Micra AV无导线起搏器植入术后随访优化对房室同步率的影响

郑泽 史雨晨 何松原 王韶屏 李世英 程姝娟 柳景华

无导线起搏器越来越多地被应用到临床中，替代传统的经静脉起搏器（transvenous permanent pacemaker，TV-PPM）用于治疗缓慢性心律失常疾病［1］。Micra经导管起搏系统（美敦力）从单一的心室VVI‐R起搏器（Micra V R）发展到了能够提供房室传导同步的装置（Micra AV），使得在植入该装置的房室传导阻滞患者中也能够实现房室顺序收缩［2］。不同于传统的T V-P P M 通过感知心房电活动来实现房室同步，Micra AV依赖三轴加速度计识别心房机械收缩，从而实现房室同步起搏。Micra AV无导线起搏器植入术后并不能感知到所有的心房机械信号，因而术后的房室同步率是临床中需要验证和改善的重要问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2022年8月至2023年6月在首都医科大学附属北京安贞医院住院的、窦性心房节律下的三度房室传导阻滞患者，植入Micra AV无导线起搏器。入选标准：（1）符合心脏起搏器植入的适应证；（2）患者具有植入无导线起搏器的主观意愿和经济条件；（3）具有心电图可分辨的P波和窦性心房节律的三度房室传导阻滞患者。排除标准：（1）非完全房室传导阻滞，如一度、二度房室传导阻滞以及阵发性房室传导阻滞患者；（2）下肢静脉重度狭窄或下腔静脉血栓患者；（3）三尖瓣机械瓣置换术后、下腔静脉滤器植入术后的患者；（5）急性心肌梗死3周以内的传导阻滞患者；（6）晚期肿瘤患者。

1.2 手术过程

M i c r a A V无导线起搏器植入操作过程与Micra VR相同。穿刺右股静脉建立静脉通道，6 F、18 F鞘管扩张后送入23 F的MI2355A鞘，排除空气后给予肝素3 000 U并连接肝素盐水持续泵入，沿鞘管送入MC1AVR1无导线起搏器至右心房，右前斜位30°透视下跨三尖瓣送入右心室，顺时针旋转，在左前斜位45°验证调整至中下间隔部，右前斜位30°释放器械杯。程控仪进行测试，进行牵拉试验证实有2个以上的小翼固定良好。再次测试参数，要求感知R波≥5 mV，阈值≤1.0 V@0.24 ms，阻抗在400～1 500 Ω。剪断阻力稍大的一端拴绳并缓慢撤出。股静脉伤口处皮肤缝合并加压包扎。

1.3 术后程控优化和随访

植入完成返回病房后30 min开始起搏器程控，体表心电图以及程控Micra AV标记，心动周期被分为3个时间段：PVAB（心室后心房空白期，A1时段、A2时段）、A3时段（A3、A4振幅＜传感器感知阈值）、A4时段（A4振幅＞传感器感知阈值）。个性化选择向量，调整A3窗口期、A4阈值等。所有患者在术后半小时优化参数：根据患者的适应证调整起搏模式，针对持续三度房室传导阻滞患者关闭AV-conduction，根据窦性心率情况调整A3窗口期，根据A4信号大小调整A4阈值，通常关闭A3、A4阈值的自动管理功能，设置一个合理的固定值，后期随访根据AM-VP（心房机械感知心室起搏）的比例以及Holter观察到的房室同步率情况进行个性化调整。

同时根据患者窦性心率选择应用β受体阻滞剂，对于窦性心率＞80次/分的患者给予口服美托洛尔调整窦性心率。

所有患者按照固定时间进行术后随访，即术后1周、1个月、3个月进行程控优化。为保证技术质控，随访医师固定为术者医师进行，技术人员固定1名高级工程师，所有参数调整方案由二者共同决策。

1.4 观察指标

记录患者的临床基线资料，术中和术后1周、1个月、3个月的阈值、感知、阻抗参数。记录术中和术后并发症情况。术前和术后3个月复查超声心动图。在术后30 min、术后1 d、1周、1个月和3个月进行程控和优化，包括调整向量、A3窗口期、A4阈值等，个体化使用药物控制窦性心房频率，记录术后1周、1个月和3个月的房室同步率。为防止心房机械信号过感知造成程控仪记录值不准确，随访时采用24 h Holter记录分析房室同步率。

1.5 统计学分析

采用SPSS 24.0软件进行统计学处理。分类变量以［例（%）］表示，计量资料以（±s）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基线资料（表1）

表1 68 例三度房室传导阻滞患者的临床基线资料Table 1 Clinical baseline data of 68 patients with complete atrioventricular block

研究期间植入Micra AV无导线起搏器的三度房室传导阻滞患者78例，4例排除入组，5例患者未按照要求进行术后随访程控，1例患者术后1个月变为阵发性房室传导阻滞，程控设置传导转换模式。共入组68例患者，其中男47例（69.1%）；年龄27～92岁，平均（68.2±9.7）岁，其中年龄最小患者为27岁女性，患者因未婚出于美观需求拒绝传统起搏器植入而选择无导线起搏器植入术式，考虑当前无导线起搏器电池预估寿命12年左右，目前技术可在电池耗竭后再次植入两个Micra无导线起搏器，患者接受后期再次植入无导线起搏器或者植入传统起搏器电极；身体质量指数22.5～29.2 kg/m2，平均25.9 kg/m2；合并症包括冠心病、高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏瓣膜病等。

2.2 术中和术后临床结果

6 8例患者手术均获得成功。手术时间4 1 ～55 min ，中位时间45 min ，植入过程顺利，其中6 3例器械杯一次性释放成功，5例回收后二次释放结果满意；术中电学参数测试结果满意，围术期无严重并发症；其中1 例术后少量心包积液，密切观察无明显进展，术后1个月复查吸收；所有患者均未发生静脉血栓、恶性心律失常、肺栓塞等，无出血、血肿、动静脉瘘、伤口感染等。术前和术后3 个月查超声心动图结果显示左心室射血分数（6 4.3%比6 6.1%，P=0.162）和左心室舒张末期内径（46.7 mm比45.9 mm，P=0.118），差异均无统计学意义。

2.3 术中和术后电学参数

术中和术后1周、1个月、3个月的阈值、感知、阻抗参数稳定：平均阈值［（0.62±0.68）V比（0.57±0.72）V比（0.58±0.61）V比（0.63±0.73）V，P=0.213］，感知［（10.6±4.2）mV比（9.8±5.1）mV比（9.6±8.1）mV比（9.9±7.3）mV，P=0.112］、阻抗［（829±235）Ω比（819±213）Ω比（840±312）Ω比（837±245）Ω，P=0.562］，差异均无统计学意义。

2.4 术后房室同步率变化

术后30 min和术后1周、1个月、3个月进行随访程控优化，包括调整向量、A3窗口期、A3及A4阈值等，个体化使用药物控制窦性心房节律，提升房室同步率（图1）。通过24 h Holter记录测术后1周、1个月、3个月平均房室同步率（75.2%比83.8%比91.6%，P=0.001），差异有统计学意义。68例患者在术后30 min均按照方案关闭A3、A4阈值的自动管理功能，设置一个合理的A3、A4阈值，调整A3窗口期；术后1周随访有35例（51.5%）调整了A3窗口期，36例（52.9%）调整了A4阈值；术后1个月随访有28例（41.2%）调整了A3窗口期，30例（44.1%）调整了A4阈值；术后3个月随访有19例（27.9%）调整了A3窗口期，17例（25.0%）调整了A4阈值（表2）。

图1 术后程控优化后房室同步率的变化 A.术后1 个月程控显示A3 窗口期和A4 阈值不合理分布；B.优化前显示部分心房机械信号不能感知，Micra AV 频率顺滑功能起搏状态；C.优化设置A3 窗口期和A4 阈值；D.优化设置后能够全部识别心房机械信号，达到完全房室同步Figure 1 Changes in atrioventricular synchronization rate after postoperative program optimization

表2 术后程控优化后房室同步率变化Table 2 Changes in atrioventricular synchronization rate after postoperative program control optimization

3 讨论

Micra无导线起搏器可显著减少传统起搏器植入所带来的囊袋或导线的相关并发症，在临床上获得良好的安全性和有效性，同时兼有患者的美观和心理因素优势，因而在临床上应用的越来越广［3-5］。而第一代无导线起搏器（Micra VR）只是VVI起搏，没有房室同步功能，对于房室传导阻滞患者不具备适宜的适应证，因此限制了其在房室传导阻滞患者中的应用。而新一代Micra AV无导线起搏器采用算法上的改进，拥有了房室同步起搏功能，能够应用于房室传导阻滞患者［6］。基于MARVEL 2研究［7］的数据，美国食品药品监督管理局于2020年2月正式批准了Micra AV，其与Micra VR的外观和植入技术相似，在其内部更新并增加了新的算法，在感知到心房机械收缩信号（AM）情况下，进行VDD起搏保持房室同步。在阵发性房室传导阻滞的患者中，模式可以转换成VVI起搏以保持自身房室心律，在患者活动时具有频率应答模式，提供适当的心室率［7-8］。Micra AV感知心房机械收缩信号的模式有别于传统起搏器感知心房电信号，并不能一直保持完全房室同步，因而验证Micra AV植入术后房室同步率的真实数据和如何提高房室同步率在术后程控随访中非常重要。

本研究发现术中及术后电学参数稳定，超声心动图提示术后心功能等无明显变化，术中及术后未见重大并发症和不良事件，提示Micra AV植入术后患者临床结果良好。对于非三度完全房室传导阻滞的患者，Micra AV具有房室传导模式转化功能，在存在自身房室传导节律下自动转化为VVI-40，即按照40次/分的频率进行VVI备用起搏。因而本研究人群选择有窦性心房节律的三度房室传导阻滞的患者，进行术后随访优化，对比观察房室同步率的变化。研究人群排除了阵发性三度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞和心房颤动合并房室传导阻滞的患者，术后不同时段房室同步率的观察结果更具对比性。在统计房室同步率数据的方法上，本研究采用了Holter心电图记录的方法，以避免程控仪记录上的心房机械信号误感知的情况，使得数据更加准确。

本研究结果证实，对于有窦性心房节律的三度房室传导阻滞患者在Micra AV植入术后1周、1个月、3个月平均房室同步率分别为75.2%、83.8%、91.6%，说明通过术后的程控和优化，房室同步率明显改善（P=0.001）。Micra AV在一个心动周期中按时间顺序依次出现A1、A2、A3、A4的机械信号，A1代表二尖瓣三尖瓣关闭心室等容收缩期对应QRS波群开始后；A2代表主动脉瓣和二尖瓣关闭心室收缩末期对应T波终末；A3代表心室被动充盈，A4代表心房收缩［9］。Micra AV的VDD起搏相对于VVI起搏房室同步率明显提升，房室同步率在MARVEL研究中为80%［10］，而MARVEL 2研究［7］中为89%，而房室传导阻滞患者VVI起搏的房室同步率为27%［10］。本研究结果也显示，Micra AV植入术后3个月的房室同步率能达到91.6%，但需要术后的随访程控优化。

Arps等［11］研究显示尽管在Micra AV植入术后进行了优化，但仍有70%的患者在门诊随访时需要进行心房感知参数的优化调整，在其中大部分需要调整A4阈值，通过随访优化可以使得房室同步率得到改善。维持良好的窦性心率对于Micra AV识别A4信号更有利，50～80次/分为Micra AV植入术后的最佳心率范围，此时超声心动图中的多普勒E峰和A峰不融合，对应A3和A4信号依次出现，可以增加A4信号检出率，同时减少对噪音信号的过感知情况［12-13］。在本研究中，术后随访观察患者的窦性心房节律情况，如有窦性心房节律过快者则给予美托洛尔的药物控制心率，这也是提高Micra AV植入术后房室同步率的一个重要因素。此外，本研究中还发现了在新型冠状病毒或者呼吸道疾病流行期间患者窦性频率升高导致房室同步率的降低，但长期结果有待进一步的观察研究来证实。

总之，对于有窦性心房节律的三度完全房室传导阻滞患者，Micra AV植入术后的随访程控优化（包括调整A3、A4参数、稳定窦性心房节律等）对于术后房室同步性非常重要，可以明显提高房室同步率。但尽管术后随访优化，仍不能完全达到房室同步的效果，因而需要个体化完善程控，例如开启频率顺滑功能和频率应答功能等，以提高患者的舒适度。此外，Micra AV植入术后并不能保证100%的房室同步，对于预计起搏比例高同时合并左心室射血分数低的患者，还有年轻患者等应慎重选择安装植入无导线起搏器。因而对于如何筛选Micra AV无导线起搏器的最佳适应证和术后临床结果的观察，需要大规模的临床研究来证实。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突