温针督脉联合感觉统合训练在脑梗死认知障碍患者中的临床研究*

王天赐，徐传伟，蒋永取，赵丹

（1.南京中医药大学连云港附属医院，连云港 222000；2.江苏省海滨疗养院，连云港 222042）

脑梗死是最常见脑血管疾病之一，约占全部脑卒中的70%[1]。近年随着急诊医学服务体系及急救网络日趋完善，脑梗死的病死率已得到显著控制，但脑梗死认知障碍成为影响患者康复进程及生活质量的重要因素。报道显示，脑梗死认知障碍发生率高达50%以上，且未经有效治疗的患者发病后1 年内血管性痴呆发生率约33%[2]。鉴于神经的可塑性，部分脑梗死认知障碍可获得良好治疗效果，而如何完善治疗方案，提高治疗效果成为临床急需解决的问题之一。目前临床治疗脑梗死认知障碍主要倾向于盐酸多哌奈齐等改善认知药物及认知训练等非药物治疗。感觉统合是指感觉和知觉发育的统合，脑梗死认知障碍患者通过感觉统合训练可促使感觉运动再学习，继而恢复认知功能[3]。近年中医学在脑梗死认知障碍治疗中的作用越来越受到重视。中医学认为脑梗死后机体气虚血亏、脏腑虚弱，外邪直中经络，致气血痹阻，髓减脑消，神机失用而发病[4]。温针是中医特色疗法，在应用针法的同时加以温热刺激以达到治病的目的，而督脉是 “阳脉之海”，总督一身之阳，通过温针督脉可调节全身阳经气血，使阳气在体内积聚以大补阳气催化脑髓化生。丛婧等[5]研究指出，温针督脉治疗脑梗死认知障碍可起到开窍醒神、健运水湿、清利头目的作用。但温针督脉联合感觉统合训练治疗脑梗死认知障碍的确切效果如何仍缺乏广泛报道，本研究旨在为临床完善治疗方案提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 样本量估算公式n={[p1×（1-p1）+p2×（1-p2）]/（p2-p1）2}×（μα/2+μβ）2，p1、p2分别为对照组、观察组预计总有效率，其中p1=0.70，p2=0.95，设α=0.05，β=0.1，μα/2=1.96，μβ=1.28，计算最小样本量为n1=n2=43，考虑10%脱落率，最终确定研究样本量为98 例。选取2022 年1 月—2023 年1 月南京中医药大学连云港附属医院脑梗死认知障碍患者98 例，根据计算机SPSS 25.0 随机数字法随机分为观察组和对照组，每组各49 例。纳入标准：1）根据《血管性认知障碍的诊疗规范（2020 年版）》[6]诊断确诊。2）规范治疗后病情稳定。3）有自理能力，具备治疗依从性。4）年龄40～75 岁。5）知情本研究内容，签署同意书。排除标准：1）无法配合治疗者。2）脑出血、癫痫等。3）失语、失聪者。4）晕针者。5）皮损者。两组患者性别、年龄、脑梗死病程、最高学历、基础疾病史基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。试验采取单盲法，观察指标评估人员不知晓分组方案，数据统计人员不参与研究设计及实施。本研究经过本院伦理委员会批准（21Z561）。

表1 两组基本资料比较Tab.1 Comparison of basic information between two groups

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，包括对症治疗（抗血小板、扩张脑血管、营养神经），基础疾病支持治疗（降压、降糖、降脂）等。对照组给予感觉统合训练：根据患者恢复状态首先进行视觉训练，指导患者看流星灯、水柱气泡灯等，观看5 min后进行穿针引线、拼图等；指导进行运动认知训练，包括弹力带抗阻运动、健步走、踏车等，每天训练30 min，每周训练5 d；通过播放舒缓音乐进行听觉训练，每天训练15 min，每周训练5 d，同时进行个体化心理干预，积极解答患者训练过程中遇到的问题。观察组给予温针督脉联合感觉统合训练：感觉统合训练操作过程同对照组，温针督脉选穴大椎、命门、神道，患者取俯卧位，显露背部，首先碘伏消毒穴位皮肤，选用0.3 mm × 40 mm 华佗牌一次性针灸针，垂直刺入以上穴位3～10 mm，得气，取1 cm 艾炷点燃后插入针柄约2/3 处进行温针治疗，至艾炷燃烧完毕将针取出，消毒针眼。每天1 次，每周温针督脉治疗5 d。两组均治疗3 个月观察治疗效果。

1.2.2 疗效评价标准 参照《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》[7]瘀血阻络证辨证方法计算脑梗死认知障碍中医证候积分。记忆（近事遗忘计2 分，远事遗忘计3 分），疼痛（痛处不移计4 分，痛如针刺计6 分），爪甲（色暗计3 分，青紫计5 分），面（青黑计2 分，口唇紫暗计4 分，口唇紫暗且面晦暗计6 分），舌（青紫计3 分，紫暗计4 分，有瘀点计5 分，有瘀斑计6 分，青紫计7 分），脉象（沉弦细计1 分，沉弦迟计2 分，涩或结代计3 分），有高黏滞血症计5 分。满分30 分，>7 分即可诊断。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。显效：症状及体征完全或基本消失，疗效指数≥70%。有效：症状及体征改善，30%≤疗效指数<70%。无效：症状及体征无改善，甚至加重，疗效指数<30%。显效、有效例数百分率归入总有效率。

1.3 观察指标 1）治疗3 个月后评价疗效。2）比较两组治疗前、治疗3 个月中医证候积分。3）治疗前、治疗3 个月分别采用MoCA、Rivermead 行为记忆测验第2 版（RBMT-Ⅱ）评估认知功能，MoCA 包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力，总分30 分，分值越高，患者认知功能越好；RBMT-Ⅱ包括记姓名、记约定、记所藏物品、图片再认、故事即时回忆等，满分24 分，得分越高认知功能越好；采用美国国立研究所卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度，共42 分，得分越高神经功能缺损越严重。4）治疗前、治疗3 个月采用德国西门子1.5 T 磁共振扫描仪检查脑血流量灌注参数脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、达峰时间（TTP）、平均通过时间（MTT）。5）对比两组治疗前、治疗3 个月神经传导功能[P300 潜伏期、P300 波幅、（δ+θ）/（α+β）比值]，采用肌电诱发电位仪（丹麦丹迪KEYPOINT-4）检测P300 潜伏期、P300 波幅，采用脑电图仪（日本光电EEG-1200C）测（δ+θ）/（α+β）比值。6）统计两组治疗期间不良反应。

1.4 统计学处理 使用SPSS 25.0 for Windows 进行分析。计量资料的正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov 检验。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t 检验，组内前后比较采用配对t 检验；计数资料以例数（百分率）描述，组间比较采用χ2检验。检验水准为α=0.05（双侧）。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为95.92%，对照组为73.47%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较Tab.2 Comparison of therapeutic effects between two groups 例（%）

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前两组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 个月两组中医证候积分与治疗前比较，均降低（P<0.05）；组间比较，观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（±s）Tab.3 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（±s）Tab.3 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗3 个月比较，#P<0.05。

组别 例数 时间节点 中医证候积分对照组 49 治疗前 20.92±3.08治疗3 个月 13.51±2.36*观察组 49 治疗前 21.49±3.24治疗3 个月 11.55±2.67*#

2.3 两组治疗前后MoCA、RBMT-Ⅱ、NIHSS 评分比较 治疗前两组MoCA、RBMT-Ⅱ、NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3 个月两组MoCA、RBMT-Ⅱ评分高于治疗前，NIHSS 评分低于治疗前（P＜0.05）；组间比较，观察组MoCA、RBMT-Ⅱ评分高于对照组，NIHSS 评分低于对照组（P<0.05），差异均有统计学意义。见表4。

表4 两组治疗前后MoCA、RBMT-Ⅱ、NIHSS评分比较（±s）Tab.4 Comparison of MoCA，RBMT-Ⅱ，and NIHSS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表4 两组治疗前后MoCA、RBMT-Ⅱ、NIHSS评分比较（±s）Tab.4 Comparison of MoCA，RBMT-Ⅱ，and NIHSS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗3 个月比较，#P<0.05。

组别 例数 时间节点 MoCA RBMT-Ⅱ NIHSS对照组 49 治疗前 11.96±2.08 6.08±1.16 12.47±3.11治疗3 个月 18.92±2.11* 15.74±2.34* 7.72±2.04*观察组 49 治疗前 12.35±2.27 6.25±1.24 11.72±3.05治疗3 个月 20.59±1.94*# 17.96±2.65*# 6.35±1.95*#

2.4 两组治疗前后脑血流量灌注参数比较 治疗前两组CBV、CBF、TTP、MTT 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3 个月两组CBV、CBF 较治疗前增加，TTP、MTT 较治疗前缩短（P<0.05）；组间比较，观察组CBF 大于对照组，TTP 短于对照组（P<0.05），但两组间CBV、MTT 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后脑血流量灌注参数比较（±s）Tab.5 Comparison of cerebral blood flow perfusion parameters between two groups before and after treatment（±s）

表5 两组治疗前后脑血流量灌注参数比较（±s）Tab.5 Comparison of cerebral blood flow perfusion parameters between two groups before and after treatment（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗3 个月比较，#P<0.05。

组别 例数 时间节点 CBV（mL/100 g）CBF[mL/（100g·min）] TTP（s） MTT（s）对照组 49 治疗前 1.09±0.19 0.69±0.22 1.27±0.21 1.31±0.22治疗3 个月 1.29±0.16* 0.89±0.18* 1.04±0.18* 1.02±0.17*观察组 49 治疗前 1.13±0.21 0.72±0.20 1.24±0.18 1.35±0.25治疗3 个月 1.31±0.14* 0.98±0.15*# 0.96±0.16*# 0.98±0.19*

2.5 两组治疗前后神经传导功能比较 治疗前两组P300 潜伏期、P300 波幅、（δ+θ）/（α+β） 比值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3 个月两组P300 潜伏期、（δ+θ）/（α+β） 比值小于治疗前，P300波幅大于治疗前（P<0.05）；组间比较，观察组P300潜伏期、（δ+θ）/（α+β）比值小于对照组，P300 波幅大于对照组（P<0.05）。见表6。

表6 两组治疗前后神经传导功能比较（±s）Tab.6 Comparison of nerve conduction function between two groups before and after treatment（±s）

表6 两组治疗前后神经传导功能比较（±s）Tab.6 Comparison of nerve conduction function between two groups before and after treatment（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗3 个月比较，#P<0.05。

（δ+θ）/（α+β）比值对照组 49 治疗前 364.75±37.29 4.43±0.82 2.69±0.40治疗3 个月 312.48±28.82* 4.89±0.78* 1.48±0.38*观察组 49 治疗前 355.79±33.76 4.27±0.84 2.74±0.43治疗3 个月 295.76±30.14*# 5.31±0.81*# 1.25±0.42*#组别 例数 时间节点 P300 潜伏期（ms）P300 波幅（μV）

2.6 两组不良反应情况比较 两组治疗中未见药物相关不良反应发生，且观察组无皮肤灼伤、皮下出血等温针相关不良反应。

3 讨论

脑梗死认知障碍是脑梗死重要后遗症之一，其发生机制复杂，主要与脑循环障碍致脑神经细胞退变等病理生理过程有关[8]。目前西医多从药物、功能训练等方面治疗，尽管可在一定程度上改善患者认知功能，但难以从根本上逆转病情，部分患者难免进展至血管性痴呆。

感觉统合训练通过对患者视觉、听觉及运动认知训练可使患者中枢神经系统在接受刺激后相关脑细胞活动增强，提高对传入信息的处理能力，同时通过训练也能不断提升大脑各部位对接收信息的整合能力，从而促使大脑功能恢复，改善认知功能[8]。本研究发现，对照组患者治疗后MoCA 评分、认知功能有改善，但仍有较大部分患者未达到预期效果，可能与此疾病病机复杂及个人身体素质差异有关，同时也提示临床需进一步完善治疗方案。

中医认为，脑梗死认知障碍属“多忘”“痴呆”等范畴，病位在脑，涉及心、肾、脾、肝。督脉与脊髓并行于脊柱骨内，督脉上通于脑，总督诸阳之气，络一身之阳气，联系脑、心、肾，脏腑精气经十四经上注于脑，调摄元神。

本研究在常规方案基础上增加温针督脉治疗脑梗死认知障碍，结果显示，治疗3 个月，观察组临床总有效率、MoCA、RBMT-Ⅱ评分高于对照组，中医证候积分及NIHSS 评分降低更显著，且无不良反应发生。分析主要原因可能是取穴中的大椎属督脉腧穴，是“诸阳之会”，温针灸能疏通气血，益精填髓，使精气充五脏而上荣于脑髓，醒神清脑；命门在腰骶部，汇聚一身之阳，温针灸能温阳补虚，振奋阳气[9]；神道在第五椎节下间，平两侧心俞穴，内应心，心藏神，此穴为心气之通道，督脉阳气循其通道上行，温针灸能壮阳益气[10]。诸穴合用能统督周身经脉，调神益脑。上述研究说明，温针督脉联合感觉统合训练治疗脑梗死认知障碍能显著提升疗效，且安全性高。本研究也发现，观察组CBF 大于对照组，TTP短于对照组，说明此方案治疗脑梗死认知障碍在改善患者脑血流灌注方面亦有一定优势，可能是因为温针督脉可促进局部血管舒张，改善局部血液循环，预防血管痉挛或堵塞导致的脑组织低血流灌注。

此外，有研究表明，脑梗死认知障碍患者行为学量表的评价结果易受主观因素影响，而神经电生理指标能客观评价皮质神经元的电活动，继而反映大脑潜在功能[11-12]。事件相关电位P300 是常用神经电生理指标，P300 波幅不仅取决于刺激物的显著性，也依赖于患者的注意力等认知功能，其值变化与注意力、意识、知觉有密切关系[13]；（δ+θ）/（α+β）是各脑区θ、δ、α、β 4 个频带脑波占总功率值百分率的相对功率值，在脑损伤诊断及疗效评估中具有显著效果。研究显示，脑梗死认知障碍患者，P300 潜伏期、P300 波幅、（δ+θ）/（α+β）出现异常变化，且随认知功能损害程度增加，P300 潜伏期延长，P300 波幅减小，（δ+θ）/（α+β）增加[14-15]。本研究发现，治疗3 个月，两组P300 潜伏期、（δ+θ）/（α+β）比值小于治疗前，P300 波幅大于治疗前，且观察组变化更显著，提示温针督脉联合感觉统合训练治疗脑梗死认知障碍有助于改善患者神经传导功能。分析相关机制可能是脑梗死后大脑神经元代谢降低、神经元退化变性致神经纤维传导减缓，表现为P300 潜伏期延长，P300 波幅降低，（δ+θ）/（α+β）则有所增加[16]，而感觉统合训练可通过训练患者的视觉、听觉及运动认知功能等使正常脑区活动增强及功能损伤区建立代偿能力，同时温针督脉通过对所选穴位的物理刺激而调节经络阻力值，能使经络营卫系统恢复正常的生理活动功能，改善脑供血，修复中枢神经损伤，改善认知功能，与感觉统合训练联合可发挥协同增效作用[17]。

综上所述，在感觉统合训练治疗脑梗死认知障碍基础上加用温针督脉可提高治疗效果，在改善患者症状、认知功能、神经功能、脑血流量灌注、神经传导功能等方面均有优势，值得推广。