威斯康星卡片分类测验在早中期帕金森病认知评估中的应用研究

薛翠萍,张黎明,赵茹莲,杜文军,方伯言

帕金森病(Parkinson disease,PD)是继阿尔茨海默病之后最常见的运动障碍和神经退行性疾病。认知障碍是PD最重要的非运动表现之一[1],其中执行功能障碍突出,且可以预测帕金森病痴呆的进展[2]。执行功能是一项复杂的认知加工过程,核心内容包括反应抑制、计划、注意和工作记忆、问题解决等[3]。早期评估PD患者执行功能,并筛查出PD人群中认知障碍的患者具有重要的临床意义。

目前较全面的执行功能测验是威斯康星卡片分类测验(wisconsin card sorting test, WCST),该测验能够反映执行功能的基本内容,且受语言、语种影响较小[4]。多项研究均认为WCST可检测患者整体认知功能或执行功能外其他功能[4-6],因此,认为WCST可能是早期发现PD患者认知障碍的有用工具。

然而,目前没有检测PD患者认知功能障碍的“金标准”测试,简易智力状态检查量表(Mini-mental state examination,MMSE)、蒙特利尔认知功能评定量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)、帕金森病认知功能评定量表(Parkinson′s disease-cognitive rating scale,PD-CRS)是常用的筛查早期PD轻度认知障碍的工具[7],但这几个量表对言语表达困难、手功能障碍的患者测试难度较大,准确性也欠佳。而且筛查量表在PD执行功能方面评估占比较低、检出率较低。本研究应用WCST测验研究帕金森病患者认知功能障碍特征,分析使用WCST进行认知评估时认知功能损害特征及适用性情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2022年4月10日～11月15日首都医科大学附属北京康复医院住院及门诊的PD患者。本研究经首都医科大学附属北京康复医院伦理委员会批准(伦理批号:2022bkky-001),所有受试者均签署知情同意书自愿参与本研究。入选标准:临床医生根据《2016版中国PD诊断标准》诊断为PD[8];根据帕金森病严重程度判断量表霍-亚分级(Hoehn-Yahr,H-Y分级)≤ 3级[9-10];能够配合相关量表评估;所有患者均服用抗 PD 药物,纳入前接受神经内科专科医师规范化药物治疗。自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。排除标准:诊断为继发性或非典型性PD;视力、听力明显下降,对量表测试结果影响较大;并发严重躯体疾病;明显抑郁或躁动。实际入组患者共55例,55例患者均完成MMSE、MoCA、PD-CRS测试,虽然WCST测试时间稍长,但仅2例患者由于未顺利找到分类规则焦虑明显,没有完成WCST测试,余53例患者均可一次性完成测试内容。最终共53例帕金森患者同时完成WCST、MMSE、MoCA、PD-CRS量表测试。53例患者,男23例,女30例;年龄60.18±6.59岁,受教育年限12.25±2.94年,H-Y分级1.5级5例,2级22例,2.5级16例,3级10例。

1.2 方法 回顾性分析了患者以下资料。患者一般人口学资料收集。包括患者年龄、性别、 受教育程度等。为避免症状波动对评估结果产生影响,患者均在开期进行认知评估。认知评估包括以下几个量表:①计算机版WCST[11]:刺激卡片包括1个红三角,2个绿五角星,3个黄圆形和4个蓝十字四种卡片,上方依次会呈现128 张反应卡。然后要求患者选择自己认为与上方反应卡相匹配的刺激卡,选择后电脑屏幕会显示“正确”或者“错误”的反馈,根据反馈信息患者继续进行选择,患者在发现规则,且坚持连续10张卡片按照所发现的规则正确选择后系统自动转换规则,规则转换顺序为颜色-形状-数量-颜色-形状-数量。测试结束指标为完成6次分类或用完128张卡片。观察指标包括总应答数、完成分类数、正确应答数、错误应答数、首次分类应答数、概括水平。完成分类数<6,提示概念分类功能障碍,正确应答数<60提示抽象概括能力下降,错误应答数>45提示注意转移能力下降,首次分类应答数>20提示抽象概括能力差,特别是最初概念形成力差,概括水平<60提示概念形成的洞察力较差。②MoCA[12]:由加拿大Nasreddine等根据临床经验并参考MMSE的认知项目和评分而制定。包括了注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的检查项目。如果受教育年限≤12年则加1分,总分30分,≥26分正常,<26分诊断为认知功能障碍。③MMSE[12]:该量表包括以下7个方面:时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间能力。共30项题目。每项回答正确得1分,回答错误或答不知道评0分,量表总分30分,≥26分正常,<26分诊断为认知功能障碍。④PD-CRS:是由Kulisevsky博士设计的一种全面、可靠、有效的评估工具,用于评估“额叶-皮质下”功能(持续注意力、工作记忆、交替和动作语言流畅性、时钟绘制、即时和延迟自由回忆言语记忆)和“皮质”功能(命名、模仿时钟)。本研究应用的汉语版的PD-CRS是由上海交通大学医学院附属瑞金医院团队进行语言和文化翻译以适应中国的测试,并已进行信效度检验[13],已得到授权使用。研究发现诊断PD轻度认知功能障碍的界值为80.5,敏感性为75.7%,特异性为75.0%。<80.5分诊断为认知功能障碍。

2 结果

2.1 WCST结果分析 53例患者中WCST总异常率64.15%,各分项异常率由高到低依次为错误应答数(60.38%)、概括水平数(60.38%)、完成分类数(56.60%)、正确应答数(43.40%)、首次分类应答数(43.40%),见表1。经MMSE、MoCA、PD-CRS 3个量表检查结果均诊断认知功能正常患者共27例,该部分患者WCST总异常率48.15%,各分项异常率由高到低依次为概括水平数(44.44%)、错误应答数(40.74%)、完成分类数(37.04%)、首次分类应答数(37.04%)、正确应答数(22.22%),见表2。

表1 53例患者WCST结果

表2 认知筛查正常患者的WCST结果

2.2 WCST与MMSE、MoCA及PD-CRS量表测试结果异常率比较 WCST总异常率为64.15%,余3个量表异常率从低到高依次为:MMSE异常率最低(13.21%),其次为PD-CRS(35.85%),MoCA总分异常率最高(41.51%)。WCST与MMSE、MoCA及PD-CRS测试筛查出认知障碍病例数相比差异均有统计学差异,其余3个量表测试结果及卡方检验结果见表3。

表3 MMSE、MoCA及PD-CRS量表测试结果及与WCST筛查出认知障碍例数比较

2.3 WCST与MoCA、PD-CRS量表中执行功能得分相关性分析 由于MMSE测试项目不包含执行功能,因此没有将WCST得分与MMSE中执行功能进行相关分析。MoCA执行功能总分计算方式为“连线测试与画钟测试、言语流畅性”得分与“抽象概括”得分相加,总分平均为5.72±1.23分;PD-CRS执行功能总分计算方式为“持续性注意力、工作记忆、即刻回忆、自由画钟测试、交替言语流畅性、动作言语流畅性”测试得分相加,总分平均为66.04±11.81分,MoCA、PD-CRS执行功能得分与WCST指标相关关系均具有统计学意义,相关系数介于-0.312至0.515之间,见表4。

表4 WCST与MoCA、PD-CRS执行功能得分相关性分析

2.4 WCST与MMSE、MoCA、PD-CRS得分情况分析 本研究中MMSE总分正常患者46例,有26例患者WCST指标存在异常,该部分患者异常率为56.52%。MMSE满分的患者有11例,有8例患者WCST指标存在异常,该部分患者异常率为72.73%。MoCA总分正常患者30例,有17例患者WCST指标存在异常,该部分患者异常率为56.67%。MoCA满分的3例患者中有1例患者WCST指标存在异常,该部分患者异常率为33.33%。PD-CRS量表正常患者28例,有17例患者WCST指标存在异常,该部分患者异常率为60.71%。

3 讨论

在PD患者中执行功能受损最为常见,且执行功能受损是最具特征性的认知损害[14-15],会增加患者跌倒等风险[16]。本研究发现使用WCST对早中期帕金森病患者进行认知评估时更容易发现认知功能损害、适用性更广泛。

3.1 WCST测试的依从性 WCST、MMSE、MoCA、PD-CRS量表都是在对评估人员进行培训和考核后临床中易于掌握和应用的操作工具,均要求在安静的环境中进行测试。整套测试共需要40～60min左右,受试者各量表相比测评依从性比较差异无统计学意义,因此我们认为WCST和其他3个量表在帕金森病患者中依从性均较好。

3.2 WCST对PD患者执行功能障碍检出率 WCST是经典的执行功能测验[5, 17-18],通过各指标可了解患者的抽象概括能力、注意转移、任务切换能力等。有研究发现帕金森病患者在威斯康星卡片分类测试中产生的正确类别较少,持续性错误较多,并且在组织、管理和转换新概念方面存在困难[19]。同时也存在抑制干扰的困难和注意力选择性减少[20]。且有研究发现WCST在正常衰老、阿尔茨海默病和帕金森病患者中具有良好的临床敏感性和出色的判别效度[17]。

经过临床检验WCST各测试指标的信效度较好[21],本研究使用WCST测试指标存在不同程度异常,其中错误应答数较高(60.38%),提示患者注意转移能力显著下降;概括水平数(60.38%)、完成分类数(56.60%)可观察到患者概念形成的洞察力较差,掌握分类概念的能力下降;正确应答数和首次分类应答数异常率为43.40%,提示患者抽象概括能力差,特别是最初概念形成力差。MMSE、MoCA、PD-CRS量表只能根据总分进行判断是否存在认知障碍,无法通过某一项指标明确诊断各认知域是否受损或严重程度,但WCST指标可以准确地判断出患者哪方面受损明显。

3.3 WCST测试总体测试成绩分析

3.3.1 与MMSE、MoCA量表总体成绩对比 既往研究发现MMSE及MoCA量表是较常用的认知功能检查量表[22]。但MMSE难度偏小存在“天花板效应”。MoCA存在显著的“地板效应”,可能会降低灵敏度[23],本研究中MMSE、MoCA量表异常率分别为13.21%、41.51%,认知障碍检出率均低于WCST,异常率相比具有统计学差异(P<0.05)。由于MMSE测试项目中不涉及执行功能,因此无法对MMSE测试的执行功能成绩与WCST进行相关分析。本研究发现WCST与MoCA量表执行功能得分存在相关性(P<0.05),除此之外我们还发现即使MMSE、MoCA评分在正常范围内,也有很多患者WCST评分出现异常(异常率分别为56.52%和56.67%)。反映出WCST中包含了MMSE、MoCA量表无法检测到的功能,如概念形成的洞察力、思维混乱等情况。帕金森病患者早期表现为执行功能及注意力下降,但MMSE量表遗漏执行功能测试或MoCA量表执行功能测试项目较少,会使一部分认知障碍的患者被误诊断为认知功能正常,从而错过最佳康复时机。

3.3.2 与PD-CRS量表总体成绩对比 本研究是PD-CRS量表汉化后首次与WCST量表进行相关分析, PD-CRS量表可以评估帕金森病患者额叶-皮质下功能及皮质功能。在发病早期PD轻度认知功能障碍患者的皮质功能相对保留,额叶-皮质下功能出现不同程度下降,本研究主要针对早中期帕金森病患者,结果与其他研究结果相符[13],发现患者存在不同程度、不同方面执行功能下降,且WCST各项指标与PD-CRS量表执行功能得分相关性具有统计学意义(P<0.05)。本研究中PD-CRS量表异常率为35.85%,与WCST异常率相比差异具有统计学差异(P<0.01)。且PD-CRS量表得分正常的患者中有60.71%的患者WCST指标存在异常。以上分析可以发现WCST对早中期PD患者认知障碍的检出率更高。

3.4 WCST对运动障碍、言语障碍、视力下降患者的适用性 本研究中有4例患者伴有构音障碍,言语表达清晰度、流畅性等明显下降,不能准确表述出记忆的词语,因此MMSE、MoCA及PD-CRS结果受影响;且6例患者因上肢震颤明显MMSE、MoCA和PD-CRS画图检查结果受影响;5例患者年龄较大视力下降,未佩戴眼镜从而MMSE、MoCA和PD-CRS结果受视力影响;但WCST检查仅要求从4个刺激卡片中进行选择,基本不受言语表达功能、书写功能、视力等影响,测试结果准确度较高。

本研究的局限性包括样本量小,而且患者多为HY分级1～3级的患者,PD痴呆患者样本较少,可能会导致一些结果的偏差,未来的研究需纳入更多的晚期PD患者。且对于记忆及语言、视空间功能单认知域受损的患者来说,WCST评估针对性不足,需结合其他单认知领域测试进行综合评估。此外本研究没有追踪随疾病进展上述量表是否可预测认知障碍发展程度。

4 总结

本研究发现早中期帕金森病患者广泛存在执行功能障碍。尽管MMSE、MoCA和PD-CRS在检测早期和轻度认知障碍方面都表现出较高的敏感性和特异性,但WCST较其他量表更容易发现认知障碍患者,且具有不依赖双手精细运动功能、言语功能、视力的优势,可以更加客观、敏感地诊断出帕金森病患者认知障碍,更适合在临床工作中用于早中期帕金森病患者认知功能筛查。建议临床医师能够将传统常用认知量表与WCST结合使用,在全面认知功能评估基础上早期对执行功能障碍患者进行筛查及诊断,从而尽早干预提高康复效果。