神经内镜微创手术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效对比

陈撼迪 刘佩佩

【摘要】 目的 对比分析神经内镜微创手术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血患者的临床疗效。方法 选取高安市人民医院2019年5月—2022年5月期间收治的60例高血壓脑出血患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组接受小骨窗开颅血肿清除术治疗，观察组接受神经内镜微创手术治疗。比较2组围手术期指标（术中出血量、切口长度、手术时间、血肿清除率、骨窗面积）、美国国立卫生院神经功能缺损量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）评分、Barthel指数（barthel index，BI）评分、并发症发生情况。结果 观察组骨窗面积小于对照组，术中出血量显著比对照组少，血肿清除率显著高于对照组，切口长度、手术时间显著比对照组短（P<0.05）;术后1个月，观察组NIHSS评分明显低于术前，且低于对照组（P<0.05）;术后1个月，观察组BI评分明显高于术前，且高于对照组（P<0.05）;观察组并发症总发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论 相较于采用小骨窗开颅血肿清除术治疗，采用神经内镜微创手术治疗高血压脑出血可以有效清除患者血肿，减少手术出血量，减小骨窗面积，缩短手术时间，减轻患者疼痛，改善患者的神经功能，提高生活质量，降低并发症发生率。

【关键词】 神经内镜微创手术;高血压脑出血;神经功能;小骨窗开颅血肿清除术

文章编号：1672-1721（2024）07-0019-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R651.1+2

引发脑出血最主要的原因是高血压。国内流行病学研究表明[1]，所有脑出血患者中，40%～50%的患者是由高血压引发的原发性脑出血。高血压脑出血最典型症状为在情绪激动、用力排便等情况下，突然发生剧烈头痛、呕吐，甚至昏迷。因出血部位、出血速度、出血量的不同，患者症状可能不同。高血压脑出血的治疗目的是清除血肿、降低颅内压，挽救患者生命，恢复受压的神经结构。临床上需根据出血部位、出血量等采取保守治疗和手术治疗，手术方法包括小骨窗开颅血肿清除术、钻孔置管溶解引流术、神经内镜微创手术等。小骨窗开颅血肿清除术损伤小、手术步骤简便，可迅速清除血肿，直视下止血效果较佳。医学技术发展推动了神经外科微创手术在临床上的应用，主要是利用神经内镜通过人体自然的腔道或颅骨微骨孔，结合现代超声、导航和立体定向等设备开展治疗[2]。基于此，本研究以2019年

5月—2022年5月期间高安市人民医院收治的60例高血压脑出血患者为研究对象，探究神经内镜微创手术与小骨窗开颅血肿清除术的临床治疗效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取高安市人民医院2019年5月—2022年5月期间收治的60例高血压脑出血患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。其中对照组中男性患者

17例，女性患者13例;血肿量36～61 mL，平均（46.36±2.37）mL;年龄54～68岁，平均（61.42±3.18）岁;高血压病程8～12年，平均（10.63±1.18）年;格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分7～15分，平均（11.58±1.13）分。观察组中男性患者19例，女性患者11例;血肿量35～62 mL，平均（46.54±2.41）mL;年龄55～69岁，平均（61.39±3.03）岁;高血压病程8～13年，平均（10.84±0.31）年;GCS评分7～15分，平均（11.65±1.21）分。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。医院医学伦理委员会已同意开展本研究。

诊断标准：参照《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》[3]，存在高血压病史;存在不同程度的呕吐、头痛、

意识障碍、偏瘫、失语等症状;行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查或头颅CT检查有脑实质内出血。

纳入标准：患者病情与上述诊断标准相符;GCS评分>7分;已签署知情同意书;属于情绪激动时或活动中突然起病;瞳孔无变化[4]。

排除标准：其他原因导致的脑出血患者;孕妇及产妇;神志清醒、幕上出血量小者;脑干出血者;重度意识障碍并很快出现脑干症状者;发病前有肺、心、肾等严重全身系统疾病者;发病后血压过高，药物难以控制或伴有眼底出血者。

1.2 方法

对照组接受小骨窗开颅血肿清除术治疗。给予患者全身麻醉，借助头颅CT观察血肿情况，确定血肿位置及血肿量，确定血肿最厚位置及其余与头皮最近位置，切开长度为9～15 cm的弧形切口或直切口，依次将皮肤及帽状腱膜层切开，沿切口内侧将骨膜切开和剥离。采用电钻钻孔颅骨，采用血管钳将颅骨内板碎片去除，采用铣刀将颅骨铣开，骨瓣大小3 cm×4 cm～5 cm×6 cm，将硬脑膜切开，切开时注意避开重要功能区及脑部血管区。显微镜下将皮质切开约1 cm，造瘘至血肿处，充分暴露手术视野，将血肿清除，进行电凝止血。清除血肿后检查确认无出血点，将脑膜缝合，于硬膜外留置硅胶引流管。将骨瓣放回，逐层缝合手术切口，消毒切口。在术中需注意避免操作时侧裂血管及损伤血管壁，不强求将附着在血肿壁上的少量血块彻底清除，还需避免用电凝止血深部内侧型血肿，以防术中发生大出血。

观察组接受神经内镜微创手术治疗。对患者实施全身麻醉，帮助患者头高脚低仰卧于手术床上。通过神经导航定位患者血肿部位、血肿量，确定刺穿部位、角度、深度。以刺穿点为中心，沿平行中线防线做直线切口，切口长度约4 cm，将头皮切开并牵开，做约2 cm骨窗，将硬脑膜“十字”状剪开。避开皮质血管，采用双极电凝对局部皮质进行电凝处理。采用一次性微创脑手术套管沿术前设计的刺穿部位、角度、深度进行刺穿，待刺穿至患者血肿腔后，将内芯拔除，借助神经内镜观察血肿并完全清除。采用吸收性明胶海绵覆盖止血，采用引流管进行常规引流，将手术切口逐层缝合。在实施神经内镜微创手术时，需结合不同出血部位选择手术入路，以最大程度减少对脑组织损伤为原则，遵循抵达病变路径最短、非功能区、充分利用自然腔隙的原理。

术后给予2组患者常规镇痛，并定期复查颅脑CT。

1.3 观察指标

比较2组围手术期指标、并发症发生情况，于术前、术后1个月评估2组NIHSS评分、BI评分。（1）围手术期指标。记录切口长度、骨窗面积、血肿清除率、术中出血量、手术时间，血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。血肿量通过术前、术后采用CT平扫进行检查。（2）NIHSS评分。量表包含意识水平、凝视、视野、面瘫等方面的内容，共11个项目，总分0～42分，0～1分表示正常或趋于正常，2～4分表示轻微损伤，5～15分表示中度损伤，16～20分表示中重度损伤，21～42分表示重度损伤，评分越高提示神经功能损伤越严重[5]。（3）BI评分。量表用于评估患者的日常生活能力，包括进食、穿衣、平地行走45 m、用厕所等内容，总分100分，61～100分、41～60分、21～40分、≤20分分别表示患者日常生活无、轻度、中度、重度需要依赖他人及完全依赖他人[6]。（4）并发症发生情况。包含颅内感染、颅内再出血、肺部感染、消化道出血。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标

观察组骨窗面积明显比对照组小，手术时间、切口长度明显比对照组短，血肿清除率明显比对照组高，术中出血量显著比对照组少（P<0.05），见表1。

2.2 NIHSS评分、BI评分

术前，2组NIHSS评分、BI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，观察组NIHSS评分比对照组低，BI评分显著比对照组高（P<0.05），见表2。

2.3 并发症发生情况

观察组并发症总发生率显著低于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

高血压脑出血是高血压严重时的并发症之一。我国高血压脑出血发病率占脑卒中患者的19%～48%[7]。患者机体长期受高血压影响，致使大脑小动脉管壁增厚，血管壁弹性下降。当患者体力劳动过度、情绪激动时，会引起血壓快速升高，导致脑血管破裂出血。开颅血肿清除术是临床上治疗高血压脑出血的手术方式。科技发展促使临床上出现了神经内镜微创术、立体定位定向血肿清除术等新型手术方式，为高血压脑出血治疗提供了更多选择。

本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，骨窗面积小于对照组，血肿清除率高于对照组，切口长度、手术时间均短于对照组。在赵朝辉等[8]研究中，相较于实施小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血，采用神经内镜微创手术治疗时切口长度、手术时间更短，骨窗面积更小，术中出血量更少，血肿清除率更高，与本研究结果相似，进一步表明高血压脑出血患者采用神经内镜微创手术治疗疗效显著。神经内镜微创手术是一种定位准确、操作简便、疗效明显、无需开颅和输血的手术治疗方式，结合神经导航、术中超声技术、显微神经外科技术等，创伤小、血肿清除率高。该手术系统的定位原理基于数字化三维坐标体系，即空间任意一点的位置均可由三维定向坐标系统确定，根据矢状面、水平面、冠状面相互垂直时只能有1个焦点的原理，结合颅脑解剖结构，将患者头颅置于一个三维定向坐标系统内，结合CT扫描所提供的立体参数，可以准确定位病变组织。神经内镜微创手术可以全景化显露手术视野，避免血肿残留，有利于医生在高清三维图像中辨识活动性出血点，提高止血效果，减少术中出血量，降低二次出血风险。采用小骨窗开颅血肿清除术治疗，虽然可以通过刺穿血肿引流的方式清除血肿，但该手术方式存在不足。例如手术深部光线较弱，一定程度上限制了医生手术视野，影响血肿清除效果和止血效果，可能对脑组织造成损伤，继而影响患者神经功能恢复。神经内镜微创手术主要采用可操作性软质镜进行操作，可安全地将内镜植入血肿腔，最大限度地清除血肿，减少术中出血量，保护神经传导束，有助于患者术后神经功能恢复。

本研究结果显示，术后1个月，观察组NIHSS评分明显低于对照组，而BI评分明显高于对照组，提示采用神经内镜微创手术治疗高血压脑出血可以促进患者的神经功能恢复，改善生活质量。相较于小骨窗开颅血肿清除术，神经内镜微创手术的手术时间较短且无需开颅，可避免脑组织暴露时间过长，引起脑神经和血管发生应激反应，出现脑血管痉挛现象，继而影响患者术后神经功能恢复。神经内镜微创手术可以在精准三维定位系统以及神经导航系统作用下拓宽医生手术视野，减少脑损伤，继而保护患者神经功能，有助于患者术后快速恢复生活自理能力[9]。大部分高血压脑出血患者年龄较大，机体机能处于退行性状态，手术创伤对患者术后恢复影响较大。相较于小骨窗开颅血肿清除术，神经内镜微创手术对患者的创伤较小，有助于患者术后快速恢复。

本研究中，观察组并发症总发生率明显低于对照组，提示采用神经内镜微创手术治疗可以减少并发症发生，提高治疗安全性。神经内镜微创手术是利用神经内镜，通过人体自然的腔道或者颅骨微骨孔，结合现代导航、超声和立体定向等设备开展一系列中枢神经系统疾病的治疗，可以充分利用神经内镜提供的宽广手术视野将神经内镜深入手术区内，近距离观察手术区域的解剖结构，可安全且彻底地切除病变组织并保留正常组织和结构，有助于恢复患者神经功能，还可明显减少手术并发症。小骨窗开颅血肿清除术只能做到粗略定位。神经内镜微创手术可以精准三维定位，减轻传统开颅手术对患者造成的损伤，还可降低手术的风险，应用于高龄体质较弱、颅内血肿量相对较少的患者优势尤其明显。该手术无需开颅即可完成，可减轻对患者机体的损害，降低并发症发生率，有助于患者术后快速康复。

综上所述，神经内镜微创手术是有效清除高血压脑出血患者血肿的治疗方式，可以减小骨窗面积，减少术中出血量，缩短手术时间，恢复患者神经功能，改善生活质量，降低并发症发生率。

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