杨巍运用“魄门亦为五脏使”理论治疗肛肠疾病经验介绍

2024-04-02黄李彭云花裴艳妮李悦指导杨巍

新中医 2024年4期

黄李，彭云花，裴艳妮，李悦指导：杨巍

上海中医药大学附属曙光医院肛肠科，上海 201203

杨巍教授躬耕肛肠专业三十余载，对肛肠病的诊治技术和理念特色鲜明。治疗肛肠病强调：一要牢记“整体观念，内外兼治”；二要学会“常中有变，顺势而为”；三要遵循“能药不术，能早不晚，能简不繁，能小不大”的痔病治则；四是治疗肠道疾病“尤重培元”。笔者跟随杨巍教授学习，在这四大治疗思想原则的基础上进一步加深了对“魄门亦为五脏使”理解，现整理阐释介绍如下。

“魄门亦为五脏使”见于《素问·五脏别论》，曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”其对良性肛肠疾病的治疗具有指导意义。

1 “魄门亦为五脏使”内涵

1.1 “魄门”释义历代医家对魄门的认识有所差别。笔者认为，可以先从最基本的“形而下”的解剖学角度，对魄门有一个具体的认识。现在对于“魄门”的阐释接受度较高的观点有两种：一是，着眼整体观，将魄门与大肠看做一个整体，肺与大肠互为表里，肺藏魄，故肛门为魄门，体现了人体的整体统一性[1]。《难经》云：“大肠者，肺之腑也。”“下极为魄门。”唐代杨玄操则在注解《难经》时提出：“下极为魄门，魄门者，下极肛门也。肺气上通于喉咙，下通于肛门，是肺气之所出也。肺藏魄，故曰魄门焉。”清代高士宗《素问直解》谓：“魄门，大肠之肛门也。大肠为肺腑，故名魄门。”二是局部观认识，即肛门本身及其功能[1]。唐代陆德明《经典释文》解释，“魄，本又作粕”，又曰“粕门”为“肛门”。丹波元简在其著作《素问识》中说：“魄，粕通……盖肛门传送糟粕，故名粕门。”

通过对比两种观点可以发现，从解剖学角度来看两者能进行统一的是，“魄门”所指代的位置是一致的，即现在所说的肛门处。但是中医立足整体，重功能轻形态，因此，肛门不仅是形态上的一个具体器官，更重要的是其在“五脏使”作用下传导糟粕的这一主要生理功能。

1.2 “亦为”解《中国文法要略》中，吕叔湘教授指出：表“类同关系”是“亦”的基本语义[2]，可以作为“也，又”之义来理解[3]。《辞源》中“为”（wéi）字在做动词时的释义是：担当，作；制，造成；成，变成；治理；学；使，令；是；有[4]。结合语境，“为”字上述词义均不太符合，笔者认为此处可不进行翻译，采用其字面直译，或将“为”作“被”解释，即魄门也为（被）五脏所役使[5]。王洪图教授在《王洪图内经讲稿》[6]中提及：“亦”字是有意义的，与前面论述的五个传化之府受五脏浊气相承，说明魄门也为五脏所役使。

1.3 “五脏使”解“肝、心、脾、肺、肾”即五脏。“使”作役使之意。结合语句也就是说，魄门“水谷不得久藏”的作用是服务于五脏的，被五脏所役使。《类经·藏象类》中对该词的解释：“虽诸腑糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使。”说明魄门与五脏之间的关系不单纯是被五脏支配役使，二者同样具有一个相互影响制约的关系，以使机体处于动态平衡[7]。

2 魄门与五脏的关系

2.1 魄门与肺“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……”，《灵枢·经脉》中的这段表述，说明肺与大肠相表里，二者脏腑表里相关，肺气的肃降与大肠的传导糟粕功能相互作用，相辅相成。朱丹溪根据此理论确立的提壶揭盖法，是治疗大便秘结的基本治法。肺藏魄，“魄”指与生俱来的、本能的感觉和动作[8]，即在精神活动中起到主管人的感觉和支配行为动作的功能表现，更侧重于现代医学所说的非条件反射[9]，而排便反射是人体与生俱来的。经络循行、脏腑表里关系、治则治法以及五神脏理论等均说明肺与大肠具有直接联系。《医醇賸义·秋燥》云：“肺与大肠相表里，补其脏必兼疏其腑，泻其腑必兼顾其脏，此脏腑相连，不可分割之定理也。”因此“魄门亦为五脏使”应先从肺之使论[10]。

在相关疾病治疗方面，魄门与肺之间的关系同样起重要作用。作为大肠的下端，魄门的启闭决定糟粕的排出与否，其开而不合或合而不开均会导致大肠功能失常，进而与肺脏功能互相影响。如肺脏气机阻塞，肃降异常，腑气不通，易致肠燥便秘，魄门闭。反之，若大肠出现实热证，魄门闭而不开，大便传导不畅，腑气受阻，会出现由肺失宣降的胸满咳喘[5]。

杨巍教授在治疗便秘时，重视肺脏的宣发肃降作用，在实秘、虚秘方基础上，常加味防风、苦杏仁、紫苏叶等宣肺通气之品，以求肺气宣畅，三焦通调而不瘀堵，二便调畅。另外，针对虚证便秘，杨巍教授尤重宣畅肺气[11]，善用全瓜蒌，取瓜蒌皮清热化痰、宽胸利气之效，瓜蒌子化痰润肺、滑肠润燥之功，两药合用，宣肺润肠作用倍增，提壶揭盖，宣畅肺气，通实大便。

2.2 魄门与心心为“君主之官”“五脏六腑之大主”，主宰人类一切精神思维意识活动[8]。大肠作为六腑之一，传导之官，自然受心脏的节制，而魄门做为大肠的下极，同时作为官窍之一也同样受其调控。此外，心还主血脉，人体生理功能的正常离不开血液的濡养，大肠和魄门也不例外。正如张景岳在《景岳全书·血证》中提出心之作用：“以至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅。”

正是由于心脏和大肠、魄门在生理上有如此重要的联系，因此，三者在病理方面同样关系紧密、互相影响。其一，魄门启闭受心神主宰。其二，魄门启闭正常与否对心脏疾病的治疗同样具有重要作用。

杨巍教授在治疗功能性肛门直肠痛这一病因不明，病位不定的疑难病时，以“诸痛痒疮，皆属于心”为指导，通过多年临床经验总结了肛痛方，以疏肝养心，调理冲任为治疗大法，并在此基础上，常加味炙甘草、淮小麦、酸枣仁等[12]，养心补肝，宁心除烦。

2.3 魄门与肝肝主疏泄，可调畅全身气机，以维持形体、官窍、脏腑之正常功能[8]，大肠作为六腑之一、魄门作为九窍之一，糟粕的传导及排泄同样受到肝的调节。经络循行方面，虽然两条经络并无直接的经脉循行流注关系，却均与肺相关，据《黄帝内经》中六经的开阖枢理论以及经气理论可知二者以肺经为中介存在一定的间接联系[13-14]。此外，《灵枢》肝经中关于肝经和大肠经的经脉循行流注，亦说明除肺外，肝与大肠在喉咙亦相通。明代李梴有云：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝。”不难理解《素问·举痛论》所说：“怒则（肝）气逆，甚则呕血及飧泄。”以及《灵枢·杂病》所提“心痛引小腹满，上下无常处，便溲难，刺足厥阴”，这两种因肝气疏泄太过或不及而出现的肠道传导以及肛门启闭的疾病变化。

针对临床器质性肛肠疾病，如炎症性肠病、肛隐窝炎、复杂性高位肛瘘术后，此类疾病常有病程长，愈合慢的疾病特点，病人多有焦虑悲伤情绪，主诉常自觉疼痛，位置不定，疼痛可忍，除了局部针对性用药以外，杨巍教授主张从肝论治，临证中药常加味广郁金、柴胡、佛手、合欢皮等，以达安神疏肝解郁、益气活血止痛之效。

2.4 魄门与脾《素问·六节脏象论》谓：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕……此至阴之类，通于土气。”可见脾胃与大肠均参与“化糟粕”过程，而且脾的五行属性为土，阴阳属性为阴中之至阴，作为大肠之下极的魄门，也归属于至阴，可见其关系密切。脾胃同居中焦，主气机升降和气血生化。其中，脾主运化，可将饮食物转化为精微，并与大肠主津的作用相协同，促进大肠对食物残渣中津液的重吸收。而脾气升清，能将水谷精微等营养物质输送到全身各处，为脏腑形体官窍提供维持其功能正常运行的营养[8]。气血生化有源，气机开阖正常，魄门开合有节，“清阳出上窍，浊阴出下窍”的正常生理功能才得以维持[15]。如若脾胃出现问题，也极易对大肠及排便产生影响。从《素问·脏气法时论》中对飧泄、肠澼的描述“虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”即可看出，通腑法也是治疗脾胃病变的常用方法。

杨巍教授在治疗溃疡性结肠炎时，十分重视肝、脾、肾三脏的顾护与调补[16]。指出治疗该病时应首分虚实。根据疾病的不同阶段及症状，杨巍教授创立了两个协定方：实炎方和虚炎方。两方治则不同，药物有异，但均有白术、茯苓、山药此类健脾之品。虚炎方以黄芪、党参为君，全方益气健脾，培元固本，渗湿止泻。此外，杨巍教授临证治疗以气虚为主的便秘时，生白术常增量至60 g，意在取其补脾益气之效，气足则推动有力，大便畅，便秘除。由此可知，不论泄泻还是便秘，杨巍教授十分重视运用脾胃的升降枢纽功能达到治疗目的，遣方用药强调寒温并用，意使中焦得清，枢纽功能恢复[17-18]。

2.5 魄门与肾《素问·金匮真言论》曰：“入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾。”二阴指前阴和后阴，后阴即肛门，该论述直接指出了魄门与肾密切相关。《素问·至真要大论》说：“诸厥固泄，皆属于下。”“固”即二便闭塞不通，“泄”指二便失去约束，“下”为下焦，即肾。此论亦指出肾在调节二便中的重要作用。张景岳在《景岳全书·诸泄泻论治》则更直接指出：“肾泄证……其故何也？盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”说明肾脏主导魄开闭。就生理特性而言，肾主封藏，在人体则体现在藏精、纳气、固摄等以伏藏为主的功能，若肾封藏失职，则易出现大小便失禁等滑脱为主的病理变化[8]。在生理功能上，肾主水。《医贯》中进一步阐释：“经曰：‘大肠主津，小肠主液。’又曰：‘肾主五液。’津、液皆肾水所化。”这些理论无不说明肾脏与大肠、魄门联系密切。

杨巍教授治疗肛肠诸病，尤其对于炎症性肠病、习惯性便秘等慢性病，常从肾论治，注重培元固本，脾肾兼补，常用的中药有仙茅、淫羊藿、肉苁蓉等，温肾壮阳，扶正固本。