动态床旁超声IVC及变异率联合CVP在脓毒症休克患者液体复苏中的监测价值

刘志远, 杨桂才, 王 春, 顾 奕, 顾 博, 吴明红, 刘 娟

(1.贵州省黔南布依族苗族自治州黔南州人民医院, 贵州 都匀 558000 2.贵州省黔南布依族苗族自治州黔南州中医医院, 贵州 都匀 558000)

脓毒症休克是脓毒症病情发展的最严重阶段,病死率高达37.3%,尽管治疗措施不断改善,但病死率仍未见明显下降[1]。液体复苏是治疗脓毒症休克的重要手段,可纠正组织低灌注,降低病死率,对补液容量的精准把控直接影响液体复苏疗效[2-3]。中心静脉压(Central Venous Pressure,CVP)是指导液体复苏的常用指标,可在一定程度上反映液体回流障碍的严重情况和胸外器官血液回流情况,但CVP易受到心率、胸腔压力变化等因素的干扰,还需寻找其他能够指导液体复苏的指标[4-5]。近年来,床旁超声凭借动态、无创、可重复等优点,逐渐应用于液体复苏指导中,研究发现超声测量下腔静脉(Inferior vena cava,IVC)内径及变异率可有效评估容量状态、容量反应。将CVP与动态床旁超声相结合指导液体复苏,有利于提高脓毒症休克患者液体复苏效果。本文观察动态床旁超声IVC及变异率联合CVP在脓毒症休克患者液体复苏中的监测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2020年5月至2023年5月医院92例脓毒症休克患者,按随机数表法分为观察组(46例)和对照组(46例)。两组性别、年龄、感染原因、急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)[6]、序贯器官衰竭评分(Sequential organ failure score,SOFA)[7]差别无统计学意义(P>0.05),见表1。纳入标准:①符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[8]中诊断标准;②休克确诊24h内;③年龄≥18岁;④家属签署知情同意书。排除标准:①妊娠、哺乳期妇女;②合并自身免疫性疾病或恶性血液系统疾病者;③合并心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍者;④合并恶性肿瘤者;⑤合并颈内、锁骨下静脉置管禁忌症者;⑥肠胀气严重无法准确测定下腔静脉相关指标者。剔除标准:中途放弃治疗。研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2方法:对照组:经锁骨下静脉或右侧颈内静脉穿刺,置入中心静脉导管至患者右心房,连接病人监护仪(Philips Medizin Systeme Boeblingen GmbH,型号:MP40)并测量CVP。进行液体复苏,以①CVP(8～10mmHg);②尿量(≥0.5mL·kg-1·h-1);③MAP(≥65mmHg)为液体复苏目标。CVP<8mmHg提示血容量不足,快速静脉滴注3mL/kg复方氯化钠注射液(湖北多瑞药业有限公司,国药准字H20094137,规格:500mL/瓶)进行补液;CVP>10mmHg时提示心功能不全,调低补液速度。研究组:采用床旁便携式超声诊断仪(Philips Ultrasound,Inc.,型号:CX-50),选择心脏探头(频率3MHz),于剑突下扫描。观察心脏四腔图像,随后逆时针方向旋转探头,观察患者IVC声像图,在M型模式下,于右心房2cm处测量IVC内径,计算IVC变异率,公式为:IVC变异率=(吸气末下腔静脉最大内径-吸气末下腔静脉最小内径)/吸气末下腔静脉最大内径×100%。各指标均测量3次,取其平均值。进行液体复苏,以①IVC内径(1.5～2.0cm);②IVC变异率(<15%);③CVP(8～10mmHg);④尿量(≥0.5mL·kg-1·h-1);⑤MAP(≥65mmHg)为液体复苏目标。IVC内径<1.5cm和(或)IVC变异率>15%时,增加补液量、加快补液速度;IVC内径>2.0cm时,减慢补液速度。

1.3观察指标:①血流动力学参数:以病人监护仪记录两组液体复苏治疗前、治疗72h的心率(Heart rate,HR)、MAP、CVP;分别于治疗前、治疗72h,采集患者外周静脉血3mL,以3500r/min离心10min,取血清,根据分光光度法检测乳酸(Lactic acid,LAC)。②病情程度:分别于液体复苏治疗前、治疗72h,采用APACHE Ⅱ评分、SOFA评分评估。APACHE Ⅱ评分包括年龄、急性生理、慢性健康三部分,得分范围0～71分,评分越高提示患者病情越严重。SOFA评分由呼吸、神经、循环、凝血、肝、肾六部分组成,采用Likert 5级评分法,按器官功能损伤程度由轻到重依次赋0～4分,得分范围0～24分,评分越高提示患者病情越严重。③复苏液体量、ICU住院时间:统计患者24h复苏液体量、ICU住院时间。④复苏达标率:统计治疗6h、24h、72h时,患者达成液体复苏目标的例数。⑤预后结局:统计患者28d病死率。

2 结 果

2.1血流动力学参数:治疗后,两组HR、LAC均较治疗前下降,且观察组更低,两组MAP、CVP均较治疗前上升,且观察组更高(P<0.05),见表2。

表2 两组血流动力学参数比较

2.2病情程度:治疗后,两组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分均较治疗前下降,且观察组更低(P<0.05),见表3。

表3 两组病情程度比较分)

2.3复苏液体量、ICU住院时间:观察组复苏液体量、ICU住院时间均低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组复苏液体量ICU住院时间比较

2.4复苏达标率:两组患者治疗6h、治疗24h时复苏达标率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗72h时,观察组复苏达标率高于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组复苏达标率比较n(%)

2.5预后结局:对照组28d病死率为30.43%(14/46),观察组28d病死率为21.74%(10/46),两组28d病死率比较,差异无统计学意义(χ2=0.902,P=0.342)。

3 讨 论

脓毒症休克本质是组织低灌注导致组织缺氧,而液体复苏能通过液体和电解质维持器官灌注和氧气输送,是治疗脓毒症休克的强有力策略[9]。补液量不足会引起组织氧合障碍,机体为保障重要脏器灌注引起肾血管受损,导致肾功能损伤;而超量的液体进入患者机体组织间隙可导致心、肺、肾等多脏器受损,造成心力衰竭、肺水肿、急性肾衰竭等严重后果,二者均会增加患者病死率[10]。因此,临床有必要探寻合理的监测指标,从而在纠正组织低灌注的同时避免液体超负荷,这对改善脓毒症休克患者预后至关重要。

在脓毒症休克患者液体复苏治疗中,CVP一直是使用最频繁的监测指标。CVP是上、下腔静脉进入右心房处的压力,因此能够较为准确地反映右心负荷,但CVP易受到多方面因素干扰,一定程度上影响了CVP指导液体复苏的准确性,单独使用CVP检测可能导致补液过量[11]。本研究在CVP检测基础上联合动态床旁超声,从一个新的角度诠释重症医学。床旁超声作为无创性检查,是近年来重症医学领域日益关注的容量监测技术,其监测数据可反复检测,具有即时性,便于在液体治疗的过程中,随时提供评估结果用于指导,从而确保治疗效果[12]。IVC是机体最大的静脉干,与心脏右心房相连,其口径较粗、管壁较薄,且不存在静脉瓣,属于容量血管,顺应性强,其弹性组织在外力作用下具有较好可扩张性,IVC管腔内径会随呼吸运动和机体血容量影响而变化[13]。因此,在液体复苏治疗中,可通过IVC内径和变异率来反映血管内容量状态,判断容量缺乏程度,评估机体容量反应性。IVC内径和变异率的优势还在于,即使机体容量丢失触发动脉收缩代偿等一系列病理生理反应,IVC也不受影响。将床旁超声参数IVC内径、变异率与重症血流动力学指标有机结合,互为依赖、相互促进,能够避免心率、胸腔压力变化等引起的CVP波动,从而正确判读,减少过度补液造成液体超负荷,保障液体复苏治疗的顺利进行。

本研究结果显示,相较治疗前,治疗后两组HR、LAC均下降,MAP、CVP均上升,提示两种监测方法指导液体复苏治疗均能增加氧供,纠正组织低灌注,使患者血流动力学得到改善,而治疗后观察组HR、LAC低于对照组,MAP、CVP高于对照组,表明采用动态床旁超声IVC及变异率联合CVP指导液体复苏治疗能优化心血管灌注效果,患者心脏负荷、肺部生理功能等均得到更好改善。刘璐[14]等研究发现,在超声检测IVC变异率指导下的液体复苏,较常规液体复苏能更好地稳定血流动力学,本研究结果与之一致。研究还发现,治疗后两组APACHE Ⅱ、SOFA评分均较治疗前下降,且观察组更低,表明动态床旁超声IVC及变异率联合CVP指导液体复苏可更好地实现输液管理及控制。要莉莉[15]等研究也表明超声监测IVC指导液体复苏对血流动力学参数和病情程度的改善效果明显,支持了本研究结论。此外,研究还发现,观察组患者复苏液体量、ICU住院时间均低于对照组,治疗72h时的复苏达标率高于对照组,表明在动态床旁超声IVC及变异率联合CVP监测下进行液体复苏更为理想,能够精准把控补液容量,对于患者早期康复具有良好作用。本研究比较两组28d病死率发现,尽管观察组病死率略低于对照组,但组间比较差异并无统计学意义,可能与研究样本量较小有关,还需在日后扩大样本进一步完善研究。

综上所述,动态床旁超声IVC及变异率联合CVP指导可用于脓毒症休克患者液体复苏治疗中,可改善血流动力学,减少复苏液体量,缩短ICU住院时间,提高复苏达标率,促进病情转归,具有一定临床应用价值。