增强CT联合超声造影在HCC患者TACE疗效评估中的应用

路晓雯 刘梓洋

1聊城市人民医院CT室，聊城 252000；2聊城市人民医院超声医学科，聊城 252000

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一种由慢性病毒性肝炎、遗传、饮食习惯等因素引发的原发性肝癌，有关该病的发病机制目前尚不明确，具有起病隐匿、生存期短、血供丰富等特点［1-2］。据报道，HCC年发病率位居恶性肿瘤第3位，病死率位居恶性肿瘤第2位，我国新发HCC与病死率分别为50.5%、51.3%［3］。经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是临床治疗HCC的一线方案，该方法通过阻断HCC的供血动脉使肿瘤组织发生缺血性坏死，将化疗药物与碘油混合后注入从而达到化疗性栓塞的目的［4-5］。TACE能够有效抑制肿瘤发展，缩小肿瘤体积，延长患者生存期，且疗效高、安全性好［6］。TACE是一种姑息治疗方法，需要多次治疗保证疗效。因此，术后评估对再次治疗具有决定性作用，以往临床多依赖血管造影进行确诊，但该检查方式是一种有创检查，患者难以接受。近年来，影像学检查逐渐被应用至术后疗效评估中，超声造影能清晰显示肿瘤微小血管状况，完整观测灌注过程，已有多位学者证实其在肝癌疗效评估中的实用性［7-8］。有学者认为，增强CT对评价肝癌疗效的灵敏度较高［9］。本研究通过对超声造影、增强CT、增强CT联合超声造影对TACE术后肿瘤残留的诊断效能进行对比分析，探讨超声造影联合增强CT在HCC患者TACE术后疗效评估中的应用价值。

资料与方法

1.一般资料

回顾性收集2020年12月至2022年12月聊城市人民医院收治的行TACE治疗的96例HCC患者临床资料。⑴纳入标准：均经病理结果证实为HCC［10］；单病灶原发性HCC；术前均未接受化疗、放疗等其他治疗；年龄＞18岁；临床资料完整。⑵排除标准：合并其他恶性肿瘤；凝血功能障碍；合并严重急慢性感染；TACE术后1个月内死亡；影像质量较差影响判断；造影剂过敏。96例患者中，男53例，女43例；年龄28～75（52.69±4.08）岁；Child-pugh分级：A级49例，B级47例；肿瘤长径3～8（5.27±1.14）cm。

本研究经聊城市人民医院医学伦理委员会审核批准，批准编号：2023270。

2.治疗方法

2.1.TACE 所有患者均接受TACE治疗。入院后嘱患者常规禁食8 h，入室后常规消毒铺巾，予以局部麻醉，经右侧股动脉穿刺置入导管，在数字减影血管造影（DSA）下观察肿瘤大小、位置、供血动脉等状况。予以氟尿嘧啶1.5 g、奥沙利铂50～100 mg、盐水多柔比星30～40 mg经超液化碘油混悬成乳剂5～15 ml，缓慢注入。

2.2.超声造影检查 TACE治疗后1个月进行超声造影检查。运用美国GE公司Voluesion 8彩色多普勒超声诊断仪及超声造影软件，使用C1～5宽频探头，频率设置为2.5～5.0 MHz。超声造影剂来自Bracco公司的注射用六氟化硫微泡（SonVue，国药准字J20130045），使用5 ml生理盐水溶解后备用。首先对肝脏各个切面行常规扫描，观察肝脏状况，随后切换至造影模式，抽取2～3 ml造影剂，经肘静脉快速推注，同时启动造影软件录像保存，随后使用5 ml生理盐水冲管，录像期间仔细观察肝脏门脉相、动脉相、延迟相病灶内部或周边有无异常增强区，连续观察5min。

2.3.增强CT检查 超声造影检查完成后立刻进行增强CT检查。仪器选自Philips Brillance 16层螺旋CT，层厚为5 mm，层间距为1 mm，管电压120 kV，管电流200 mA。随后应用双筒经肘静脉以1.5～3.0 ml/s注射非离子型含碘对比剂，剂量为2 ml/kg，完成后分别进行动脉期（0～30 s）、门静脉期（30 s～2 min）及延迟期（2～5 min）扫描。

2.4.DSA检查 所有患者取平卧位，常规消毒后进行局部麻醉，经股动脉穿刺后，使用导丝置入导管鞘，至肝脏固有动脉、腹腔动脉、肝脏动脉进行低流率造影检查。

3.判断标准

3.1.超声造影 门脉相、动脉相中任一或两者病灶内部或周围存在加强，延迟相造影剂消退，显示增强或低，则提示为肿瘤残留，判断为阳性。若检查全程病灶内部或周围未见造影剂填充，呈“黑洞征”表现，边界清晰，判断为阴性［11］。

3.2.增强CT 影像上可见病灶碘油呈斑片状沉积，动脉期病灶内部与周围是否存在不规则结节或强化，门脉期或延迟期消退提示肿瘤残留，判断为阳性。3期均无明显强化表明肿瘤完全灭活，判断为阴性［12］。

4.观察指标

⑴诊断效能：以DSA结果为金标准，分别判断超声造影、增强CT、增强CT联合超声造影对肿瘤残留的诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值及一致性。灵敏度=真阳性（/真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性（/真阴性+假阳性）×100%，准确度=（真阳性+真阴性）/总例数×100%，阳性预测值=真阳性（/真阳性+假阳性）×100%，阴性预测值=真阴性（/真阴性+假阴性）×100%。⑵影像学表现：分别观察超声造影、增强CT对肿瘤残留的影像学表现。

5.统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计数资料以例（%）表示，3种检查方法的一致性采用Kappa检验，Kappa＜0.4表明一致性较差，0.4≤Kappa＜0.7表明一致性良好，Kappa≥0.7表明一致性较好。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.超声造影对HCC患者肿瘤残留的诊断结果

96例HCC患者均成功进行TACE治疗，术后1个月经DSA检查发现15例肿瘤残留，占15.63%；肿瘤完全灭活81例，占84.38%。超声造影诊断肿瘤残留11例，占11.46%；肿瘤完全灭活85例，占88.54%。见表1。

表1 超声造影对96例肝细胞癌患者肿瘤残留的诊断结果（例）

2.增强CT对HCC患者肿瘤残留的诊断结果

增强CT诊断肿瘤残留10例，占10.42%；肿瘤完全灭活86例，占89.58%。见表2。

表2 增强CT对96例肝细胞癌患者肿瘤残留的诊断结果（例）

3.增强CT联合超声造影对HCC患者肿瘤残留的诊断结果

超声造影联合增强CT诊断肿瘤残留13例，占13.54%，肿瘤完全灭活83例，占86.46%。见表3。

表3 增强CT联合超声造影对96例肝细胞癌患者肿瘤残留的诊断结果（例）

4.超声造影、增强CT及增强CT联合超声造影对HCC患者肿瘤残留的诊断效能及一致性分析

增强CT联合超声造影灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值、阳性预测值及Kappa值均高于超声造影、增强CT见表4。

表4 超声造影、增强CT及超声造影联合增强CT对96例肝细胞癌患者肿瘤残留的诊断效能及一致性分析

5.超声造影对HCC患者肿瘤残留影像学表现

经超声造影诊断共11例患者存在肿瘤残留，常规超声见病灶呈强回声，内部回声不均，肿瘤边界模糊；超声造影显示病灶中碘油沉积不均，病灶以团块、结节性及环形增强为主，动脉相残留区增强，门脉相与延迟相增强消退。余下85例患者动脉相、门脉相与延迟相均未见病灶增强，表现为黑洞征。

6.增强CT对HCC患者肿瘤残留影像学表现

经增强CT诊断共10例患者存在肿瘤残留，影像可见残留区动脉期强化，静脉期与延迟期呈现低密度影，碘油沉积缺损区有血供的残留组织呈现不同程度的强化。

讨论

HCC是一种常见的恶性肿瘤，发病隐匿、病情进展快、致死率高是该病的临床特点。早期患者临床表现不明显，随着病情进展，患者逐渐表现出明显症状，一经确诊即为中晚期，此时已错过最佳手术治疗时机，临床首选手术方案多为TACE治疗［13］。多项研究证实，TACE能有效提升HCC患者的生存质量，为治疗中晚期HCC患者的有效手段［14-15］。有关TACE术后肿瘤残留一直是临床研究重点，患者需要再次进行治疗，因此，如何有效评估术后疗效对是否需要再次进行治疗具有决定作用。

DSA是用于评价TACE术后疗效的“金标准”，该方法通过清除肝内原有沉积碘油能清晰显示动脉供应灶是否存在异常，能清晰显示TACE术后是否存在残留［16］。但DSA是一种有创检查，操作复杂，且检查费用较高使临床应用受到一定限制。超声造影、增强CT为临床常用影像学检查手段，其用于评估术后疗效主要是基于TACE将碘油作为栓塞剂，经导管注入肿瘤供血血管，使肿瘤组织缺血坏死，肿瘤组织中存在沉积碘油，经TACE治疗后，肿瘤组织中的沉积碘油可经CT、超声显现［17］。增强CT通过强化肿瘤组织提示肿瘤残留，相较于常规扫描速度更快、后处理技术更强，能够更清晰显示肿瘤内沉积碘油状况，更有利于判断TACE后肿瘤残留状况［7］。魏博文等［18］通过评估增强CT对TACE术后疗效的诊断价值，发现其灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为88.9%、83.3%、84.2%及88.2%，具有较高诊断价值。但也有研究指出，增强CT对TACE术后疗效诊断灵敏度较低［19］。本研究显示，增强CT对TACE术后疗效评估价值进行分析，结果显示其灵敏度、特异度、准确率、阴性预测值及阳性预测值分别为46.67%、96.30%、88.54%、90.70%、70.00%，且一致性较低为0.497。分析原因，TACE治疗后病灶中存在沉积碘油，在进行增强CT检查时，若碘油沉积于微小病灶的缺损区可因部分容积效益效应漏诊；碘油在CT上呈现高密度影，可导致微小病灶与血管无法清晰显示，影响对术后残留病灶的观察，进而影响诊断效能［20］。超声造影将超声微泡视为血管追踪对比剂，能增加富含造影剂的血液与机体组织的声阻抗差异，避免肿瘤部位、长径对影像结果的影响，进而提升对肿瘤组织血流动力、血管分布、微循环等状况的判断［21］。严昆等［22］研究指出，超声造影诊断准确性为91.50%，与本研究91.67%相似。但本研究中，增强CT联合超声造影的灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值、阳性预测值及Kappa值均高于超声造影、增强CT。分析原因，超声造影容易被患者腹腔中的气体、腹壁脂肪、腹水等影响，造成影像模糊影响诊断正确性；超声探头扫描平台有限，进而影响声像图视野，较难在一次注射造影剂期间对病灶多个层面进行观察，对于长径较大的残留病灶观察效果较差［23-24］。增强CT联合超声造影将两种检查方法的优势相结合，能够有效提升TACE术后肿瘤残留病灶的诊出率，本研究中增强CT联合超声造影的Kappa值为0.833，提示增强CT联合超声造影对HCC患者TACE术后疗效具有较高评估价值。

综上所述，增强CT联合超声造影在HCC患者TACE疗效评估中应用优势明显，能够作为TACE治疗后疗效评估的有效手段。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明路晓雯、刘梓洋：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献