中医药治疗股骨头坏死的研究进展*

林煊烨，杜 斌，刘 锌，申玉立，谢 程

1 南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023；

2 南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210029

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常见难治性疾病［1］，是因各种原因所致股骨头内脂质物质堆积而出现多能干细胞成脂性的分化障碍，使股骨头血液供应减少［2］，引起骨组织的坏死，最后使髋关节出现疼痛及活动障碍的疾病。中医学在治疗ONFH 方面积累了丰富的经验与治疗手段，比如中药内服、外用熏洗、针灸［3］等，这些治疗方法相互结合，为患者带来显著的疗效。目前中医药作为治疗ONFH 的重要手段越来越受到广大医务工作者的重视［4-5］。

1 中医学对ONFH病名的认识

中医学中并没有ONFH的病名，但根据ONFH发病的机制、症状表现，可将其归属于“骨蚀”或者“骨痹”范畴。“骨痹”这一名称最早是由《黄帝内经》所阐述的。后世医家根据该病的发病机制与症状，称其为“骨痿”。刘伯龄［6］根据其疼痛的部位，认为该病属于“髋骨痹”。燕春茂等［7］将该病归属于“骨蚀”与“瘀血”范畴。现在有学者［8-9］认为，“骨痹”“骨痿”“骨蚀”虽然都是ONFH 的中医病名，但ONFH 发病的不同阶段，对应着不同的名称。即早期为“骨痹”，以气滞血瘀为主要表现，晚期为“骨蚀”，因为有股骨头的缺损和坍塌，中间阶段则属于“骨痿”范畴。所以，在中医学中，ONFH 属“骨蚀”“骨痿”“骨痹”“髋骨痹”等范畴，因其发生在髋关节，故“髋骨痹”这个名称相对于其他名称来说更加准确。

2 中医学对ONFH病因病机的认识

中医学认为，骨痹的发病原因有很多，比如肝肾亏虚、脾失运化、长期劳损、情志失调、饮食失当等都可引起骨痹［10-11］。骨痹与肝、脾、肾密切相关。若肝、脾、肾三脏失调，则全身气机不畅，气滞血瘀，痰瘀互生，最终导致筋骨失去濡养，逐步发为本病［12］。综上所述，ONFH 的发生是由于各种原因导致气滞血瘀、气血亏虚，股骨头失养而坏死［11］。《素问·长刺节论篇》云：“病在骨，骨重不可举……名骨痹。”《医宗金鉴》中提到：“髋骨……名曰机，又名髀枢……有时此处病也因为外伤引起，不一定都为内伤。”

现代中医学者根据古代医家的理论并结合自身经验，对本病的病因病机也有了一些新的思想。王杰林［13］、李刚等［14］认为，本病的根本病因为热毒，热毒蕴结于关节腔和骨髓腔内，使压力增高，血脉受阻，血不养骨，最终发生坏死。徐传毅［15］认为，“瘀血”是ONFH 发生的关键病理因素。他认为，要着重从“瘀血”论治，采用活血化瘀的方药治疗ONFH。有学者［16］则从ONFH 发病的特点进行分析，认为瘀、虚、痰是最为重要的致病因素，一旦出现瘀血，血液的运行就会不畅，影响股骨头受到血液的滋养，引起ONFH。

学术界对ONFH 的病因病机各持己见，但总的来说主要有两种观点。一种是痰瘀痹阻论，另外一种是气血亏虚与气滞血瘀论。1）痰瘀痹阻论：宋代医家陈言提出了“因痰致痹”的理论，这是最早的痰瘀痹阻论。水液停聚，甚者可炼而为痰，同时痰可致瘀，导致痰瘀同病，所以在治疗时要重视痰瘀同治，先治痰。陈卫衡等［17］根据自己的经验，提出了“因瘀致痹”的理论。他根据股骨头缺血性坏死的发病原因，发现“瘀”大多出现在因外伤导致骨痹患者中，而非外伤导致的骨痹患者，多属于“痰瘀夹杂”。2）气血亏虚与气滞血瘀论：血液在人体中的运行依赖于气的推动，而气也需要血的营养，二者相互为用，互为补充。年老体弱的患者大多气虚，气虚则气的推动作用减弱，血液流速变慢，血不荣骨，骨枯髓减，骨痹发生；部分患者气血虽不亏虚，但感受外邪或外伤所致的气滞血瘀，致使血液运行不畅，痹阻经络，筋骨失去正常血液的滋养，也会导致此病的发生。此外还有学者认为脾在ONFH的发病中亦起到关键作用，后天不足及脾失运化导致的各种病理产物共同导致了ONFH［18］。

总之，中医学认为ONFH 发病的病因是肝肾亏虚，气血两虚，气滞血瘀，脉络瘀滞、骨失濡养。瘀血阻滞而引发“血不荣骨”是发病的最关键因素，血液不能荣养股骨头是导致ONFH 发生的直接原因。

3 中医学论治ONFH

中医学治疗ONFH 的方法多种多样，主要分为中药内服疗法、中药外治疗法、针灸疗法及其他疗法，可获得满意效果。

3.1 中药治疗王义生［19］在一篇论著中提到，中医药治疗ONFH，是通过改善体质和局部病机来缓解症状。蒙锡波等［20］认为，中药不但可改善局部症状，还能从本质上改善骨修复，是治本的方法。中药治疗ONFH主要根据证型对症下药，而ONFH的辨证分型方法众多。腾义和等［21］根据ONFH 的发病原因和发病机理，将其分为3 型，即：肾阳虚型、血瘀型、气血两虚型。陈卫衡等［17］结合临床经验提出了对ONFH 的治疗大法：早期应以活血通络为主，中期以通络止痛为主，晚期要补肝养肾。任德华等［22］认为，可将ONFH 分为3 种证型，即：肝肾亏损型、气血两虚型、血瘀气滞型。《股骨头坏死中医诊疗方案（2010 年）》中，将其分为血瘀气滞证、肾虚血瘀证、痰瘀蕴结证等3 种证型。《股骨头坏死中医辨证标准（2019 年）》将ONFH 分为气滞血瘀证、痰瘀阻络证、经脉痹阻证、肝肾亏虚证等4 个证型［23］。但无论何种证型，治疗ONFH 的大部分药物为活血化瘀药和补虚药。仙茅、淫羊藿、黄芪、当归等为常见的补虚中药；而活血化瘀药包括藤类、虫类、牛膝、川芎等［24-25］。

中药治疗ONFH 的方法多种多样，总体来说可以分为两大治疗方法：中药内服疗法、中药外治疗法。1）中药内服疗法：口服中药对ONFH 有着很好的治疗作用，不仅可以缓解局部的疼痛，还能延缓甚至阻止疾病进展，且ONFH 早期进行中药口服的治疗效果要远远好于塌陷时中药口服的治疗效果［26-29］。郭伟等［30］以口服中药治疗骨痹，93.33%的患者症状得到缓解。有研究［31］通过临床回顾性分析发现，补肾活血汤能够显著缓解髋关节疼痛。有学者用龙元通络生骨汤治疗早期激素性ONFH，在临床上取得一定疗效［32］。赵同生等［33］认为，治疗股骨坏死可采用壮骨汤，他使用虫类药物为主治疗25 例ONFH 患者，其中24 例患者疼痛减轻，只有1 例患者治疗无效。另有研究表明，补肾祛瘀方能改善股骨头的血液供应，阻碍骨坏死程度，加强骨修复程度［34］。杨晓娟［35］用黄芪生骨汤治疗ONFH 患者13 例，疗效满意。研究表明，“杜仲-牛膝”“淫羊藿-牛膝”药对可通过调控血管、细胞的分化与凋亡、炎症反应及全身应激反应等信号通路，在ONFH 的治疗中发挥积极作用［36-38］。总体来说，口服中药治疗ONFH 具有广阔的前景。2）中药外治疗法：中药外治疗法方法众多，比如中药敷贴、搽擦药、中药熏洗等，这些都是通过药物的局部刺激、直接渗透等方式，来增加坏死的股骨头局部的血运，在临床上对早期ONFH 具有良好的治疗效果［39-41］。研究表明，用外敷中药软膏治疗100例ONFH 的患者，8 年后患者疼痛症状明显减轻，X 片表现均较治疗前好转。缪杰佳等［42］采用三七化瘀口服液联合活血散外敷治疗ONFH，大多数患者的髋关节功能活动得到明显改善。汪小敏等［43］表示，采用贴敷治疗可以将药物直接敷于患处，能够刺激神经组织并促进其生长，从而达到改善病情的目的。虽然中药外治法治疗ONFH 效果显著，具有很多优点，比如药物吸收快，使用方便、不良反应少，但敏感肌肤及局部皮肤损伤的患者不宜采用。

3.2 针灸治疗针灸包括刺和灸，其机理是对神经和局部物质代谢的调节作用。针灸是中华民族的瑰宝之一［44］，针灸疗法可激发髋关节周围的经气，促进股骨头局部血液循环，增强成骨细胞活性。基于这一理论，众多学者利用针灸疗法治疗ONFH，取得了较好的疗效。王峰［45］采用温针灸法，通过针刺双侧肾俞、太溪、足三里等穴位来治疗早期ONFH，患者髋关节疼痛明显缓解。王洋［46］采用针刺法进行ONFH 对照试验，胆经取穴治疗，不采用其他治疗，观察90 天后，针刺组髋关节Harris评分为76.2 分，非针刺组Harris 评分为69.7 分。王秋月等［47］认为，选择合适的腧穴能通畅经络，治疗后患者症状有改善。也有相关文献表明该方法治疗早期ONFH疗效显著，特别是在缓解疼痛、改善关节功能等方面，患者MRI表现亦有改善。

3.3 其他疗法祖国医学治疗ONFH 的方法很多，除上所述，还有推拿按摩、拔罐、电针、理疗、小针刀等治疗方法。经筋刮痧法可直接作用于病灶，具有直指病灶，针对性强的特点［48］。李永吉等［49］使用中药熏蒸及中药电离子导入并配合丹参注射液髋关节腔内封闭注射治疗ONFH，观察后发现，该方法可改善ONFH 患者的临床症状及影像学表现。阳发孙等［50］用推拿手法治疗ONFH，临床疗效明显。刘汉胜［51］采用针刀治疗筋脉瘀滞型ONFH，结果显示用小针刀松解肌肉的办法，可以松解局部粘连，改善局部的血液循环，较快减轻髋关节疼痛，有利于保持髋关节的功能。崔镇海等［41］取髀关、居髎、环跳三穴，采用电针治疗ONFH，治疗后患者总体疗效较好，可能与提高了闭孔神经和坐骨神经的疼痛阈值有关，但其未继续进行基础研究予以证实。络病的研究可以从中医层面寻找与西医学难治性疾病研究的结合点，通过多层次、多角度挖掘疑难杂症的病机演变规律及治疗的规律，借此产生新的理论及新的治疗方向，对ONFH 的治疗起积极作用［38］。由此可见，上述治疗均可获得满意效果。

4 结语

中医药在治疗ONFH 方面，治疗手段多种多样、副作用小、易被人们接受等。但是同样也暴露了很多问题：目前大部分关于中医药治疗ONFH 的研究都局限于ONFH早期，而ONFH晚期中医药的有效率却不得而知。而且在该病的分期及分型上却缺少明确或统一的标准，今后的研究中应建立更准确的诊断、分型标准，增加中医药对于中晚期ONFH的研究［54］，这将是今后重点研究的方向和目标。