BIS指导下丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注对老年髋关节置换患者术中丙泊酚用量和术后谵妄发生率的影响

朱磊磊, 邬薇薇, 高 武, 赵仙雅, 王纯辉

(1.安徽医科大学第一附属医院麻醉科, 安徽 合肥 230000 2.安徽省公共卫生临床中心, 安徽 合肥 230000)

随着中国老龄化社会进程加快,老年群体出现髋部骨折的概率逐年增长,选择接受人工髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)老年患者越来越多,但随之而来的麻醉风险和术后并发症也越发增加[1]。由于老年患者身体机能逐步减退,在接受THA治疗前合并多种慢性疾病,对麻醉药物敏感性较高,对手术耐受程度相对偏差,术后谵妄的发生率也随之增加,不利于老年患者术后恢复[2-3]。因此,针对老年髋关节置换患者应实施更加精确化、安全、可靠的麻醉管理,对促进老年患者术后恢复、减少术后谵妄等并发症显得十分重要。瑞芬太尼是一种起效迅速、镇痛强效持久的选择性阿片受体激动剂,主要作用于μ阿片受体以对机体疼痛进行有效控制,可减轻或消除应激刺激引起的应激反应,有效维持心脏与血管系统的血流动力学稳定的功效,确保良好的麻醉深度,患者苏醒时间短,但本品极易引起如低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、出汗过多等不良反应[4]。丙泊酚是一种常用于手术或其他医疗途径的短效静脉麻醉剂,;丙泊酚常需借助脑电双频指数(bispectral index,BIS)进行麻醉深度监控,以便于作为医师辅助判断丙泊酚的靶浓度,丙泊酚闭环靶控输注靶控输注(target-contolled infusion,TCI)是临床常用的麻醉方式,能依据患者麻醉深度自动增减用药剂量,可避免麻醉深度过深,在维持血流动力学稳定和有效稳定平稳期方面具备明显优势[5]。本研究将BIS指导下丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注靶控输注TCI对本院收治的行THA的老年髋部骨折患者围手术期内,探讨本研究开展的上述麻醉治疗方法对丙泊酚用量和术后谵妄发生率的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料:纳入2019年3月至2023年3月在本院骨科行THA的老年髋部骨折患者进行回顾性分析。依据患者接受的麻醉方式不同分为两组,即接受BIS指导下丙泊酚联合瑞芬太尼TCI麻醉的髋关节置换患者纳入观察组,接受BIS指导下丙泊酚联合瑞芬太尼持续静脉泵入麻醉的同类患者纳入对照组。入组后,观察组为63例,对照组为62例,构建倾向性评分匹配模型分析得出观察组获取56例病例资料,对照组获取49例病例资料,且组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料经倾向性评分匹配前后的结果对比

1.2纳入、排除标准

1.2.1纳入标准:符合《骨关节病诊断指南》[6]对髋部骨折的诊断标准,经CT或X线照射确诊者;纳入年龄范围在60～95岁者;依照美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级标准,纳入符合Ⅱ～Ⅲ级者;根据简易精神状态检查法(MMSE)进行量化评估得出,以上分值在17分以上者;经检查心肺功能正常者;对所接受的麻醉治疗风险知情,并自愿签订知情同意书者。

1.2.2排除标准:经临床评估和检查明确有帕金森病或老年痴呆病史者;谵妄发生史者;精神系统疾病或认知功能障碍者;既往2个月内服用抗抑郁、抗焦虑或改善失眠的药物者;既往滥用药物史者;患有癫痫疾病者;酗酒者;穿刺部位感染者;入组前进行临床评估、血液检查和凝血功能评估判断存在血功能障碍者;对麻醉药过敏等其他麻醉禁忌症(术前禁食、禁饮时间不够者,术前高血压、高血糖控制不正常者,术前心绞痛、冠心病经常发作者,术前心衰症状、心功能不全纠正不好者,以及术前支气管哮喘、气管炎控制不好者)者;重要脏器器质性病变者;听力障碍,或具备语言沟通能力障碍者;入组受试期间因其他因素中途擅自中止试验或失联者。

1.3麻醉方式:两组均THA术治疗,术前常规特定时间禁止进食和饮食,将患者推进手术室后对其合适静脉插入静脉导管以建立静脉通路,并连接多功能监测仪,连续监测患者的血压、心率(Heart rate,HR)、血氧饱和度(Pulse oxygen saturation,SpO2)等指标,麻醉诱导依次缓慢静脉注射:地佐辛0.1mg/kg;咪达唑仑0.04～0.08mg/kg;舒芬太尼0.4～0.8ug/kg;罗库溴铵0.6～0.9mg/kg或苯磺顺阿曲库铵0.2～0.4mg/kg;依托咪酯0.1～0.4mg/kg;全麻插管后,并明显患者的患肢对侧挠动脉位置,对其进行刺置管测压,为患者提供面罩吸氧以及补液处理,维持机体供氧和水电解质平衡。全麻后,调整术式体位为仰卧位,利用枕垫垫高在髋骨处以做好术前准备,选择在髋关节后外侧以手术刀开一个长度在13～16cm的手术切口,再将肌层先实施逐层分离的处理手法,以充分暴露髋关节关节囊并进行切开处理,注意在操作过程中,最大程度地骨折块相连筋膜组织进行保护处理,然后到固定时候选择合适钢丝对准复位大小转子后处实施良好固定,明确小转子上方1cm位置,将股骨颈截骨全部取出;待到全髋关节置换完全后,将髋臼开展常规处理,将臼杯安放;以中心点将股骨小粗隆进行对半划分,再对其进行稍微前倾,倾斜角度为15度,再开展扩髓处理;最后按照顺序分别将股骨柄假体、股骨头假体依次安置完善,确保髋关节复位良好,明确关节松紧适中且能与头臼达到良好匹配效果后,在利用生理盐水对伤口进行充分、干净地冲洗,常规留置引流管,将伤口进行良好缝合。

1.3.1观察组给予BIS指导下丙泊酚联合瑞芬太尼TCI麻醉维持:应用把控输注-Ⅲ双通道靶控输注泵(产自北京思路高医疗科技有限公司),靶控输注注射用盐酸瑞芬太尼(产自宜昌人福药业),血浆靶浓度为2.5ng/mL,靶控输注1%丙泊酚(产自奥地利费森尤斯卡比股份有限公司),血浆靶浓度为4μg/mL,将潮气量设置为6～8mL/kg,再调节呼吸频率为12 bpm,I∶E 1∶2(维持PETCO235-45mmHg);确保麻醉深度处于良好维持状态:根据BIS值调节丙泊酚血浆靶浓度,调节范围是0.5μg/mL维持BIS值45～55,间断酌情追加顺阿曲库铵静脉注射以维持肌松,于手术结束时刻停止给药。

1.3.2对照组在BIS指导下丙泊酚联合瑞芬太尼静脉持续泵入麻醉,给予丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1联合瑞芬太尼0.2～0.5μg/(kg.min)持续静脉泵注,将潮气量设置为6～8mL/kg,再调节呼吸频率为12 bpm,I:E 1∶2(维持PETCO235-45mmHg),在参考BIS值的指导下,对两种药物泵入速度进行控制,以维持BIS值45～55。

1.4观察指标

1.4.1生命体征指标监测:时间点:入室后标记为T0、麻醉后标记为T1、骨水泥后标记为T2、术毕标记为T3、出室后标记为T4、术后3h标记为T5及术后5h标记为T6时刻,两组均接受多功能监测仪(生产公司来自Philips公司,型号为MP50型)监测,结合以上时间点,将平均动脉压(Mean Arterial Pressure,MAP)、HR进行有效记录并对比变化。

1.4.2手术情况、丙泊酚用量、BIS值维持情况及麻醉恢复情况:观察两组手术时间、麻醉时间、术中出血量,记录两组围手术期的丙泊酚用量、BIS值目标范围维持时间比、苏醒时间、气管拔管时间、定向力恢复时间。

1.4.3术后谵妄:应用谵妄量表分析系统(confusion assessment method-chinese reversion,CAM-CR)[6]对两组受测患者的术后谵妄状态和程度进行量化评定,测评时间选择在术前及术后1h、6h、1d、3d、7d时刻。CAM-CR量表测评的项目涉及急性病程、注意障碍、兴奋迟滞、意识障碍等11个条目,每个条目由无到重度存在,分别赋予分值在1～4分,最低测定分值在11分,最高则44分,当受测患者经测定后获得越高分值,则提示术后谵妄程度越严重。以22分为中界线,当超过22分便可确诊为谵妄,将两组术后谵妄病例进行确切记录。

1.4.4生化指标测定:采集两组病例的静脉血,采集时间为术前及术后1d,选用己糖激酶(Hexokinase,HK)法测定血糖(Blood Glucose,GLU),将血样放置于离心机内,设置离心半径r=10 cm,离心转速V=3000r/min,离心分离时间为10min,取血浆,检测血浆皮质醇(cortisol,Cor)(酶联免疫吸附法)及肾上腺素(Adrenalin,E)(酶联免疫吸附法)表达含量。

2 结 果

2.1两组不同时间的MAP、HR血流动力学指标比较:重复测量设计资料的方差分析结果显示,影响MAP的组间效应(F分组=5.022,P<0.001)、时间效应(F时间=162.213,P<0.001)有统计学意义(P>0.05),但分组与时间的交互作用(F交互=0.994,P=0.429)无统计学意义(P>0.05);影响HR的组间效应(F分组=6.605,P<0.001)、时间效应(F时间=84.471,P<0.001)及二者的交互作用(F交互=5.089,P<0.001)均有统计学意义(P<0.05);观察组在T1时刻MAP值相比T0时刻有降低(P<0.05),两组均在T2时刻MAP值相比T0时刻有降低(P<0.05),其中对照组在T5、T6及T7时刻HR值相比T4时刻出现降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间的MAP HR比较

2.2两组手术一般情况、丙泊酚用量、BIS值维持情况及麻醉恢复情况对比:通过比较两组受试患者的手术时间、麻醉时间及术中出血量发现,组间差异无统计学意义 (P>0.05),观察组瑞芬太尼用量显著少于对照组(P<0.05),观察组BIS值目标范围维持时间比显著高于对照组(P<0.05),观察组苏醒时间、气管拔管时间及定向力恢复时间显著短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术一般情况丙泊酚用量BIS值维持情况及麻醉恢复情况对比

2.3两组不同时间点CAM-CR评分和术后谵妄发生率比较:两组时间效应、组间效应以及时间与组间交互作用均有统计学意义(P<0.05),两组CAM-CR评分可见先升高后降低,观察组术后1h、6h、1d、3d的CAM-CR评分均低于对照组(P<0.05),两组术后7d的上述评分较术前和组间同时间点对比均差异无统计学意义(P>0.05)。观察组的术后谵妄发生率为5.36%(3/56),低于对照组的18.37%(9/40)(χ2=4.370,P=0.037)。见表4。

表4 两组不同时间点CAM-CR评分比较分)

2.4两组术前及术后1d的血糖及血浆肾上腺素及血浆皮质醇水平对比:在术后1d时刻,较之术前对比两组Glu及血浆肾上腺素、血浆皮质醇水平均表现为升高(P<0.05),但观察组升高幅度显著小于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组术前及术后1d的Glu及血浆E Cor水平对比

3 讨 论

BIS是通过运用相关性分析以及频谱分析进行脑电图定量分析的临床麻醉参考指标之一,可精准地反映围麻醉期患者的脑电活动变化,进而充分、客观地体验其镇静深度与大脑意识状态,运用于麻醉药物指导方面可发挥显著价值[7]。闭环TCI可对麻醉药物实现实时调整输注速率的作用,并结合计算机信息技术借助BIS指导促使系统完成自动调控TCI泵,能精准控制围麻醉期患者所使用的麻醉药物输出靶浓度,从而保证患者处于理想麻醉深度状态,利于手术顺利完成,并可确保患者在术中的血流动力学维持良好稳定性[8]。既往研究表明,麻醉深度与BIS有良好相关性,术中维持BIS在40～60是理想麻醉深度,而针对老年患者则建议术中BIS维持在45及以上,更利于降低麻醉并发症风险,从而提高麻醉效果[9]。本文研究纳入研究对象均步入老年阶段,故术中BIS维持在45～55之间,在达到精准麻醉深度的同时,确保麻醉安全性。

本研究结果显示,行THA术患者经BIS指导下丙泊酚联合瑞芬太尼TCI麻醉后,MAP值会在T2时刻呈明显下降趋势。骨水泥操作期间低血压是大部分老年THA术患者常见的不良反应,严重可诱发骨水泥植入综合征(Bone Cement Implantation Syndrome,BCIS)[10],患者主要表现为血压低、心律失常、肺动脉压异常增高、严重低氧血症以及凝血功能异常等,而持续低血压状态会增加术后谵妄风险。临床针对此情况应在患者植入骨水泥前,对其进行血容量补充,以纠正患者的低血压,减少麻醉并发症发生,预防BCIS发生;此外,针对骨水泥期间低血压情况,临床麻醉师应扩大麻醉手术禁忌症,对于心肺功能严重改变者应在手术方案制定前建议慎用骨水泥;然后,在使用骨水泥后,针对血压降幅在6kPa以上患者,则给予去甲肾上腺素泵注,以改善低血压,预防术后谵妄。本文进一步观察患者出室后至术后5h内的血流动力学指标发现,选择BIS指导下丙泊酚联合瑞芬太尼TCI麻醉的患者,其MAP、HR值相对选择BIS指导下丙泊酚联合瑞芬太尼持续静脉泵入麻醉麻醉更为平稳,可对患者的血流动力学起到明显稳定作用,提高临床麻醉安全性。

其次,本文研究结果显示,相较于丙泊酚联合瑞芬太尼持续静脉泵入麻醉,选择BIS指导下丙泊酚联合瑞芬太尼TCI麻醉后,行THA术患者在围手术期丙泊酚的使用剂量明显减少,BIS值目标范围维持时间比明显提高,患者苏醒时间、气管拔管时间及定向力恢复时间均明显缩短。究其原因可能在于,TCI经药代动力学引导下,能将丙泊酚+瑞芬太尼的药物浓度设置为靶浓度,并依据BIS等临床指标结果判断设置或自动(闭环)靶控输注,通过不断自动调节丙泊酚+瑞芬太尼的麻醉浓度,进而有效控制BIS的波动幅度,不仅能极大解决麻醉深度无法精确把握的问题,提高BIS值目标范围维持时间比,达到良好控制麻醉深度的作用,而且能减少丙泊酚的麻醉剂量,避免因人为经验靶控输注所致麻醉剂量增加,预防苏醒延迟和拔管延迟等不良反应。

张宏等[11]报道,200例接受THA术老年患者,其苏醒期谵妄发生率可达22.50%。老年患者在术后期间诱发谵妄的高危因素之一是围手术期处于较深的麻醉深度。目前,临床针对术后谵妄的病理机制尚十分清楚,认为可能与老年患者脑组织出现退行性改变、生理功能紊乱、围手术期持续低血压等多种因素存在密切关联。谵妄这类不良事件一旦发生在老年患者苏醒期间,不仅会促使机械通气时间延长,而且可增加多种并发症发生风险,从而延误患者康复时间和归转,严重还可增加院内死亡等不良事件发生。而本文结果中,采取BIS指导下丙泊酚联合瑞芬太尼TCI麻醉,能更加精准地调控目标麻醉深度,节约丙泊酚等麻醉剂使用量,可有效稳定血流动力学,改善术中低血压情况,促进麻醉恢复,能对神经功能造成一定影响,进而患者在术后1h、6h、1d、3d的CAM-CR评分明显减少,术后谵妄发生率明显降低,从而有效预防行THA术患者术后谵妄的发生。

最后,老年骨科手术患者围手术期会引起中枢神经内分泌系统调节紊乱,机体出现一系列应激反应,主要表现引起儿乙酰胆碱、茶酚胺等合成和分泌异常,神经递质平衡紊乱,进而外周血血糖大幅度升高,加重对神经元的损伤和促进其凋亡,同时血循环中血浆皮质醇、肾上腺素也会呈高水平表达,进而影响机体代谢,造成免疫抑制和血液循环异常,从而不利于患者术后恢复[12]。而BIS指导下丙泊酚联合瑞芬太尼TCI的优势在于精准把控麻醉深度,控制麻醉剂量,能避免因麻醉深度和麻醉药物剂量过大等因素,对患者的神经功能造成不利于影响,同时还可发挥最大限度的麻醉效果,对围手术期患者起到良好镇静、镇痛作用,以减轻患者机体应激反应,能明显促进患者的身体机能和精神状况快速恢复,提高整体麻醉效果。

综上所述,相较于丙泊酚联合瑞芬太尼持续静脉泵入麻醉,在BIS指导下丙泊酚联合瑞芬太尼TCI用于行THA术患者中,不仅能对患者机体内血流动力学平衡起到良好稳定作用,在一定程度上减少丙泊酚的使用剂量,促进麻醉恢复,并改善术后谵妄,而且还能有效减轻机体应激反应,保护患者神经功能,临床应用经济效益比明确。