超低位直肠癌保肛术后吻合口感染1例护理体会

黄 歆

（海军军医大学第二附属医院，上海 200003）

2021 年发布的全球癌症统计显示，结直肠癌发病率位于第三[1]，我国发病率占到9.88%，其中低位直肠癌占比达到36%～70%[2]，而距离齿状线≤4 cm 的直肠癌称为超低位直肠癌。随着医疗技术的提高，以及患者对术后生活质量的要求提高，超低位保肛术已有了完善的理论及技术支撑，在临床已广泛开展。然而超低位直肠癌术后易发生吻合口处不愈合，出现坏死感染。如果吻合口感染处理不及时或处理不当，很大概率会发展成吻合口瘘[3]，一旦吻合口瘘发生，会出现周围感染、盆腔感染等腹膜炎症状，给患者造成巨大的身心伤害。然而目前对于吻合口感染临床主要采用的方法是双套管冲洗[4]，但此方法持续时间长，患者需长时间保持同一体位，非常痛苦。我科于2021 年1 月收治一例超低位直肠癌保肛术后吻合口感染患者，护理人员结合患者伤口的特殊性，制订了个性化伤口护理方案，很快控制了伤口感染，并结合后期提肛运动等功能训练，使患者在6 个月后成功进行了回肠造口回纳手术，术后肛门功能恢复良好。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，男，58 岁，因大便变细，大便次数增多，不成形，便后少量鲜血，予门诊行肠镜检查，肠镜示：距齿状线上方4 cm 见大小3.0 cm×4.0 cm 新生物突出；病理诊断：“直肠腺癌”，肿瘤分期为T3N1MX，术前行25次放疗，3周期化疗，后于2021年1月行经腹腔镜直肠癌根治术+末端回肠造口术，术后患者恢复良好，术后第6 天出院。患者出院后1 周出现肛周疼痛，遂至门诊就医，给予高锰酸钾溶液坐浴，口服头孢丙烯，1 周后无好转，肛门处见脓液流出，以“直肠癌术后吻合口感染”收治入院。

1.2 治疗及转归入院时患者肛周剧烈疼痛，疼痛数字评分7 分，无法直立行走，无发热，饮食正常，无腹痛症状。实验室检查发现：白细胞23×109/L，C 反应蛋白58 mg/L，白蛋白34 g/L。主治医师予肛管置入，并将安尔碘50 mL加入生理盐水500 mL进行持续肛门内冲洗。患者在此过程中无法自由活动，需长期保持同一体位，且置管造成患者疼痛增加，依从性差，经过1次冲洗后交由伤口治疗师处理。伤口治疗师初诊时，发现患者肛门处有脓性分泌物，清洗擦拭干净肛周后发现肛周无明显红肿等炎性表现。而患者主诉肛门部疼痛剧烈，平静状态下，疼痛评分为7分；由于吻合口处于感染炎症期未使用扩肛器进行观察，因此无法直接观察到伤口基底情况。为患者进行指诊时，患者大声呼叫，主述无法忍受，探得伤口位于齿状线上1.5 cm 处后停止指诊。指诊结束后，指套上蘸有脓性分泌物及少量血性液体。根据评估情况，为患者制订的治疗方案以快速控制感染，防止感染发展为吻合口瘘为原则，减少冲洗时间及长期置管带来的痛苦，并及时给予疼痛管理，以增加患者依从性。经过后续3次伤口护理，感染伤口得到快速控制。同时指导患者进行盆底肌功能锻炼指导、扩肛指导，为回纳手术做好准备，术后患者肛门功能恢复良好。术后6个月经评估，肛门功能良好，无狭窄，于2021年7月9号行回肠造口回纳手术，回纳术后第6天出院。回纳术后1个月、3个月、6个月分别对患者使用中文版前切除综合征评分量表进行评估，此量表专门应用于直肠癌前切除术患者的排便功能评估[5]。该患者在回纳术后早期存在轻度前切除综合征，3个月后排便功能良好。

2 护理

2.1 伤口护理

2.1.1 指诊与其他伤口评估有所不同，该患者伤口位于直肠内，由于患者正处在感染期，无法使用扩肛器或肠镜进行观察，只能进行指诊，对于伤口情况的判断完全凭指诊手感，以及引流物进行判断。且指诊时需动作轻柔，不可选用其他物品进行探查，防止人为损伤。嘱患者侧卧，双腿弯曲，伤口治疗师位于患者背部，右手戴手套，食指涂抹石蜡油，由肛门处探入，探到吻合口处，找到伤口，轻探入伤口，遇阻力不可强行突破，食指沿吻合口伤口一周进行缓慢探查，判断伤口深度。

2.1.2 清洗该患者由于手术前期进行多次放疗，现又处于炎症期，伤口组织本身细胞活性差，而所有消毒剂都有一定的细胞毒性作用，为保证安全，应选择完全无刺激的生理盐水[6]。同时患者伤口为吻合口感染，在处理过程中稍不注意，会将已愈合的组织损伤，人为造成吻合口瘘，增加患者的痛苦及治疗时间，因此清洗过程是本次伤口处理的难点。本次采用低压冲洗，嘱患者侧卧位，臀下垫尿垫进行排出液的收集与观察，将生理盐水输液袋连接输液导管和F14 吸痰管，由食指将吸痰管带入肛门内，置于伤口吻合口上方2 cm 处，打开输液导管调节阀并缓慢升高输液袋，看到有液体能够滴下即可，用食指带动吸痰管顺时针移动位置，在3 点、6 点、9 点、12 点方向各停留2 min 左右，等到由肛门处排出的冲洗液全部澄清后，结束冲洗。

2.1.3 敷料的选择和使用由于患者伤口在直肠内，伤口敷料不易固定，且根据该伤口的特点，急需解决的问题是控制感染。结合以上因素，最终选择亲水性纤维银敷料进行伤口内的填充物，该敷料特有开放性网络结构的羧甲基纤维素，可复合银离子使其处于动态活性状态，持续维持有效的银离子浓度，增强抗菌效果；同时羧甲基纤维素具有亲水性，可垂直吸收大量伤口渗液，并形成凝胶作用于患处[7]。操作时，先将敷料用无菌剪刀剪出一块4 cm×7 cm大小敷料，再将敷料卷成7 cm长卷轴状，用食指将敷料条送入伤口上方，尾部1 cm留在肛门外。渗出液由肛门处自然引流，在肛门处使用二级敷料进行收集渗出液，考虑到患者方便更换，选择女性卫生巾作为二级敷料。第3天进行第2次伤口护理，观察二级敷料上引流液无异味，呈淡黄色，患者主诉引流液明显较少。指诊时患者疼痛评分为2 分，可以耐受操作，观察指套上有少量血性液，无脓性分泌物。冲洗操作同第1 次。第8 天后进行第3 次处理，患者主诉期间偶尔有极少量引流液，观察二级敷料未发现引流液，仅进行了生理盐水冲洗，未再使用任何敷料。指诊指套上未蘸有血性液，患者疼痛评分为0分。

2.2 功能指导第3次处理后5 d进行复诊，患者无不适，指导患者进行肛门功能锻炼。指导患者进行盆底肌锻炼，嘱患者平躺，双膝稍微分开，保持腹部和臀部肌肉不动，尝试收紧和提起肛门肌肉并保持5～10 s，然后放松10 s，一收一放为1 组，20～30 组/次，坚持3～4 次/d。8 d后患者进行术后随访，主管医生对患者进行肛门指诊，发现有轻微箍指感，随即指导患者家属进行手指扩肛，将手指涂抹润滑油后，缓慢伸入肛门，超过吻合口处，如有困难，指尖顶住吻合口逐渐加压，循序渐进，由一指扩到两指，每天1～2次，每次3～5 min。

2.3 心理支持在本次伤口处理个性化护理方案的制订过程中，心理支持是非常重要的措施之一。患者术前对造口非常抵触，强烈要求保肛，经过多次放化疗后进行了经腹腔镜直肠癌根治术+末端回肠造口术，达到了患者预期，但是吻合口感染的发生很可能使患者再次进行手术改为永久性造口，患者从心理无法接受，多次表示“早知道这样就不做手术了”等消极言论；且正值春节前期，患者心理上对家人有愧疚心理，因此想放弃治疗并强烈要求出院。为使患者重获信心，并满足患者春节回家团圆的心理，伤口治疗师多次与家属协商，选择较为简单的处理措施，由家属配合完成部分操作，鼓励患者及家属参与治疗过程，并向患者讲解伤口愈合的过程及发展方向，增强患者信心。第1次处理后的第2天患者疼痛明显减轻，患者及家属对医护人员的依从性增加，并在此后的过程中能够完全遵循医护人员的时间要求进行随访，从而保证了病情快速好转。

3 小结

吻合口感染伤口因其特殊性，处理不当易造成吻合口瘘，引起更严重后果，且其不同于普通伤口，在处理过程中并无太多直接经验可以借鉴。本次处理的难度在于伤口无法通过肉眼评估、处理过程中极易造成医源性损伤、需关注患者心理状况等，因此需从多方面考虑，为患者制订个性化方案，保证其就医体验。