在快速康复外科管理模式下采用大柴胡汤加减治疗对胃肠手术后快速康复的影响*

苑军正,韩 璐

(河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

胃肠手术患者受术中麻醉时使用骨骼肌松弛剂、手术创伤、术后伤口疼痛及卧床等影响,术后会出现肛门排气时间延长、腹胀、腹痛,甚至恶心、呕吐等症状,影响术后快速康复[1]。胃肠术后患者消化道完整性遭到破坏,胃肠功能障碍较易发生。如何寻找有效方法促进术后胃肠功能恢复是临床关注的焦点问题[2]。快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)管理模式的优点主要是减少围手术期各种并发症,快速恢复胃肠道功能,缩短住院时间,加快康复进程[3]。在术后快速康复过程中联合使用大柴胡汤,具有和解少阳、通腑泄热之功效[4]。2022年1月—2022年12月,笔者观察在ERAS管理模式下采用大柴胡汤加减治疗对胃肠手术后快速康复的影响,总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第一附属医院收治的胃肠手术患者62例,分为治疗组和对照组。治疗组31例,其中男14例,女17例;年龄37～83岁,平均(61.31±13.23)岁;胃肠道疾病病程1～16个月,平均(9.35±2.23)月;胃部手术10例,小肠手术3例,结肠手术10例,直肠手术8例。对照组31例,其中男15例,女16例;年龄31～86岁,平均(62.09±12.19)岁;胃肠道疾病病程0.5～17个月,平均(8.47±2.35)月;胃部手术10例,小肠手术2例,结肠手术10例,直肠手术9例。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有手术均为腹腔镜手术,手术为同一主刀医生操作。本次研究经河南中医药大学第一附属医院伦理委员会审批通过(审批号2022HL-152-01)。

2 治疗方法

对照组给予ERAS管理模式围手术期干预[5]。①术前评估。筛查患者营养状态、心肺功能、脑部情况和既往基础疾病,评估手术和麻醉风险;和麻醉师共同制定麻醉和术后镇痛方案;术前尽量不留置尿管和胃管。②术中处理。采取保温措施,室温稳定在25.0 ℃,腹腔冲洗液温度保持36.0 ℃;对于手术时间较长或需要大量腹腔冲洗的患者,可采用加温床垫或暖风机保证中心体温;行局部麻醉或腹壁神经阻滞麻醉,避免术后切口疼痛致无法早期下床活动。③术后处理。持续给予镇痛以保证术后“无痛”状态;尽早恢复经口进食。

治疗组在对照组干预基础上于术后12 h采用大柴胡汤加减治疗,药物组成:生大黄(后下)6 g,牡丹皮20 g,炒枳实15 g,厚朴15 g,柴胡20 g,半夏12 g,木香12 g,白豆蔻9 g,炒莱菔子30 g,白芍15 g,延胡索20 g,炙甘草6 g。以上药物由河南中医药大学第一附属医院中药煎药制剂室统一煎制成100 mL/袋的浓缩剂,100 mL/次,2次/d,连服5～7 d。

3 观测指标

①两组患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、进食时间和住院时间。②分别于术后第3天、第5天检测两组白细胞、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)及降钙素原水平。③分别于术前3天、术后第7天检测两组血浆胃动素(motilin,MTL)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal polypeptide,VIP)、生长抑素(somatostatin,SST)水平。④两组患者术后胃肠道反应(恶心、呕吐、腹胀、腹痛)发生情况。

4 统计学方法

5 结 果

5.1 两组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、进食时间和住院时间对比

术后治疗组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、进食时间和住院时间均短于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 两组胃肠手术患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、进食时间和住院时间对比

5.2 两组术后白细胞、CRP、降钙素原水平对比

两组术后第5天白细胞、CRP、降钙素原水平均较术前第3天降低(P<0.01)。治疗组术后第3天、第5天白细胞、CRP、降钙素原水平均低于同期对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组胃肠手术患者术后白细胞、CRP、降钙素原水平对比

5.3 两组手术前后MTL、VIP、SST对比

两组术后第7天MTL、SST水平均较术前第3天升高,且治疗组高于对照组(P<0.01);VIP水平较术前第3天降低,且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组胃肠手术患者手术前后MTL、VIP、SST对比

5.4 两组术后胃肠道反应发生情况对比

两组对比,经χ2检验,χ2=3.72,P>0.05,差异无统计学意义。见表4。

表4 两组胃肠手术患者术后胃肠道反应发生情况对比 例

6 讨 论

胃肠功能障碍属中医学“腹痛”“腹胀”“肠结”“肠痹”范畴,多由术后气血亏虚、瘀血内停、脾胃运化失常导致。《血证论》云:“盖血初离经,清血也,鲜血也,然既是离经之血,虽清血鲜血,亦是瘀血。”《黄帝内经》云:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满。”又曰:“六腑以通为用。”《临证指南医案》曰:“腑宜通即是补。”胃肠手术后气血亏虚,术中创伤损伤脉络导致瘀血内阻,脾升胃降功能失调,腑气不通,诱发恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状,故治疗应以通为用。ERAS管理模式的核心理念是加快术后康复进程,在这个进程中如何尽快恢复胃肠道功能、术后早期进食和下床活动是整个快速康复进程的关键。手术后胃肠功能不能快速康复会影响患者进食,影响肠道菌群及内环境,进而影响营养物质的吸收与代谢,导致免疫力下降、康复进程延长,增加术后并发症的发生风险。因此,在手术后需要加快恢复胃肠功能,尽快恢复正常进食,改善胃肠道菌群及局部微环境,增强机体抵抗力[6]。本次研究结果显示,治疗组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、进食时间及住院时间均短于对照组(P<0.05或P<0.01),说明在ERAS管理模式下采用大柴胡汤加减治疗能够加快术后康复进程。

大柴胡汤出自东汉医家张仲景的《伤寒杂病论》,书曰: “呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,予大柴胡汤,下之则愈。”“伤寒十一日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”大柴胡汤由小柴胡汤演变而来,去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药[7],具有和解少阳、通腑泄热的作用[8],使少阳与阳明合病得以双解。原方中柴胡为君药,和解少阳;黄芩、大黄、枳实为臣药,泻中上焦之热;芍药缓急止痛,半夏和胃降逆,生姜降逆止呕,共为佐药;大枣为使药,调和脾胃[9-10]。本研究根据中医学“通”的治疗原则,采用大柴胡汤加减。方中枳实、厚朴、生大黄行气降逆,泻下通腑;柴胡和解少阳;炒莱菔子除胀利便;木香、白芍、延胡索行气,缓急止痛;牡丹皮凉血活血散瘀;白豆蔻行气温中止呕;半夏降逆止呕。诸药合用,共奏行气止痛、泻下通腑、温中止呕之效。现代药理学研究表明,大黄中蒽醌甙及双蒽酮甙具有刺激兴奋肠道的作用,能增强肠道蠕动[11];柴胡主要成分柴胡醇酸、柴胡皂苷等有利胆作用,能舒张括约肌,促进胆汁、胰液的排泄,减轻胆道压力,缓解腹部胀满症状。刘淑君等[12]研究发现,大柴胡汤能够降低炎症反应引起的胃肠功能受损,疏通并改善肠道血液循环,对肠道屏障有很好的保护功能。孙源[13]研究发现,大柴胡汤能够促使胃癌患者术后早期进食、下床,有效预防下肢深静脉血栓的形成及肺部并发症,加快术后快速康复进程。本次研究结果显示,治疗组术后白细胞、CRP、降钙素原水平低于对照组(P<0.01),说明在ERAS管理模式下采用大柴胡汤加减治疗能够降低术后炎症反应,促进康复。

术后疼痛是影响患者下床活动、诱发术后并发症的主要消极因素[14]。在ERAS管理模式下采用大柴胡汤加减治疗具有缓急止痛、行气止呕的作用,能够有效缓解胃肠功能紊乱导致的症状。本研究结果显示,治疗组术后胃肠道反应发生率低于对照组(P>0.05),说明在ERAS管理模式下采用大柴胡汤加减治疗能够降低术后胃肠道反应。

研究显示,术后患者饮水及进食能促进肠蠕动,促进胃肠激素分泌,使胃肠道功能快速恢复[15-16]。胃肠激素具有加速胃排空和促进肠道运动的作用[17],其中肠道D细胞分泌产生的SST可通过与结肠平滑肌表面受体结合影响肠道蠕动[18]。本研究结果显示,治疗组术后第7天血浆MLT、SST水平高于对照组(P<0.01),VIP水平低于对照组(P<0.01),说明在ERAS管理模式下采用大柴胡汤加减治疗能够调节胃肠激素,改善胃肠道功能,加快术后康复。

综上所述,在ERAS管理模式下采用大柴胡汤加减治疗能够有效降低胃肠手术后炎症反应,调节胃肠激素水平,减轻术后胃肠道反应,促进胃肠道功能恢复,加快术后康复进程。