补气活络化痰方联合盐酸维拉帕米片治疗不稳定型心绞痛气虚痰瘀证的研究

文鸿旭,张 理,张军鹏,郑 轶

(郑州市中医院心内科,河南 郑州 450046)

不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)是急性冠脉综合征常见类型,多由冠状动脉狭窄造成心肌供血供氧减少所致,发病时胸部可出现持续性的压榨样疼痛,进而出现心慌、气促、呼吸困难等继发症状,严重影响患者的正常生活[1]。临床常根据UAP患者病史和具体症状针对性给予抗血小板、降糖调脂等西医治疗[2],其中盐酸维拉帕米片是治疗UAP的常用药。该药可通过拮抗细胞膜上钙离子内流促使狭窄的冠状动脉血管扩张,缓解心肌细胞缺氧所致的胸痛、心慌等症状[3-4],但药物副作用、给药剂量变化等原因致使单用盐酸维拉帕米片治疗UAP远期效果不佳。研究发现,中西医符合治疗UAP效果优于单纯西药治疗[5-6]。UAP属中医学“胸痹”“卒心痛”范畴,多由气虚痰瘀致经络壅塞、心气亏虚引起[7]。故治疗重在祛瘀通脉、行气止痛,而补气活络化痰方具有活血化瘀、益气除痰之效。2021年1月—2023年1月,笔者采用补气活络化痰方联合盐酸维拉帕米片治疗UAP气虚痰瘀证42例,总结报道如下。

1 一般资料

选择郑州市中医院收治的84例UAP气虚痰瘀证患者,采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组42例,男27例,女15例;年龄42～68岁,平均(55.37±4.26)岁;病程1～13 d,平均(7.42±2.35)d;Braunwald分级为Ⅰ级者26例,Ⅱ级16例;纽约心功能分级(New York heart association,NYHA)为Ⅱ级者24例,Ⅲ级18例;有既往吸烟史者26例,无16例;有既往饮酒史者28例,无14例;合并原发性高血压者17例,高脂血症21例,糖尿病16例。对照组42例,男25例,女17例;年龄43～67岁,平均(55.42±4.18)岁;病程2～14 d,平均(7.46±2.41)d;Braunwald分级为Ⅰ级者28例,Ⅱ级14例; NYHA分级为Ⅱ级者26例,Ⅲ级16例;有既往吸烟史者25例,无17例;有既往饮酒史者29例,无13例;合并原发性高血压者15例,高脂血症23例,糖尿病17例。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究方案经郑州市中医院医学伦理委员会批准通过(审批号V2022050301)。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

参照《内科学》[8]中UAP相关内容。胸骨后出现明显疼痛,可波及心前区或左肩、左臂;心电图提示ST段压低>0.1 mV或T波倒置>0.2 mV;心肌标志物无异常增高。

2.2 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中胸痹、卒心痛诊断标准,且辨证属气虚痰瘀证。主症:①胸闷;②胸痛。次症:①神疲乏力;②形体肥胖;③面色晦暗;④气短。舌脉:苔浊腻或黄腻,舌淡胖或有齿印、瘀点、瘀斑,脉弦滑或细弱。兼具主症2项、次症3项以上且舌脉符合即可诊断。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②Braunwald分级为Ⅰ～Ⅱ级;③对本研究知情,并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①存在本研究药物禁忌证者;②合并其他严重心血管疾病者;③合并严重肝肾功能障碍者;④恶性肿瘤者;⑤依从性差者;⑥正在参与其他研究者。

4 治疗方法

对照组给予盐酸维拉帕米片(由江苏悦兴药业有限公司生产,产品批号 20201226,40 mg/片),80～120 mg/次,3次/d,口服。于给药8 h后根据疗效及安全性逐渐上调药物剂量,最大剂量不超过480 mg/d。治疗组在对照组治疗基础上给予补气活络化痰方治疗,药方组成:乳香10 g,党参15 g,白术15 g,竹茹12 g,川芎10 g,陈皮12 g,丹参30 g,黄芪20 g,柴胡12 g,红花10 g,桃仁10 g,没药10 g,茯苓30 g,川楝子10 g,瓜蒌15 g,薤白10 g,半夏10 g,延胡索12 g。由郑州市中医院配药室统一煎制,1剂/d,200 mL/袋,200 mL/次,早晚饭后温服。

两组均连续治疗4周判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 心功能

治疗前后采用Echo-Pro心脏超声(深圳市展业达鸿科技有限公司)评定左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)、心脏指数(cardiac index,CI)、左心室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume, LVESV)。

5.2 血脂水平

治疗前后抽取空腹外周静脉血2 mL,采用lp-m3-11血脂分析仪(上海聚慕医疗器械有限公司)测定总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平。

5.3 血液流变学

治疗前后抽取空腹外周静脉血约2 mL,采用MEN-C100全自动血液流变分析仪(上海涵飞医疗器械有限公司)测定血浆黏度、全血高切黏度、红细胞压积、全血低切黏度。

5.4 炎症因子

治疗前后采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素(interleukin ,IL)-10、IL-6,IL-10试剂盒购自上海博湖生物科技有限公司,IL-6试剂盒购自杭州联科美讯生物医药技术有限公司。采用胶体金法测定C反应蛋白(C-reactive protein,CRP),试剂盒购自天津中新科炬生物制药股份有限公司。

5.5 生活质量

采用中国心血管病人生活质量评定问卷(China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)[10]评定患者生活质量。该问卷共24条目,总分0～154分。分值越高表示生活质量越高。

5.6 药物不良反应

记录两组治疗期间便秘、眩晕、头痛、恶心、低血压发生情况,并统计不良反应发生率。

6 疗效判定标准

参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[11]。治愈:症状消失,运动试验转阴或心电图恢复正常。好转:疼痛症状明显缓解,发作次数显著减少。无效:症状无缓解,发作次数增多或未见明显减少。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=2.42,P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组UAP气虚痰瘀证患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后LVESD、LVEF、CI、LVESV对比

治疗后,两组LVEF、CI水平较治疗前升高(P<0.01),且治疗组高于对照组(P<0.01);LVESD、LVESV水平较治疗前下降,且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组UAP气虚痰瘀证治疗前后LVESD、LVEF、CI、LVESV对比

8.3 两组治疗前后TC、TG、HDL-C、LDL-C对比

治疗后,两组TC、TG、LDL-C水平较治疗前下降(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01);HDL-C水平较治疗前升高,且治疗组高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组UAP气虚痰瘀证治疗前后TC、TG、HDL-C、LDL-C对比

8.4 两组治疗前后血液流变学对比

治疗后,两组血浆黏度、全血高切黏度、红细胞压积、全血低切黏度较治疗前下降(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组UAP气虚痰瘀证治疗前后血液流变学对比

8.5 两组治疗前后IL-10、IL-6、CRP对比

治疗后,两组血清IL-6、CRP水平较治疗前下降(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01);两组血清IL-10水平较治疗前升高(P<0.01),且治疗组高于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 两组UAP气虚痰瘀证治疗前后IL-10、IL-6、CRP对比

8.6 两组治疗前后生活质量对比

治疗后,两组CQQC评分较治疗前升高(P<0.01),且治疗组高于对照组(P<0.01)。见表6。

表6 两组UAP气虚痰瘀证治疗前后CQQC评分对比 分,

8.7 两组治疗后不良反应对比

两组对比,经χ2检验,χ2=0.16,P>0.05,差异无统计学意义。见表7。

表7 两组UAP气虚痰瘀证治疗后不良反应对比 例

9 讨 论

冠状动脉内壁粥样硬化易损斑块破裂或糜烂使血小板大量聚集形成血栓,导致冠状动脉功能性狭窄和平滑肌痉挛是UAP反复发作的重要机制[12-13]。盐酸维拉帕米片可通过与细胞膜上钙离子通道结合位点结合来阻碍L型钙离子进入冠状动脉平滑肌细胞和心肌细胞内部,不仅可改善冠状动脉平滑肌的收缩功能使血管收缩张力恢复,缓解冠状动脉痉挛,增加冠状动脉血流量,减少心绞痛发作频次;还可减缓心肌细胞除极速度,减少心室壁搏动力,从而改善心肌血氧供应,缓解胸痛、呼吸困难等不适症状[14]。但长期服用盐酸维拉帕米片易产生耐药性,致使长期治疗效果欠佳。

中医学认为UAP多由胸阳不足、气血亏虚致痰浊、瘀血等病邪趁虚而入,痰瘀互结,形成斑块,内聚于心,痹遏胸阳,致使心脉失养而发病[15-16]。UAP气虚痰瘀证病机为痰瘀互结,血涩不畅,阻滞心脉,故治疗强调益气活血为主,化痰理气为辅。

补气活络化痰方中黄芪性温和,补气摄血,扶正祛邪,益卫固表;党参性平、味甘,补气养血,健脾生津;白术性温燥、味甘苦,补脾,益气,燥湿,脾健则水湿除,继而痰饮可消;茯苓利水渗湿,宁心安神,可有效避免水湿停聚而化生痰饮;丹参活血祛瘀,凉血消痈,常用于治疗心血瘀阻;川芎活血行气,祛风止痛,对胸痹心痛、胸胁刺痛等病证具有良好作用;红花、桃仁行气止痛,活血祛瘀;乳香、没药味辛苦,辛能发散,苦能破瘀,其进入血分、气分可宣脏腑气血,疏通经络;瓜蒌清热化痰,清热消痈,对痰气交阻、胸阳不振所致胸痹疼痛具有缓解作用;薤白性温、味辛,温经通络,可有效缓解心血瘀阻、寒凝心脉所致的心前区突发疼痛、刺痛或者压榨感;半夏燥湿化痰,消痞散结;陈皮辛散温通,燥湿化痰,行气健脾,可有效缓解脾虚气滞所致的胸脘痞闷;竹茹味甘、性微寒,入肺经,清热化痰,除烦,止呕;柴胡、川楝子、延胡索活血理气,疏肝解郁[17]。全方共奏补气活血化瘀、化痰理气、益气温阳之效。

血液黏稠度异常升高可使冠状动脉血液循环阻力进行性增大,心肌血流量减少,进而影响心肌收缩功能,使LVEF、LVESD、CI、LVESV等心功能指标异常[18-19]。本研究结果显示,治疗组LVEF、LVESD、CI等心功能指标和血浆黏度、红细胞压积等血液流变学指标均较对照组显著改善,提示补气活络化痰方联合盐酸维拉帕米片有助于改善UAP患者血液流变学,提升心功能。补气活络化痰方中红花可通过α-肾上腺素受体来发挥良好扩张冠脉、改善心肌血液循环功效[20];茯苓富含茯苓多糖、茯苓酸等活性成分,可有效扩张狭窄或闭塞血管[21];黄芪富含皂苷,可通过增强心肌收缩、扩张血管、提高心肌缺氧耐受力等机制来改善心肌血液循环[22];川芎可通过阻碍血小板激活因子释放等机制来有效拮抗血小板异常聚集,降低血液黏度等[23]。

TC、TG升高易形成易损斑块,易损斑块可随着血管壁的正性重构而逐渐破裂、糜烂,诱发血管痉挛和血管堵塞,是UAP反复发生的重要原因[24]。本研究结果显示,相较于对照组,治疗组TC、TG、LDL-C水平较治疗前下降、HDL-C上升,提示该疗法可通过降低血脂水平来提高UAP治疗效果。补气活络化痰方中党参中活性成分党参总皂苷具有良好降脂功效[25];川芎中富含川芎嗪,可促进脂肪代谢[23];薤白中的有效成分甾体皂苷和腺苷,可有效拮抗动脉脂质斑块形成[26]。

血清IL-6、CRP、IL-10不仅可通过破坏冠状动脉血管斑块稳定性、诱导血小板异常聚集等机制来诱导稳定斑块向易损斑块转变,还可通过抑制胶原生成来诱导斑块上方纤维帽变薄而加速斑块脱落[27-28]。本研究结果显示,相较于对照组,治疗组血清IL-6、CRP、IL-10改善更为明显,提示该疗法可降低炎症水平。补气活络化痰方中黄芪可通过增强巨噬细胞吞噬、促进淋巴细胞增殖等机制发挥良好抗炎作[22];党参中富含黄酮类化合物、氨基酸等,可增强机体免疫功能[25];白术可通过调节免疫系统、拮抗炎症因子生成等发挥抗炎功效[29]。因此,将补气活络化痰方与盐酸维拉帕米片联合应用可发挥协同共助作用,进而有效改善UAP气虚痰瘀证患者炎症水平。

两组治疗期间药物不良反应发生率相近,提示该疗法不会增加药物不良反应,具有一定安全性。

综上所述,补气活络化痰方联合盐酸维拉帕米片治疗UAP气虚痰瘀证可在不增加药物不良反应基础上调控血脂,降低炎症反应,改善血液流变学,改善心功能,降低心绞痛发作次数,提高患者生活质量。