老年膝骨性关节炎患者治疗期望及其影响因素分析

戴卉, 张园园, 张暐, 缪小红, 王元红

江苏省中医院老年科(江苏南京 210029)

作为退行性、慢性关节疾病,膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)可损害关节软骨,导致膝关节及周围组织出现疼痛、肿胀和僵硬等症状,现阶段已成为残疾和疼痛的主要原因。人口老龄化的增加,预计KOA的患病率将逐渐增加[1-2]。近年来,尽管KOA的治疗已经取得不错的进展,但疾病本身对患者身心造成的影响,仍会使患者对治疗期望水平不断下降[3]。心理学认为,期望是在过去经验基础之上形成的思想、价值观和信念之间复杂的相互作用,是对特定情况下预期结果的评估,代表愿望或者希望,结合医疗保健服务特点,治疗期望是患者对即将接受医疗服务过程和结果的一种期待、希望或者要求[4]。根据期望落差理论,治疗期望与实际结果是影响患者治疗满意度的两个重要因素。当实际结果远远超过期望结果时,大多数患者可治疗满意,若实际结果远低于期望结果,在这种情况下,患者会产生期望落差感,这无疑导致患者对治疗结果不满意,当这种治疗结果不满意逐渐发展极有可能增加医患矛盾的发生风险[5]。在慢性肌肉骨骼疼痛患者中,治疗期望已被确定为慢性肌肉骨骼疼痛患者治疗满意度、缓解肌肉疼痛、改善患者预后的主要因素之一[6]。由于膝关节周围疼痛是KOA最常见的症状,且疼痛可影响患者的生活质量水平。因此,了解老年KOA患者的治疗期望水平及影响期望水平的因素一方面可为满足期望提供参考并制定个体化治疗方案,另一方面可指导医护人员对患者不切实际的治疗期望进行及时调整。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2021年10月至2022年12月180例老年KOA患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合KOA诊断标准[7],KOA严重程度Kellgren-Lawrence (KL)放射学分级Ⅰ～Ⅳ级;(2)年龄>60岁;(3)单/双侧膝关节疼痛;(4)研究对象及其家属签署知情同意书。排除标准:(1)视听、读写能力障碍者;(2)有膝关节手术史者;(3)感染、恶性肿瘤等其他疾病引起的膝部疼痛者。本研究经医院伦理委员会审批通过(2022NL-112-01)。

1.2 方法

1.2.1 一般调查表 人口学特征:性别(男、女)、年龄(60～75岁、>75岁)、文化程度(<10年、≥10年)、病程(<5年、≥5年)、受累关节、KOA严重程度。

1.2.2 焦虑情绪 采用综合医院焦虑抑郁量表[8]评价焦虑程度,共7个条目,各个条目得分0～3分,共21分,得分越高焦虑程度越重,≥8分为可能存在焦虑。该量表的Cronbach′s α系数为0.879。

1.2.3 疼痛灾难化 采用疼痛灾难化量表评价疼痛灾难化[9],共13个条目,每个条目得分0～4分,共52分,得分高低与疼痛灾难化呈正相关。该量表的Cronbach′s α系数为0.87。

1.2.4 治疗期望 采用可信度/期望问卷中期望量表[10]评估治疗期望,采用Likert 9级评分法。总分27分,分数越高表示治疗期望越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.85。

1.3 调查方法 收集资料时问卷调查法,制定纳入排除标准并选择符合标准的老年KOA患者。查阅相关文献明确研究设计理论依据,设计调查方案和问卷。调查员经统一培训,对调查相关内容充分解释后展开调查,现场收集问卷,由调查员查漏补缺,有缺失项者当场补齐。本研究共发放和回收问卷190份,获得有效问卷180份,问卷有效回收率为94.74%。采用平行双轨录入确保获取准确数据。

2 结果

2.1 老年KOA患者治疗期望的单因素分析 所有老年KOA患者治疗期望得分为(16.64±3.00)分,其中年龄≥75岁、KOA严重程度Kellgren-Lawrence(KL)为Ⅲ～Ⅳ级、焦虑评分<8分、疼痛灾难化评分<38分者治疗期望得分较年龄60～75岁、KOA严重程度Kellgren-Lawrence(KL)为Ⅰ～Ⅱ级、焦虑评分≥8分及疼痛灾难化评分≥38分者高(P<0.05);其余特征治疗期望得分对比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 老年KOA患者治疗期望的单因素分析分

2.2 老年KOA患者治疗期望影响因素的多元线性回归分析 以治疗期望为因变量,年龄、焦虑、KOA严重程度、疼痛灾难化为自变量进行多元线性逐步回归。结果显示,年龄、KOA严重程度与老年KOA患者治疗期望呈正相关(β=0.048、0.992),焦虑、疼痛灾难化与老年KOA患者治疗期望呈负相关(β=-0.272、-0.068)(P<0.05),见表2、3。

表2 老年KOA患者治疗期望影响因素赋值表

表3 老年KOA患者治疗期望影响因素多元线性回归分析

3 讨论

3.1 老年KOA患者治疗期望现状 KOA发病率随着我国人口老龄化的增加而增加,易患群体也不断扩大。为提高这一群体生活质量水平,微创介入、手术/药物治疗、锻炼康复、心理治疗等多种疗法等均为临床广泛使用的治疗手段,但治疗效果往往不尽如人意[11]。因此多项研究指出KOA的评估和治疗应以患者为中心,对其生理、心理和社会功能等诸多方面进行详细、综合的评估后,制定基于现代医学模式的干预方案才是关键[12-13]。治疗期望作为一个多层次、多维度的概念,指患者对即将接受医疗服务过程和结果的一种信念、期待、要求或偏好。汤红端[14]将期望理论教育模式用于癌性疼痛患者后发现,实施该教育模式后患者不仅疼痛评分明显降低,治疗依从性和生活质量水平也较实施前有明显提高,此研究结果或可为老年KOA患者治疗期望的研究提供参考。因此,本研究通过对特定时间点和范围内老年KOA患者治疗期望和相关资料进行收集、分析,并且对治疗期望水平进行量化描述,以期探索可能影响老年KOA患者治疗期望的相关因素。

3.2 老年KOA患者治疗期望的影响因素

3.2.1 年龄 老年KOA患者治疗期望受多种因素影响,包括患者个人特征、疾病因素等。在人口学因素方面,本研究发现,年龄与老年KOA患者治疗期望呈正相关(β=0.048)。即患者年龄越大,治疗期望越高。但安靓等[15]研究发现,年龄与治疗期望无显著相关性。其可能与研究对象、研究工具具有差异性有关。因此在护理工作中,应加强对患者治疗期望的管理,引导患者根据自身情况制定合理的治疗期望,避免制定过高的治疗期望,而出现无法实现后产生较大的心理落差感。在性别因素方面,Yu等[16]发现患者性别和自我报告的残疾之间存在一定的交互作用,相对于残疾程度较低时,残疾程度越高,男性期望完全康复的程度较女性期望完全康复的程度高。但本研究中并未发现性别有差异,其可能与KOA主要以女性发病为主,男性患病率相对女性而言较低,加之纳入的研究对象均为老年患者,因此在性别方面治疗期望对比差异无统计学意义。

3.2.2 疼痛灾难化 疼痛灾难化作为一种不良认知和情感反应对患者造成了极大的影响[17]。生物-心理-社会医学模式将现代医学内涵延伸至社会心理维度,疼痛灾难化也逐渐受到临床重视。在围术期医学中,疼痛灾难化的引入能有效评估术后疼痛[18];在慢性疼痛患者中,若患者疼痛程度无法得到有效缓解,久而久之将造成严重的情绪困扰,最终造成功能障碍,对患者治疗效果、日常工作及生活等造成不同程度的影响[19]。刘婷婷等[20]研究发现,高度疼痛灾难化慢性腰背痛患者的治疗期望较疼痛灾难化低者降低明显。Kishikawa等[21]研究显示,疼痛灾难化反刍会使患者夸大对痛苦刺激的反应,这可能是反安慰剂效应的重要预测因素之一。本研究也发现疼痛灾难化可负向预测老年KOA患者的治疗期望(β=-0.068),其可能与疼痛灾难化作为一种心理因素,与疼痛的产生、疼痛的严重程度及疼痛的发展密切相关。疼痛灾难化会导致患者夸大疼痛,对改善疼痛行为接受度不高,对疼痛治疗结果和自身配合能力不抱期望,甚至有可能产生负面预期。

3.2.3 焦虑 大部分KOA患者在接受治疗之前,一方面会经历长时间的疼痛,另一方面会承受不同程度的心理社会压力,这无疑会导致疼痛灾难化的产生,长时间处于疼痛灾难化情绪中会影响患者的生活质量和社会适应能力,最终导致治疗期望降低。另外,KOA患者疼痛与焦虑的高度共病性已得到证实[22],焦虑不仅在疾病的发生、发展和转归中产生关键作用,而且会影响患者的治疗依从性、甚至造成其生活质量的降低。本研究多元线性回归分析显示,焦虑可负向影响老年KOA患者的治疗期望,这与Kubo等[23]的研究结果相类似。可能是因为高焦虑水平者相对低焦虑水平者睡眠障碍更严重,睡眠不足又会增加患者情绪困扰而影响治疗期望,持续处于这种负性情绪中会影响患者改善疼痛行为的动力,产生负面影响。因此全面评估患者焦虑等症状可能更有利于提高整体治疗效果。

3.2.4 KOA严重程度 在疾病因素方面,本研究发现,KOA严重程度越严重者其治疗期望越高。疼痛持续时间、疼痛所致的功能障碍等疾病因素均对治疗期望造成影响,KOA严重程度能影响患者治疗期望可能与KOA严重程度越严重者更期望通过治疗彻底改变不适症状有关。国外已有研究者尝试通过术前疾病相关知识健康教育、医患沟通落实KOA患者期望管理,并证实健康教育及有效的医患沟通有助于树立正确的治疗期望[24]。鉴于我国老年KOA患者治疗期望处于相对较高水平,未来可结合老年KOA患者个体特征包括疾病严重程度、文化程度、家庭经济水平等构建期望管理方案,形成医患共识的老年KOA治疗期望。

综上所述,老年KOA患者治疗期望与年龄、焦虑程度、膝关节功能及疼痛灾难化有关。本研究为横断面研究且纳入病例数相对较少,无法明确和动态观察老年KOA患者治疗期望与影响因素间的因果关系和动态关系,未来将弥补上述不足进一步探究。

利益相关声明:所有作者共同认可论文无利益冲突。

作者贡献说明:戴卉、张园园设计论文、数据收集、论文撰写;张暐、缪小红数据收集,支持性贡献;王元红对论文内容作批评性审阅,支持性贡献。