椎管内麻醉复合髂筋膜间隙阻滞在全髋关节置换术中的应用

范信魁

【摘要】 目的 探究椎管内麻醉复合髂筋膜间隙阻滞在全髋关节置换术中的应用。方法 按照入组标准选取72例2019年3月—2022年3月在永修县中医院行全髋关节置换术治疗的患者，采用信封法随机分为对照组和观察组，每组36例，其中对照组椎管内麻醉前静脉注射舒芬太尼，观察组椎管内麻醉前行髂筋膜间隙阻滞，比较2组不同时间点疼痛情况、手术期间血流动力学、术后情况和不良反应发生率。结果 观察组摆体位时和术后2 h、6 h、12 h疼痛评分明显低于对照组（P<0.05）;与过床时相比，观察组摆体位时、切皮后5 min及骨膜剥离时心率（heart rate，HR）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）更低，较对照组生命体征更平稳（P<0.05）;镇痛泵首次按压时间和首次下床活动时间长于（早于）對照组，48 h内镇痛有效按压次数少于对照组（P<0.05）;不良反应发生率比较2组差异无统计学意义（P>0.05）。结论 椎管内麻醉复合髂筋膜间隙阻滞用于全髋关节置换术中有利于维持患者血流动力学稳定和围术期镇痛，对减少术后麻醉药物用量，促进患者早日康复具有积极意义。

【关键词】 全髋关节置换术;髂筋膜间隙阻滞;椎管内麻醉

文章编号：1672-1721（2024）07-0031-04     文献标志码：A     中国图书分类号：R614.4

全髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的常用术式，患者可以在手术后短时间下床活动，有效减少了长期卧床的痛苦。但这一手术创伤大，术后疼痛无法较好地控制。剧烈的疼痛可引起一系列病理生理变化，患者恐惧、焦虑等心理容易引起应激反应，不利于患者术后早日康复，因此控制围术期疼痛具有重要意义。麻醉方案的选择是影响围术期疼痛和术后康复的重要因素，但全髋关节置换术多见于老年人，老年人又常合并糖尿病、高血压、高血脂等多种基础疾病，全身麻醉对患者生理影响较大，部分患者往往需要带管转入重症加强护理病房，对术后康复不利。椎管内麻醉是目前快速康复外科理念较为推荐的麻醉方式，不但麻醉效果确切，镇痛持久，而且对老年人呼吸循环影响较小。但实施椎管内麻醉时患者需侧卧位，体位变动导致的疼痛会带来明显的应激反应，引起并发症[1]。髂筋膜间隙阻滞是将局麻药物注入髂筋膜间隙中扩散并浸润股神经、股外侧皮神经、闭孔神经，从而实现其支配区域镇痛的一种辅助麻醉方案，有操作简单、并发症少等特点。为了探究椎管内麻醉复合髂筋膜间隙阻滞对全髋关节置换术患者围术期疼痛及应激和预后的影响，本研究以72例患者为研究对象，希望能为临床麻醉的优化提供理论参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究所选择的72例研究对象均为永修县中医院2019年3月—2022年3月收治的全髋关节置换术患者，采用信封法随机分为对照组和观察组，每组36例。对照组男性19例，女性17例;年龄59～74岁，平均（64.98±5.12）岁;体质量指数17～28 kg/m2，平均（22.78±4.34）kg/m2;美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级，Ⅰ级11例，Ⅱ级20例，Ⅲ级5例;合并糖尿病15例，高血压18例。观察组男性23例，女性13例;年龄60～75岁，平均（65.73±4.09）岁;体质量指数18～26 kg/m2，平均（22.59±3.37）kg/m2;ASA分级Ⅰ级9例，Ⅱ级23例，Ⅲ级4例;合并糖尿病11例，高血压14例。2组间人口学特征、基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示分组均衡性好。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者及其家属知情并签署知情同意书。

纳入标准：符合全髋关节置换术适应证;ASA分级Ⅰ级—Ⅲ级;无麻醉药物过敏史。

排除标准：合并重要脏器功能障碍、伴有精神类疾病或既往史、认知功能障碍、凝血功能异常、穿刺部位感染、术中出现不明原因恶性心律失常。

1.2 方法

麻醉前患者常规开放静脉通路，监测生命体征。观察组实施椎管内麻醉复合髂筋膜间隙阻滞，即椎管内麻醉前于超声引导下应用髂筋膜间隙阻滞。患者仰卧，高频线阵超声探头置于腹股沟皱褶处，明确髂腰肌、股神经、股动脉等重要解剖结构。穿刺针于腹股沟韧带中外1/3交点下方1.0 cm处进针，角度为45°。采用平面内技术进针，超声监视下确认针尖抵达髂筋膜腔隙后，回抽无血，注入2～5 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液，超声下见液体沿着髂筋膜间隙扩散，即为定位准确。继续注入30 mL质量分数为0.25%的罗哌卡因，间断回抽以免血管或椎管内注射。注射完成后，掌心按压促进药液扩散，待阻滞有效后进行椎管内麻醉。统一取患肢向上的正侧位，于L3—L4间隙穿刺，穿刺成功后于蛛网膜下腔注射12 mg质量分数为0.5%的布比卡因，调整麻醉平面控制于T10水平，确认麻醉效果后，常规消毒铺巾完成全髋关节置换术。术后均给予镇痛泵镇痛。镇痛泵由托烷司琼6 mg和羟考酮0.6 mg/kg，加质量分数为0.9%的氯化钠注射液稀释至200 mL。背景剂量、单次剂量分别为3 mL/h、2 mL，锁定时间和极限剂量各为15 min、15 mL/h。对照组椎管内麻醉前静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg。椎管内麻醉及术后镇痛的操作及麻醉药物用量同上。所有操作均由同一组麻醉医师完成。

1.3 观察指标

（1）不同时间点疼痛情况。运用疼痛程度数字评估量表（numerical rating scale，NRS）对2组入室时、摆体位时及术后2 h、6 h、12 h的疼痛进行评估，NRS评分范围0～10分，得分越高提示疼痛越剧烈。（2）手术期间血流动力学情况。分别于过床时、摆体位时、切皮后5 min及骨膜剥离时评估2组HR和MAP情况。（3）术后情况。包括首次下床活动时间（从手术结束开始计算）、镇痛泵首次按压时间及48 h内镇痛按压次数。（4）不良反应发生情况。评估2组恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒、嗜睡、局麻药中毒等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，疼痛情况、血流动力学、首次下床活动时间、术后情况等计量资料以x±s表示，行t检验;不良反应等计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者不同时间点疼痛情况比较

2组患者入室时疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组摆体位时和术后2 h、6 h及12 h疼痛评分明显低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 2组患者手术期间血流动力学情况比较

2组患者过床时HR和MAP比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组摆体位时HR大于过床时，切皮后5 min和骨膜剝离时均低于过床时（P<0.05）;观察组上述时间点HR均低于过床时（P<0.05）。2组摆体位时、切皮后5 min和骨膜剥离时MAP均低于过床时（P<0.05），且观察组上述时间点MAP和HR均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 2组患者术后情况比较

观察组镇痛泵首次按压时间长于对照组，48 h内镇痛有效按压次数少于对照组，首次下床活动时间早于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 2组术后不良反应比较

2组患者均未出现呼吸抑制、局麻药中毒等情况，其中对照组有1例出现嗜睡的情况。观察组1例嗜睡，

1例瘙痒。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000>0.05）。

3 讨论

全髋关节置换术在老年骨折手术中占比较大，随着人口老龄化现象的加剧，行全髋关节置换术的患者显著增多，麻醉围术期的管理再次成为讨论的热点。合理的麻醉方案不仅能维持患者手术期间血流动力学稳定，减轻疼痛，还能最大限度减少并发症的发生，促进患者早日康复。相比全身麻醉，椎管内麻醉对患者生理影响较小，且在下肢手术中，行硬膜外麻醉术后并发症发生率显著低于全身麻醉。但椎管内麻醉在摆放穿刺体位时易出现机体应激反应。此外，由于患者多为老年人，因韧带钙化常存在椎间隙不清楚的情况，增加了穿刺难度，穿刺操作失败并不在少数[2-3]。复合麻醉是目前较为流行的麻醉方式，髂筋膜间隙阻滞作为复合麻醉常用的区域麻醉和镇痛技术，已在下肢手术中得到较好应用。

本研究显示，观察组摆体位时和术后2 h、6 h和12 h疼痛评分明显低于对照组（P<0.05）。提示椎管内麻醉复合髂筋膜间隙阻滞具有较好的围术期镇痛效果，与廖家涛等[4]研究一致。髋关节周围区域主要受股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和部分坐骨神经、臀上神经支配，髂筋膜间隙走行的神经主要为腰丛分支股神经、股外侧皮神经、闭孔神经等，而髂筋膜间隙阻滞可有效阻断闭孔神经、股神经和股外侧皮神经的神经信号传导，阻断骨折和手术切口导致的疼痛。刘绪华等[5]在术前行超声引导下髂筋膜间隙阻滞发现，患者术后2 h、6 h活动时的疼痛评分显著低于术前不做任何处理的对照组，说明术前行髂筋膜间隙阻滞可产生预防性镇痛效果。有研究[6]指出，髂筋膜间隙阻滞的有效镇痛作用可长达36～48 h，能有效控制在48 h内行手术的髋部骨折患者的急性疼痛。观察组术后镇痛泵首次按压时间长于对照组，48 h内镇痛有效按压次数少于对照组，首次下床活动时间早于对照组（P<0.05）。提示椎管内麻醉复合髂筋膜间隙阻滞可减少术后麻醉药物用量，促进患者早日下床活动。舒芬太尼是短效镇痛药，停药后迅速代谢的瑞芬太尼会使患者痛觉过敏，增加术后镇痛药物用量。髂筋膜间隙阻滞可减少相关疼痛物质如前列腺素E2等的释放，避免痛觉敏化。疼痛减轻后，术后相应的各项指标也会明显优化，下床活动时间也更早。这与刘信全等[7]研究结论一致，髂筋膜间隙阻滞不仅在控制疼痛和发挥镇痛作用方面具有明显优势，还可减少盐酸曲马多的用量，对改善老年髋部骨折患者术后认知功能也有积极作用。观察组摆体位时、切皮后5 min及骨膜剥离时HR和MAP较对照组更平稳（P<0.05）。行全髋关节置换术患者在摆放体位时易产生不适，导致交感神经兴奋，HR和MAP升高，采用髂筋膜间隙阻滞后有效避免了疼痛引起的HR和MAP变化。徐同生等[8]也已证实髂筋膜间隙阻滞对稳定髋部手术患者围术期血流动力学稳定的有效性。

2组不良反应比较差异无统计学意义（P>0.05），提示髂筋膜间隙阻滞安全性佳，不会增加不良反应事件。但陈俊峰等[9]通过比较该阻滞方法与氟比洛芬酯的不良反应发生情况，发现前者术后不良反应发生率更低，可能与样本量有关。此外，有研究表明，术前髂筋膜间隙阻滞还可改善老年髋关节置换术患者围术期的睡眠质量，降低术后谵妄发生率和应激反应水平，可见髂筋膜间隙阻滞的有效性[10-11]。不可否认的是，髂筋膜间隙阻滞也存在不足，由于髂筋膜间隙容量大，需要依赖较大容量的麻醉药物进行大范围覆盖才能实现充分阻滞的效果，现阶段尚无最合适的局部麻醉药物浓度，还需在保证患者安全的前提下寻找感觉阻滞与运动阻滞之间的平衡点;从解剖角度看，髂筋膜间隙阻滞对股神经的阻滞成功率最高，闭孔神经次于股外侧皮神经，现阶段的阻滞方法中对闭孔神经的阻滞效果并不确切;坐骨神经是髋关节的重要支配神经，骶丛分出的坐骨神经不在髂筋膜间隙走行，单纯的髂筋膜间隙阻滞效果不佳，术后还需复合自控镇痛泵。

综上所述，椎管内麻醉复合髂筋膜间隙阻滞具有较好的镇痛效果，术中生命体征更为平稳，术后麻醉药物用量更少，可促进患者早日下床活动，加速患者康复，是一种值得推广的复合麻醉方法。

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（编辑：许 琪）

（上接第21頁）

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（编辑：徐亚丽）