风牵偏视病因病机探讨及临床应用

伍梅怡，李慧丽，黎针宇，王辉武

目偏视，相当于西医学的麻痹性斜视，中医学无麻痹性斜视概念，但在春秋战国时期，《黄帝内经·灵枢·大惑论》[1]将视物一分为二称为“视歧”，其载：“邪其精，其精所中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物。”《太平圣惠方》[2]称之为“坠睛”，《诸病源候论》[3]称之为“风牵偏视”，其曰：“人脏腑虚而风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视。”纵观古代医籍，本病病因多责之风、湿两邪。

1 风邪致病

1.1 外风致病

《审视瑶函》[4]曰：“风兮风兮祸何多，未伤人身先损目”，眼居于高位，极易受风邪所攻。人体正气有实有虚。人体正气充盛，但风邪过于强劲，头面受其所攻，眼肌牵拉失司，发为风牵偏视；人体正气不足，腠理不固，风邪虽不强劲，但气不卫表、抗邪无力，风亦伤目，眼筋弛缓，目珠不正。“夫风者，百病之长”[5]，风邪致病常有寒热相挟：（1）风寒相合为外感风寒，寒性凝滞，气血不畅，经脉缩挛，眼肌拘急涩滞，目珠转动失衡、猝然偏斜，或伴视一为二、目珠紧痛，同时可有全身症状，如怕冷、头痛等，结合舌淡红，苔薄白，脉浮紧；（2）风热相合为外感风热，热邪炎上，燔灼蒸腾阴津，眼肌壅阻涩滞，目珠活动不利，可有眼部红、肿、热、痛的局部表现，少数伴有发热恶寒等全身症状，结合舌红，苔薄黄，脉浮数等，四诊合参辨为外感风热之证。

治疗以疏风散邪、扶顾正气为关键点，再根据外感寒热偏盛予以对症治疗：（1）外感风寒者，治以通阳行痹、和营止痛。桂枝汤为治疗本证型风牵偏视的代表经方，方中以桂枝合甘草解表实卫，温通血脉，白芍敛阴和营，全方体现“调”之属性，调和营卫、调补气血、调理脏腑、调和阴阳[6]。现代药理研究[7]表明，桂枝、白芍合用时更有利于肉桂酸、芍药苷等具有消炎解痉的有效物质析出；（2）外感风热者，可以选用辛凉透表、清热解毒之银翘散。银翘散以“东垣清心凉膈散”[8]为底方，金银花辛凉走表，金银花、荆芥穗芳香能预护膻中，牛蒡子“透风于热外”[9]，芦根“渗湿于热下”[9]，利用少量频服的方法能使药力平和而持续地作用于上焦，有效治疗头面部病症[10]。表虚易感者可在上述诸方基础上加减玉屏风散或当归补血汤，选用黄芪、防风等固表益气药物，目的在于增强患者抵抗力，以扶正固表。

1.2 内风致病

内风多因阳气亢盛或阴虚不制导致阳升无制变生形成，临床有眩晕、抽搐等“风胜则动”的病理表现[11]。“诸风掉眩，皆属于肝”[1]，内风又称肝风，肝在窍为目，“夫目之系通于肝，而肝之神注于目……肝岐则视岐”[12]。肝风内动上攻眼肌是本病的重要病机[13]，主要分为肝阳化风、热极生风、血虚生风、血瘀生风。

1.2.1 肝阳化风 肝阳化风以肝肾阴虚为本，长期精神紧张，脑力劳动过度或情绪剧烈波动致肝阳暴涨，水不涵木，升而无制，亢盛化风，风动筋挛，目珠偏斜[14]。肝阳化风属本虚标实之证，实证表现为头晕目眩、头痛不止等，虚证表现为失眠多梦，腰膝酸软，舌脉多见舌红、苔黄腻，脉弦细或弦滑[15]。肝风“非外来之邪”[14]，叶天士[16]认为，肝风能宁谧“全赖肾水以涵之”，治疗重在平肝潜阳、熄风通络，兼滋阴补肾。通过调节阴阳平衡，补肝阴、抑肝阳，体内阳气无亢逆变动而内风得熄、脉络通达。古代医家[16]使用天麻钩藤汤、镇肝熄风汤等治疗肝阳化风标实之证，意在平熄肝风、解痉通络。治病必求其本，用药上需重视其肾阴本虚，注意补养肝肾，使肾水涵木，肝气疏和，气血自通，筋肉得濡。

1.2.2 热极生风 “五志过极皆为热甚”“六气皆从火化”[17]，五志六气均可化热。阳气郁结，郁而化热，邪热炽盛，煎灼津液，伤及营血，燔灼肝筋，筋脉失柔，内风由动。体内火旺促使风动更甚，风火相加，上攻眼部，眼周筋脉失濡，目珠骤然偏转，不能回正。病机多为邪热亢盛。病势急、病程短，病理变化多属实[18]。因木生火、火热内盛导致风动，治疗以平肝熄风，清热降火为则，重在清其病源。可选方羚角钩藤汤。此外，《圣济总录》[19]载“牛黄散”治疗风热内盛眼偏视收效良好，对于有眼部干涩、白睛红赤，伴口渴、烦热、大便干结等表现的患者，可另加蝉蜕、黄芩、炒栀子等清热解毒。

1.2.3 因血生风 血不养筋，筋脉拘挛或瘀血阻络，筋脉失养都会引发内风[20]。眼有赖于血的濡养，正如《审视瑶函》[4]言：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病。”但血之为物，太多则滥，太少则枯[21]。血之所以作用，得益于其不多不少、不疾不徐。若血液亏少或血不循经均可致通行不利，筋脉失养，肌肉麻木、眼珠歪斜，发为本病。（1）血虚生风。如《通俗伤寒论》[22]言：“血虚生风者，非真有风也。实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，故手瘈疭，类似风动，故名曰内虚暗风，通称肝风”。久病耗伤阴血或年老精血亏虚均可致肝血不足以荣络，眼部筋脉失养拘挛，转动不能自如，变生内风。临床可见目珠逐渐偏斜，可伴爪甲无华，唇白舌淡，脉细等血虚之象；或有手足蠕动、肌肉跳动、皮肤痛痒等风动之征，但因病变本质属虚，故动风之状较轻。“医风先医血，血行风自灭”[23]，本证多因血气枯槁，被风所苦。若气血充足，身强力壮，风自可灭，治疗以养血熄风为主。选气血双补之四物汤或养筋明目之补肝汤，两方中虽均无祛风药，然肝血充足、筋脉得养，内风可自去。也可加用加用豨莶草、路路通等使药使经络通畅、气血流利，疗效更佳。

（2）血瘀生风。“外伤”“年老”“久病”[24]均可致血液运行不畅而局部凝聚或血液不循常道，此两种血液状态均可称为“瘀”。气血同行，血既瘀，气亦不畅，气行逆乱，内风由生；或由于外伤等造成血瘀后精微不能上输，局部相对缺血而出现血虚、气虚致使内风发生。病机核心在于瘀血阻络，内风由生[25]。临床有目珠颤动、运转失衡，患者或有眼周紫黑、爪甲青紫、肌肤甲错、头晕目眩等表现，结合舌质紫暗或暗淡，或有瘀点、瘀斑，或舌下脉络曲张、脉涩或结代等，四诊合参辨为血瘀生风证。治疗以活血行气、化瘀通络为重，常选用血府逐瘀汤、桃红四物汤。国医大师唐由之[24-25]治疗瘀血阻滞患者非常重视桃仁、红花等活血行气、化瘀通络药物的应用，认为血脉通利，邪风自无可容之地。络瘀较重者适当加用通经活络药物，方如牵正散，用药可选僵蚕、全蝎、地龙等品。

1.3 外风引动内风

风性善行数变，走窜经络，引动内邪，直中肝经。外风未平，内风又起，病情往往迁延复杂，缠绵难愈。

根据内外邪气偏盛，治疗以驱散外邪或平熄内风为主要治疗原则。因外感多属新病实证，治疗宜速驱其邪；内伤多属久病虚证，治疗适宜缓调其虚。正所谓辨外感之种类，识内伤之病位，明相兼之多少，从而权衡轻重缓急，治疗才能有条不紊，因而可以获得良效。

2 湿邪致病

“湿”分外感和内伤。外感湿邪（外湿）与内生湿邪（内湿），两者既有区别又有联系。外湿由外邪内侵机体而入，性质属实；内湿则由过食肥甘厚腻、脾胃津液不化而内生湿浊，性质为因虚致实。外湿困遏阳气，脾阳受损，运化失司，水湿停聚继而出现内生湿邪；脾阳虚衰，内湿素盛，又可招致外湿伤里。《黄帝内经·素问·至真要大论》[1]载：“诸痉项强，皆属于湿”，湿邪困厄气机，气机不利，津液输布障碍，经脉壅滞不通致眼肌拘痿[26]。

2.1 外感湿邪

此证型多因气候或居处潮湿、冒雨淋水等涉湿过度造成湿邪侵袭人体而发病。外感湿邪从病性上可分为寒湿和湿热：（1）寒湿为患，眼部经络不通，眼肌麻木，眼球转动不灵[27]，临床症状以患者眼球偏斜、不能转动，转动即痛为主要表现，伴怕冷、完谷不化等，舌质淡、边有齿痕，苔白腻，脉细滑等，治疗重在温化寒湿，方剂可选羌活胜湿汤，利用川乌、桂枝温筋通络，白术、苍术、薏苡仁等健脾燥湿，群药共力可达除恶务尽之效[28]；（2）外感湿热，胶着难行，眼周壅阻塞滞，眼肌受湿热所困，目珠难以转动[29]，症见眼球难以转动，分泌物多或黏稠，伴有口黏、口干、口苦、头身困重，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。治疗以清热利湿为主。名家叶天士[9]基于“肺金清肃之气下降，膀胱之气化通调，自无湿火、湿热、暑湿诸症”选用三仁汤加减治疗湿热类疾患。三仁汤以祛湿为主，清热为辅，开肺气为先，宣肺以达通卫而解外邪之功，又通调三焦水道，使体内水湿下注膀胱而走[30]，湿去热自散，目珠方能转动自如。

2.2 内生湿邪

多因饮食过饱、过食肥甘厚腻或素体肥胖致脾阳运化失司，水湿滞留于眼部而发病；或脾虚不运、水湿内停、津液聚而化痰，痰湿随气血流窜头面，困结眼周而发病。内湿多伴纳呆、便溏、身体困重，甚则大便溏泻等，舌脉多为舌淡、边有齿痕，苔腻，脉濡等濡滞表现[31]。

内生湿邪亦有寒热之别：（1）内伤寒湿以温经通阳、燥湿利湿为治则，方选五苓散；（2）内生湿热，治以清热祛湿为主，结合风牵偏视病位在上的特点，宜采取芳香化湿治法，对于湿重于热者以祛湿为重，热重于湿者以清热为重，结合患者临床表现，小柴胡汤、二妙丸、圣惠方加减等均可获得较好疗效。

对于已成痰湿者，当以健脾除湿、化痰通络为主，使得中焦湿郁得化，脾胃枢运复常，眼部肌肉筋经得水谷精气濡养则目珠才能正常转动，化痰祛痰可选温胆汤加减。临床研究[32]证实，加石菖蒲、厚朴、泽泻等药物能取得较好临床疗效。唐由之[24]认为，痰湿内生所致眼珠不正除重视健脾除湿外，还应酌加加伸筋草、黄松节、橘络、地龙等畅达经络。

3 风挟湿邪

虽然风、湿两邪各自可分内、外，互相关联复杂，但本病临症常见因风邪挟杂湿邪所致风痰结聚证型[33]。究其原因，常因内虚导致外邪乘机而入，当脾虚不运，津液不循常道，局部聚而生痰。又因为脾虚，水谷精微不能润养周身，腠理疏松，风邪易迅速入里，而且风邪清扬容易袭击头面部，此时络脉不畅，风痰结聚于眼周肌肉，出现一侧眼肌短缩、弛纵，另一侧筋脉牵引眼珠偏向健侧发为风牵偏视。

治疗此证要以祛风除湿、化痰通络为主[34]，正容汤中羌活辛开苦降，防风直上头面、祛风解表，气行通利，中焦功能得以恢复，眼肌痰浊疏解，配用木瓜、黄松节舒筋活络解痉，白附子、胆南星等风痰可化，筋脉得缓[34]。

4 小结

本文探讨了风牵偏视的病因病机，考虑风、湿两邪是风牵偏视发病的重要病因。外风致病多由于正气不足或外风亢盛，内风致病则可能与肝阳化风、热极生风、血虚及血瘀生风相关。此外，外风、内风可相兼致病。湿邪可直接攻于眼部或因湿阻中焦、气机不畅而导致本病的发生，风湿亦可相兼为病。临床上本病无固定致病因素，病因变化多样，本文参考古代医籍并结合现有研究发现，遵循治病必求其本的原则，在临床遣方用药中重视立足病因病机，选用方证对应的经方往往能取得较好临床效果。