗,术后接受消化道重建,患者均知晓手术风险及各事项,签署了知情同意书;③自愿参与。排除标准:①凝血异常者;②腹部手术史;③其他部位恶性肿瘤者;④伴有严重心肝肾等功能障碍者;⑤术前行CT检查显示有远处转移或接受新辅助化疗者;⑥胃出血、肠梗阻或肠穿孔者。剔除标准:术后3个月、6个月随访期间死亡者。

1.2全胃切除术后消化道重建方法:两组患者均接受全胃切除术治疗,并行淋巴结清扫操作,手术及麻醉均由本院胃肠外科及麻醉医生完成。RY吻合组、裤形吻合组分别于胃癌全胃切除术后以RY吻合方式、裤形吻合方式行消化道重建。RY吻合组:全胃切除术后,于Treitz韧带15～20cm处切断空肠,提起远端空肠,端侧吻合食管下端、空肠,近端空肠于食管空肠吻合口40cm处端侧吻合于远端空肠,关闭十二指肠近端。见图1。

图1 RY吻合消化道重建方式

裤形吻合组:全胃切除术后,圆形吻合器抵钉座置入至食管末端,荷包线收紧,提起Treitz韧带下方空肠,Treitz韧带外15～20cm空腔处荷包缝合,拖动远端空肠于食管处,距离远端空肠末端12cm处对折,在对折处肠壁切开后向置入直线切割闭合器机械臂,初步构建储袋,将圆形吻合器穿过储袋,吻合食管空肠,吻合器退出,空肠残端关闭,完成整个储袋构建,最后在距离食管空肠吻合口40cm处缝合。术后使用镇痛泵镇痛,并常规预防性抗感染,术后补液量根据患者自身情况补液,术后通气后少量饮水,肠道功能恢复后使用半流质饮食。见图2。

图2 裤形吻合消化道重建方式

1.3指标观察

1.3.1手术相关指标:统计并比较两组患者手术指标,包括消化道重建、术后肛门排气、术后住院、术后首次进食时间及术中出血量、术中吻合器更换情况等。

1.3.2术后并发症统计:统计并比较两组患者术后并发症发生率,包括吻合口口漏、狭窄、出血,腹腔内出血、胰腺炎、输入襻梗阻、切口及腹腔感染。

1.3.3机体营养指标检测:于患者术前、术后3个月、术后6个月使用总蛋白(TP)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)及预后营养指数(PNI)评价机体营养状况,使用BS-480全自动生化分析仪检测TP、Hb、ALB水平,并计算PNI,PNI=ALB(g/L)+5×总淋巴细胞计数(109L-1)。

1.3.4生命质量评价:于患者术前、术后3个月、术后6个月使用癌症生命质量测评专用量表(QLQ-C30)评价患者生命质量,共30个条目,包括情绪、躯体、角色、认知、社会等5个功能性维度、疲乏、疼痛、恶心呕吐等3个一般症状、睡眠障碍、食欲丧失、呼吸困难、腹泻、便秘、对经济苦难的感知等6个单位症状维度及总体生命质量评价,除总体生命质量的2个条目采用Likert 7级评分法外,其余均采用Likert 4级评分法,评分越高表明患者生命质量越佳。

1.3.5远期不良事件发生评价:统计并记录两组患者术后6个月胆汁反流、反流性食管炎、食物排空障碍不良事件发生率,均经内镜检查确诊。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较:两组患者一般资料比较无意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者手术相关指标比较:两组患者消化道重建时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后首次进食时间、术后住院时间比较无意义(P>0.05),RY吻合组术中1例由于肠管尺寸原因更换吻合器,RY吻合组术中吻合器更换率高于裤形吻合组,但两组比较无意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.3两组患者术后并发症比较:裤形吻合组术后并发症发生率较RY吻合组显著降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较n(%)

2.4两组患者机体营养状况比较:术前,两组患者机体营养评价指标TP、Hb、ALB、PNI比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月、6个月两组患者机体营养评价指标TP、Hb、ALB、PNI均高于术前,术后6个月两组患者机体营养评价指标TP、Hb、ALB、PNI均高于术后3个月(P<0.05);术后3个月、6个月裤形吻合组机体营养评价指标TP、Hb、ALB、PNI均高于RY吻合组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者机体营养状况比较

2.5两组患者生命质量QLQ-C30评分比较:术前,两组患者生命质量QLQ-C30评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月、6个月两组患者生命质量QLQ-C30评分均高于术前,术后6个月两组患者生命质量QLQ-C30评分均高于术后3个月(P<0.05);术后3个月、6个月裤形吻合组生命质量QLQ-C30评分高于RY吻合组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者生命质量QLQ-C30评分比较分)

2.6两组患者远期不良事件发生率比较:术后6个月经观察远期不良事件发生情况发现,裤形吻合组不良事件发生率较RY吻合组显著降低(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者远期不良事件发生率比较n(%)

3 讨 论

近年来在多种诱发因素的影响下,胃癌发病率居高不下,且呈年轻化趋势,目前全胃切除术被认为是根除病灶、延长患者生存时间的有效手段,而术后为了保证患者机体营养所需,在胃癌全胃切除术后正确且安全的消化道重建方式具有重要意义。

临床多数学者认为,胃切除术后理想的消化道重建方式需满足以下条件,①良好的食物储存、消化能力;②保证良好的营养吸收能力;③尽可能达到正常生理功能;④并发症低;⑤操作简单等[5]。胃癌胃切除后常用消化道重建方式包括BⅠ式、BⅡ式、RY等,其中BⅠ式仅适用于胃窦超过2cm的早期远端胃癌,适应症较窄,BⅡ式作为BⅠ式吻合不适用的补充,虽然吻合效果理想,但患者术后反流性胃炎、胆汁反流等事件发生风险较高,而RY吻合可降低反流性胃炎、胆汁反流等事件发生风险,但会离断空肠,损伤肠道,且食物不经过十二指肠,可能会影响患者正常的消化吸收功能[6]。且研究发现,在行RY吻合方式行胃切除术后消化道重建时一方面需保证吻合距离超过40cm,另一方面需并列排放双空肠段,缝合浆肌层,以避免胆汁反流事件的发生,因此操作较复杂,吻合口数量增多,增加了吻合口并发症的发生风险,不利于术后恢复[7]。

裤形吻合属于一种新兴的消化道重建方式,在吻合过程中利用直线切割闭合器于对侧系膜缘做小肠管侧侧吻合,在最大程度上保证了肠管血供,且在临床实践中发现,此吻合方式与其他吻合方式不同,仅小切口即可完成操作,对黏膜的损伤程度较轻,吻合质量较佳,可保证消化道的正常运作,避免排空延迟,短时间恢复胃肠功能,有利于正常饮食的建立[8]。汪兵等[9]在其一项报道中认为,作为一种新胃空肠吻合方法,裤形吻合操作简便、可行性较高,虽然与毕Ⅱ式+布朗吻合方式比较,并发症无明显差异,但裤形吻合更有利于缩短患者术后恢复时间,减轻经济压力。本研究结果发现,RY吻合与裤形吻合在消化道重建时间及术后恢复时间中无明显差别,与上述报道中认为裤形吻合更有利于缩短患者术后恢复时间的结果有所出入,分析其原因可能与纳入病例有关。虽然上述结果提示两种消化道重建方式在消化道重建时间及术后恢复时间中无明显差异,但在手术过程中发现,行RY吻合的患者术中因空肠管径偏小、肠管痉挛原因在食道空肠吻合时出现吻合口旁肠管黏膜撕裂,从而更换吻合器重新吻合,而裤形吻合并无此事件发生,分析此原因可能与裤形吻合中使用圆形吻合器行食管空肠吻合时,可适度减少储袋侧壁,储袋入口空间明显增大,因此可避免吻合器更换事件,有效避免肠壁挤压损伤。

既往研究显示,全胃切除术后吻合口狭窄发生与消化道重建方式有关,认为若吻合口狭窄在术中未被发现,在术后会随术后吻合口发生慢性炎症和纤维化,不利于术后恢复[10]。在本研究经比较RY吻合与裤形吻合方式术后并发症发生情况发现,裤形吻合显著降低了并发症发生风险,尤其是吻合口狭窄,在RY吻合时易将远侧折叠肠壁钉入吻合面,因此导致食管空肠吻合口狭窄,另外术中为避免远侧折叠肠壁钉入吻合面,常绷紧钉合面肠壁并束扎于吻合器,此时肠道极易紧张回缩,也会导致空肠吻合口狭窄,而裤形吻合行食管空肠远端吻合,术中不会可规避上述事件,因此降低吻合口狭窄发生风险。

保证患者所需的较好的营养状况和优良的生命质量是理想胃癌切除术后消化道重建的必需条件之一,胃癌患者生命质量与营养摄入量和营养状况密切相关,患者术后营养不良无以持续细胞功能、结构,损伤机体免疫力,从而增加预后不良风险[11]。既往研究发现,与营养不良患者比较,营养状况较佳的患者生命质量更高,死亡率更低[12]。在本研究中经比较裤形吻合与RY吻合方式对胃癌全胃切除后患者营养状况和生命质量,结果显示,消化道重建术后患者机体营养评价指标TP、Hb、ALB、PNI均高于术前,且随着术后时间的延长,患者营养状况越来越佳,且生命质量明显提高,但裤形吻合改善效果更理想,推测裤形吻合较RY吻合更助于患者营养吸收的原因可能在于裤形吻合消化道重建后,在储袋内食物与消化液充分混合可提高营养物质消化降解,保证营养物质的吸收效果,从而为患者提供良好的营养支持,从而有利于提高患者生命质量。但目前有关不同消化道重建方式对患者机体营养状况的报道较少,尤其是裤形吻合,因此还需后续研究就改善机体营养状况方面着重分析,以明确裤形吻合在胃癌全胃切除后消化道重建中的应用价值。

在本研究中经比较两种吻合方式下患者胆汁反流、反流性食管炎、食物排空障碍等远期不良事件发生率,结果显示,与RY吻合方式比较,接受裤形吻合方式的患者远期不良事件发生率明显降低,此结果说明,裤形吻合方式更安全。鲁家驹等[13]在其一项研究中发现,与BⅡ式的消化道重建方式比较,裤形吻合明显降低了胆汁反流、食物排空障碍发生率,此结果与本研究结果保持一致。推测裤形吻合方式降低胆汁反流、反流性食管炎、食物排空障碍的原因与所构建的储袋较大,可储存胆汁等消化液,缩短了输入袢长度,降低输入袢压力,避免损伤肠壁,因此胆汁反流、反流性食管炎、食物排空障碍发生率更低。

本研究验证了裤形吻合在胃癌全胃切除后的应用可行性,但本研究仍存在一定的缺陷,如所纳入的样本量仅为单中心小样本获得,在数据统计时有可能存在偏倚,且与RY吻合方式比较,裤形吻合方式开展时间较短,术后随访时间较短,因此还需后续多中心、大样本的进一步研究,以期望造福于更多的患者,来提高患者生命质量。

综上所述,与RY吻合的胃癌全胃切除后消化道重建方式比较,裤形吻合所带来的并发症较低,且裤形吻合在抗胆汁反流、反流性食管炎、食物排空障碍方面优于RY吻合,患者术后可获得更好的营养支持,有利于提高患者生命质量,值得在临床推广应用。