尿足细胞标记物在特发性膜性肾病诊疗中的研究进展

杨文正 葛 俊 刘 航 刘 晔 王 凯 柳晓明

滨州医学院烟台附属医院肾内科，山东烟台 264100

△滨州医学院2022级内科学专业在读硕士研究生

尿足细胞标记物指尿液中来自足细胞各结构的特异性靶标，包括裂孔隔膜、肾小球毛细血管基底膜和细胞骨架蛋白，以及相应的信使核糖核酸（messenger RNA，mRNA），可以通过蛋白质印迹法和mRNA定量聚合酶链式反应等方法进行检测[1]。特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是肾病综合征的一种重要病理类型，近年来在我国原发性肾小球疾病中的比例仍在增加[2-3]，约40%患者十年内进展为终末期肾病[4]。目前研究认为其发病机制与自身抗体攻击足细胞相关，需要长期免疫抑制治疗，因此其早期诊断和病情监测十分关键[5]。现阶段确诊IMN主要依赖肾组织活检[6]，但因有创检查患者接受率低、IMN合并症风险大而推广受限。同时IMN多起病隐匿，且常用指标如尿蛋白、血清肌酐、血清抗体等在早期诊断和病情监测方面亦存在局限。尿足细胞标记物检测作为一种非侵入性指标，可以对足细胞进行直接监测，具有无创、便捷、敏感的特点，可以用来辅助早期诊断和疗效观察，帮助解决IMN早期多漏诊、病程难监测的问题。随着技术发展，尿足细胞标记物的研究也取得了长足的进步，本文将深入探讨这方面的最新发现，以期为临床实践提供有价值的指导。

1 IMN与尿足细胞标记蛋白

正常足细胞足突分为基底部、顶部以及与相邻足细胞间的裂孔隔膜（slit diaphragm，SD）三部分[7]。目前认为IMN主要机制是针对足细胞表面靶抗原的自身抗体形成免疫复合物（immune complexes，ICs），介导补体激活形成膜攻击复合物，造成足细胞损伤并表现为蛋白尿[5]。因此对上述足细胞结构蛋白进行监测可以反映足细胞损伤[8]，包括对特异性标记蛋白本身、标记蛋白相关RNA、标记蛋白外泌体等进行检测。常用的检测方法包括流式细胞术法、ELISA法、免疫荧光法、免疫透射比浊法。其中最准确的方法是免疫荧光细胞培养法，但因耗时较长，识别细胞困难[9]，不适用于长期疾病监测。与直接检测标记蛋白相比，检测其特异性mRNA可以定量，具有更高的临床价值。

2 常用尿足细胞标记物

2.1 顶端细胞蛋白

顶端膜区蛋白分子主要包括Podoplanin和足细胞标记蛋白（Podocalyxin，PCX）。研究表明[10]，肾脏缺血再灌注损伤后，小鼠尿液中Podoplanin浓度增加，因此该分子可作为新型生物标记物，但目前尚无相关临床研究。PCX是一种定位于肾小球足细胞顶端细胞提供电荷排斥维持滤过通道的跨膜蛋白[11]。1984年Kerjaschki等[12]发现PCX是足突细胞细胞膜或糖蛋白外层的主要组成部分，从此PCX开始成为在各类组织中检测足细胞的特异性蛋白。随后Hara等[13]用免疫荧光法检测肾脏组织和尿液中的PCX以追踪其来源，发现尿中PCX明显多于肾组织中，电子显微镜检查发现这是因为PCX来自受损的肾小球。据此推断尿PCX（urinary Podocalyxin，u-PCX）的含量与肾小球的急性期损伤正相关，并在后续临床研究[14]中得以证实，该研究还发现u-PCX是来源于损伤的足细胞，而非尿中的脱落足细胞，且其升高早于尿微量白蛋白。现今u-PCX因检测方法多样、灵敏度高、可重复性强现已成为最常用的尿足细胞标记蛋白[15]，在多型肾病中都有广泛应用[16-17]。Imaizumi等[18]基于u-PCX建立的IMN诊断模型敏感度为80.5%，特异度为73.5%，在IMN的早期诊断方面具有很高的价值。Mella等[19]建立了u-PCX评分以监测疾病活动情况，但由于晚期耗竭的影响，该指标更适合用于非晚期患者的病情监测[13]。此外PCX也参与胚胎发育和癌症转移过程中的细胞黏附和迁移过程，致使其低水平表达在内皮细胞和壁层上皮细胞[20]，因而其特异性仍待进一步研究。

2.2 骨架蛋白与SD相关蛋白

Synaptopodin是一种足细胞的骨架蛋白，是维持足细胞形态和稳定性的重要蛋白。研究表明[21]，肾小球肾炎患者尿Synaptopodin与血肌酐升高有关，与尿白蛋白排泄无关，因此它比传统指标更敏感，可独立评估肾小球的损害情况。且尿液中Synaptopodin的含量可以反映膜性肾病活动程度，对预后评估有一定的帮助[22]。SD相关蛋白主要包括Nephrin与Podocin，既往研究认为Nephrin仅表达于肾组织，但后续研究指出，尿Nephrin mRNA水平与肾功能下降率相关，可预测膜性肾病的进展[23-24]。Podocin也有类似研究，Wickman等[25]发现在疾病活动期，尿足细胞Podocin mRNA升高，疾病缓解时恢复到基线，蛋白尿和足细胞尿之间的关联因肾小球疾病类型不同而有显著差异，因此亦可以监测IMN活动性。在检测方法方面，Bąchor等[26]通过液相色谱-质谱-多反应监测（LC-MS-MRM）法更灵敏的检测Podocin胰蛋白肽，这使得定量分析监测膜性肾病活动性更可靠。依目前研究，尿中骨架蛋白与裂孔隔膜相关蛋白可用于评估膜性肾病严重程度、肾小球滤过膜损伤程度，并对预后评估具有一定帮助，但相较于PCX它们的敏感度和特异度还需要进一步研究[27]。

2.3 尿足细胞外微粒检测

尿细胞外微粒（microparticles，MPs）是一类由泌尿系细胞释放到胞外的囊泡状结构，含有蛋白及核酸成分，并由脂质双分子层包裹。按van der Pol等[28]分类，可分为外泌体、微囊泡（microvesicles，MV）以及凋亡小体（apoptotic bodies，ApoBDs）。MPs检测时去除了细胞和细胞碎片等成分，与全尿检测意义可能存在不同。目前研究认为足细胞的激活和损伤都可能产生细胞外囊泡[29]，足细胞常用的标记蛋白基本都可以在MPs中检测到，且足细胞MPs的出现早于白蛋白尿的产生[30]。但有研究曾指出，除糖尿病肾病外其他肾小球疾病的PCX在MPs中无法检测到[31]，其原因可能需要进一步探索。虽然检测技术复杂，但MPs内的蛋白质较尿液中更稳定[30]，可能是更可靠的标记物，已有研究利用多种尿MPs RNA计量变化联合评估IMN的危险性和预后[32]。多项研究发现，IMN患者与健康人之间尿MPs miRNA谱存在显著差异[33]，可以对疾病进行诊断、监测和分层[34]，虽然其中一些RNA是否来源于足细胞、与疾病危重程度关系尚不明朗，但都有作为IMN新型生物标记物的潜力。

3 小结与展望

综上所述，目前监测足细胞损伤的传统检查方法仍存在经济性、准确度和敏感度的不足。尿液中的足细胞相关标记物可以弥补上述不足，可能是更为适当的非侵入性监测工具，根据相关模型不仅能监测IMN病情变化还有一定诊断价值。现阶段虽然相关标记蛋白已成为最常用的尿液足细胞标记物之一，但标记蛋白mRNA检测可能是早期检测和监测足细胞损伤的更好方法。尿MPs标记物检测更具特异性，但其在膜性肾病中的意义仍需继续研究。未来，探索更具特异性和敏感性的无创足细胞损伤标记物有望成为重要趋势，其在肾小球疾病的诊断、监测及研究疾病发生机制方面都将发挥重要作用。