从少阳证阴证机转论述柴胡桂枝干姜汤的临床应用及验案举隅 *

李明婷 郑力强 崔山龙

（聊城市第四人民医院神经内科，山东 聊城 252000）

柴胡桂枝干姜汤出自张仲景《伤寒杂病论》第147条，“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也”。日本汉方医家汤本求真记载了运用本方治疗的一系列验案，杂病如郁冒、癫痫、惊恐、郁病、尿闭、肩背强痛、口吃等；妇人病如经水不利、癥瘕，胎前脚气痿弱、小便不利、产后恶露虽尽而血热挟蓄饮、头眩等。足见本方临床应用范畴之广泛。后世医家亦从不同角度对本方病机及辨证要点进行论述及临床应用。但不难发现，目前柴胡桂枝干姜汤缺乏统一的病机理论及临床辨证要点，争议颇多。其争议点主要为少阳证后的病机发展趋势，或为刘渡舟先生提出的胆热脾寒论，或为胡希恕先生提出的邪气内陷、阳明微结论，或为其他医家提出的少阳证兼胸阳不足论［1］、少阳证兼阴虚论［2］等。历代医家认识不一，导致临床医师应用本方时存有疑惑，限制了本方的使用。作者结合众多医家对柴胡桂枝干姜汤的注解及以方测证理论，认同从少阳证阴证机转理论去阐释本方，具有更广泛的含义，并以临床验案作为佐证，对柴胡桂枝干姜汤病机及临床应用要点进行简要论述。

1 阴证机转的病机认识

1.1 关于柴胡桂枝干姜汤证的病机伤寒大家陈慎吾先生［3］注解本方时，首先提出阴证机转理论，认为柴胡桂枝干姜汤用于少阳病而又兼见阴证机转者最恰。所谓阴证机转，乃疾病由阳转阴、由热转寒、由实转虚的临界点，是病情发展的转折点。刘渡舟先生就是通过陈慎吾先生所说的阴证机转理论，临床感悟到柴胡桂枝干姜汤病机，具体而言为少阳郁热又见太阴脾寒；认为本方主证为口苦便溏，并广泛应用于慢性肝病的治疗［4］。胡希恕教授采用先辨六经、析八纲，再辨方证的理论，将柴胡桂枝干姜汤治疗范畴归属为半表半里阴证的厥阴病，认为：“伤寒五六日，为表证传于少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证”。小柴胡汤属半表半里阳证，又称少阳病，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，其病位转至上热下寒、半表半里阴证的厥阴病，这种病位由半表半里阳证转为阴证即属于阴证机转。临床上柴胡桂枝干姜汤用于治疗慢性肾炎、慢性关节炎、月经不调、发热、痤疮等疾病，且胡希恕教授根据临床经验认为本方证多伴有血虚水泛病机，常联用当归芍药散［5］。可知，二者均同意陈慎吾先生的阴证机转理论。

根据张文选等［6］跟诊刘渡舟先生病例记录得出，刘渡舟认为患者存在脾胃虚寒，组方中黄芩用量为2～3 g；桂枝、干姜用量达12～15 g，为黄芩用量的6～7倍；牡蛎剂量加大至30 g，取其收敛止泻作用，从而使全方温中散寒作用加重、苦寒清热作用减弱。整理胡希恕应用柴胡桂枝干姜汤医案，胡希恕认为患者存在邪热内陷的阳结状态，黄芩用量一般为9 g，干姜、桂枝用量则在6～9 g，配伍比例相差不大，且多配伍祛瘀利水的当归芍药散，使组方清热通利作用更强，温中散寒作用相应减弱［7］。可以得知，二者根据患者所患方证不同，对柴胡桂枝干姜汤药物剂量进行调整，使方药的温阳或清热的偏重不用，而发挥更好的临床疗效，正是遵循仲景有是证用是药、辨证论治、随证治之的核心理论。这说明两位经方大师虽然对柴胡桂枝干姜汤病机认识有所差异，但共同遵循少阳证阴证机转理论，根据机转之后的病机及临床表现不同，而分别进行药物剂量的加减，组方用药并不矛盾。

越来越多的现代医家亦认识到病机机转的重要性，如陈芳等［8］认为治病的关键在于病机，而病机关键在于机转，对疾病的病势发展进行预测和判断，即抓住病机的转折点，能够更加精准地找到患者病机所在，从而使疾病向愈，并提出阴证机转的三个特点：隐而不显、稍纵即逝、失后难疗。如果没有抓住这个机转，病情会急转直下，难以恢复。刘运泽等［9］在探讨柴胡桂枝干姜汤病机及辨证要点时，亦强调柴胡桂枝干姜汤证的应用关键在于对“阴证机转”的认识，在辨证论治过程中不应纠结于便溏、便干与否，而应有是证用是方。

1.2 以方测证论述阴证机转病机柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤的变化方，其组成为柴胡半斤、桂枝三两、干姜二两、天花粉四两、黄芩三两、牡蛎二两、炙甘草二两。方中柴胡、黄芩、甘草仍为小柴胡汤的基础方，故可对应寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、心烦等少阳柴胡证。桂枝、干姜、甘草作为温阳药，桂枝味辛甘，性温，归心、肺、膀胱经，能助心阳、降冲逆，同甘草辛甘相合，取桂枝甘草汤之义，乃升阳化气之良剂，用于治疗阳虚心悸、汗出等证；干姜温脾散寒，《神农本草经》言：“干姜，味辛、温。主胸满，咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良”，与宣通阳气的桂枝、补中益气的甘草相配伍，温脾、实脾的作用更强。另干姜、甘草可温肺阳，取甘草干姜汤之义，治疗肺中冷、小便数等证。桂枝、干姜二药同用，加强温化水饮作用，可治疗水饮所致的咳喘、心悸、水肿、小便不利等诸多证候。《临证本草》言天花粉味甘性寒，可退五脏郁热，治里渴。牡蛎味咸性寒，归肝胆肾经，治一切渴，善引热下行，使热不致炎上而消烁津液，化饮止渴［10］。根据《金匮要略》百合病篇记载，栝楼牡蛎散具有清热生津止渴之效，因此天花粉和牡蛎联用，可作为肺胃阴伤口渴的基础方进行加减治疗。综上方证及药对分析，以方测证可知，本方可治疗小柴胡汤证兼具的太阴脾寒证、肺阳虚寒证、心阳不足证或水饮内停证所导致的诸多变证如咳嗽、水肿等。

柴胡桂枝干姜汤证病位为半表半里，处于阴阳或可进或可退的临界状态，容易出现各种变证，病情复杂。临床发现，从少阳证阴证机转思路去分析柴胡桂枝干姜汤，可以去繁化简，更好f 把握疾病病机方向，使本方应用于临床。结合众多医家对柴胡桂枝干姜汤的注解，作者发现从少阳证阴证机转理论去阐释，本方具有更广泛的含义：如少阳小柴胡证而有太阴脾阳虚的太阴脾寒；少阳小柴胡证而有肺寒痰饮咳喘证；少阳小柴胡证而有厥阴寒热错杂、寒热互结、上热下寒证等。作者根据少阳证阴证机转理论进行临床辨证，应用柴胡桂枝干姜汤加减治疗，效果满意。现将临床验案举隅如下。

2 验案举隅

2.1 失眠证（少阳证阴证机转至太阴脾寒）岳某某，女，73 岁，158 cm，55 kg，2022 年8 月就诊。刻下症：失眠，因和家人生气后已经连续3 d 整夜未睡，不停在家里走动，心烦、急躁、莫名紧张不安，双上肢不自主抖动，伴口干口苦、咽干、双下肢怕冷，自述躺着盖上被子热、掀开被子冷，夏天不敢开空调，无食欲，不敢食凉，不喜饮水，大便干稀不调或不成形，小便可，表情极度焦虑，舌质红、苔黄白相兼略干，脉沉弦。西医诊断为焦虑障碍。中医诊断：不寐，少阳郁热兼太阴脾寒证。治以清利少阳、温阳健脾安神；予柴胡桂枝干姜汤加酸枣仁、首乌藤、茯神。处方如下：柴胡20 g，黄芩3 g，桂枝9 g，干姜6 g，牡蛎18 g，天花粉18 g，甘草6 g，酸枣仁10 g，首乌藤18 g，茯神18 g。5剂，水煎取汁500 mL，早晚各温服250 mL。

二诊：患者服用5 剂后能够间断入睡3～4 h，口干、口苦及怕冷症状减轻，仍食欲差，胃脘部胀满不适，考虑为脾虚失于健运；上方加神曲10 g，莱菔子10 g，炒麦芽10 g，健脾消食。续服5剂，服法同前。

三诊：患者夜间能够间断入睡4～5 h，紧张不安症状消失，阵发性汗出及双上肢不自主颤抖症状明显好转，食欲增加，继续以上方为主加减调之，服法同前，病情逐渐痊愈。

按语：失眠属于中医学“不寐”范畴，其病机为阳盛阴衰、阴阳失交，病位主要在心，心神失养或不安导致神不守舍而不寐。该患者失眠伴随心烦、口干口苦、心悸、怕冷怕热、紧张不安等症状，属于少阳郁热的小柴胡证，少阳郁热扰乱心神导致不寐。患者气机不畅，肝郁木旺克脾土，导致大便干稀不调或不成形；脾阳虚，不能温煦四肢，导致双下肢怕冷、不敢食凉、不喜饮水症状。此患者由少阳郁热机转至太阴，可见太阴脾寒的病机，故采用柴胡桂枝干姜汤加减。其中柴胡、黄芩可疏利肝胆气机、清热、安神；桂枝温心阳；干姜温脾阳；牡蛎、天花粉引热下行、生津止渴；酸枣仁、首乌藤、茯神增强养心安神功效。二诊增加健脾消食药物，促进脾胃生化功能恢复，炒麦芽亦具有疏肝功效，标本兼治，达到良好治疗效果。

2.2 咳嗽（少阳证阴证机转至肺寒水饮证）患者邵某某，女，40 岁，168 cm，56 kg，2020 年8 月就诊。患者平素恶寒、怕风、怕冷，体质差，易反复感冒，易心烦急躁。刻下症：最近夏季吹空调不慎受凉，出现阵发性咳嗽，咽干痒，有气上冲感；咳痰多，多为泡沫样白痰；胸闷，胸胁胀满，不能平卧；咳嗽时伴汗出，以上半身汗出为甚，恶寒、怕风症状加重，口干渴，饮水不能缓解，小腹冷痛，大便正常、小便频，平素食凉后易腹泻，夜眠正常。月经周期易提前，经量少、色红、偶有血块，舌质红胖大、苔薄黄，脉寸关弦、尺沉。夏季8 月份仍需穿羽绒服保暖。中医诊断：咳嗽，肝胆郁热的少阳证兼肺寒水饮证。予柴胡桂枝干姜汤加减，嘱患者不可大量饮水。处方如下：柴胡15 g，桂枝9 g，干姜9 g，黄芩6 g，牡蛎15 g，甘草9 g，五味子6 g，苦杏仁9 g，厚朴10 g，茯苓10 g，紫苏梗10 g。7剂，水煎取汁500 mL，早晚各温服250 mL。

二诊：患者咳嗽、怕冷、汗出症状明显减轻，饮水量较前减少一半，口干、口苦明显减轻，仅在月经期出现小腹冷痛症状。考虑患者存在血虚水寒证，予柴胡桂枝干姜汤，合党参、当归各10 g，白芍10 g，川芎6 g，白术10 g。7剂，服法同前，取理中丸和四物汤之意，增强温阳健脾养血功效。

三诊：患者咳嗽症状消失，饮水量较前明显减少，口渴已明显缓解，小腹疼痛症状消失，说明胸胁之水饮逐渐化去，肺通调水道，脾阳运化生津功能恢复；口渴症状缓解，汗出怕冷症状缓解，羽绒服已改成正常薄外套，仍比正常人怕冷。调整方剂为柴胡桂枝干姜汤合玉屏风散，增加益气固表作用，巩固治疗。

按语：咳嗽是指外感或内伤等，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。分析该患者口干口苦、胸闷胁满、心烦、急躁、咳嗽为少阳郁热的小柴胡证，汗出为邪气上壅所致。患者平素恶寒怕风、汗出，导致营卫失调、肺气不固，反复感冒，体弱疲乏。胸闷胁胀、口干渴、小便不利均提示水在胸胁，肺气上逆，水饮上冲导致咳嗽。陈慎吾先生［3］认为，柴胡桂枝干姜汤主治属饮家有阴证机转者，治饮有甚效，可治疗小柴胡证而兼水饮在胸胁或痰饮在肺之人。《皇汉医学·柴胡桂枝干姜汤之注释》载：“虚劳之初，多由风邪感召……又留饮家数被微风，遂成劳状者，此等证总宜柴胡姜桂汤”。该患者病证为少阳郁热而兼水饮内停，出现咳喘、气上冲胸、小便不利症状，可以理解为小柴胡汤证机转至太阴肺的体现，导致肺寒水饮咳嗽，故采用柴胡桂枝干姜汤加减论治。

2.3 少阳证机转厥阴寒热错杂 上热下寒证张某某，女35 岁，164 cm，75 kg，2021 年9 月12 日初诊。主诉：双下肢怕冷、疼痛1 年余。患者体型肥胖，平素饮食不节制，嗜食肥甘厚味及寒凉食物。刻下症：双下肢怕冷，疼痛，伴口干口苦、心烦急躁，控制不住发脾气，双手指节晨起后僵硬、疼痛，头面部阵发性出汗，腰凉腰酸，喜温热，平时穿衣比别人厚一倍，食欲好。月经量少，经色暗红、有血块，大便干结、小便频，唇暗，舌质暗红、有瘀斑，苔白厚腻，脉沉弦。查体：心肺腹未见明显异常，双下肢可见Ⅰ度凹陷性水肿。风湿免疫检查、下肢动静脉彩超等各项相关检查结果均正常，西医按照焦虑状态、自主神经功能紊乱对症治疗无效，故转而寻求中医治疗。治法：清利少阳、温阳活血、利水消肿。予柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸加减。处方如下：柴胡24 g，桂枝9 g，干姜6 g，黄芩9 g，天花粉12 g，牡蛎18 g，炙甘草6 g，当归9 g，白芍18 g，川芎9 g，茯苓12 g，白术10 g，泽泻18 g。5 剂，水煎取汁500 mL，早晚各温服250 mL。

二诊：患者口干口苦及头面部汗出症状减轻，仍怕冷、疼痛、腰凉，提示下焦水饮未化。上方桂枝、干姜加至12 g，加川牛膝10 g，杜仲10 g，羌活6 g，以加强温阳通经散寒功效。7剂，服法同前。

三诊：患者怕冷、疼痛症状已不明显，双手指节晨起僵硬症状消失，大便通畅，腰凉、腰痛、汗出症状减轻一半，穿衣基本正常。嘱患者继续服用本方，服法同前，巩固治疗。

按语：本病患者心烦、急躁、口干口苦，为少阳枢机不利，少阳之热阻于中上焦半表半里部位，则口苦口干，扰乱心神，则心烦、急躁。双下肢怕冷、关节疼痛为下焦寒的阴证；月经色暗红、有血块，舌质有瘀斑均提示体内有瘀血，血不利则为水，水饮瘀血互结于下焦；小便不利、大便干结提示下焦兼有水热互结。患者平素饮食不节制，嗜食肥甘厚味及寒凉之品，日久伤脾，中焦亏虚，上下不通，热从上走，导致头面部汗出，从而形成上热下寒状态，造成了寒热错杂的厥阴病。毛进军［11］提出，柴胡桂枝干姜汤证就是厥阴中风的典型证，并进一步阐述了厥阴病的证候要点是必须有阴阳两经以上合病的条件，并具备寒热错杂，或寒热互结，以虚寒为主。其辨证要点为胸胁或心下满微结，小便不利，渴而不呕，汗出或但头汗出，往来寒热，寒多微有热，或但寒不热，恶风或恶寒，四肢厥冷，心烦，口苦或咽干口干，头晕目眩，或头痛、身痛、咽痛，耳鸣或耳聋，手足冷，脉沉弦。本病案即是如此。此种水热互结为不同于大柴胡汤证的少阳阳明热结，患者平素饮食不节制，嗜食肥甘厚味及寒凉食物，日久导致脾阳不足，虚寒内生，水热互结，故不能用下法，属于由少阳病证由阳入阴，机转至厥阴证，而机体表现为一系列寒热错杂、寒热互结、上热下寒的病机状态，故全方均以柴胡桂枝干姜汤作为主方进行加减调治。

3 结语

柴胡桂枝干姜汤作为调理半表半里的基本方，其方药特点为寒热共用，具有疏利肝胆气机、清热生津、温阳化饮的特点，结合方药特点及陈慎吾先生的阴证机转理论可知，柴胡桂枝干姜汤具有更广泛的临床应用范围，即少阳证阴证机转至太阴脾寒、少阳证阴证机转至肺寒水饮咳喘、少阳证阴证机转至上热下寒的厥阴证等，根据少阳证机转后的临床症状不同，其机转病机亦不同；不再拘泥于一家之言，更符合仲景的有是证用是药、随证加减的辨证论治思想，为临床医师应用柴胡桂枝干姜汤提供辨证思路。