卵巢妊娠的临床特点及文献复习

刘持稳,姜 丽,吴翊群,黄爱华,袁冬兰

(南京医科大学附属泰州人民医院妇科,江苏 225300)

异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是妇科常见、多发的急腹症,因大多数患者确诊时已有腹腔内出血,甚至出现失血性休克危及生命等情况,需临床医生高度关注。卵巢妊娠(ovarian pregnancy,OP)是指受精卵在卵巢组织内种植、生长和发育,是一种特殊罕见的异位妊娠,文献报道其发病率占异位妊娠的0.15%～3.0%[1-3]。因其临床症状与输卵管妊娠极其相似,术前诊断困难,误诊率高,通过影像学检查早发现、早诊断、早治疗OP尤其重要,应引起临床医生的高度重视。本文通过回顾分析27例经术后病理证实OP患者的临床资料,初步分析OP的临床特点,探讨如何通过影像学检查提高OP的诊断率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年1月至2023年6月南京医科大学附属泰州人民医院妇科共收治2384例EP患者,最终纳入27例OP患者。纳入标准:术前诊断为EP或黄体囊肿破裂;通过手术治疗并经病理证实为OP患者;临床资料完整。排除标准:OP保守治疗患者;合并妇科重大疾病需同时手术者;临床资料不完整。诊断标准:双侧输卵管必须正常;孕囊必须位于卵巢组织内;卵巢及孕囊必须通过卵巢固有韧带与子宫相连;孕囊壁上有卵巢组织[4]。

1.2 影像学检查 经阴道超声或腹部超声检查是EP患者临床最常用的检查手段,少数患者行CT或MRI成像检查。1例患者术前腹部CT检查显示右侧卵巢旁等回声,回声紊乱,盆腔内见巨大(79mm×36mm×58mm)等回声包块伴有盆腔积液,术中及术后病理证实为OP。其余26例卵巢妊娠中仅2例(7.69%)术前通过阴道B超明确诊断为OP,4例(15.38%)术前及术中诊断为卵巢黄体囊肿破裂,20例(76.93%)术前经B超检查无法明确妊娠囊部位仅诊断为异位妊娠,术中发现输卵管外观无异常,术后病理均证实为OP。根据妊娠囊着床位置、有无破裂及声像图特点,可将其分为3种类型:胎囊型、不均质包块型及破裂型。4例(15.38%)超声表现为胎囊型,附件区可见卵黄囊或妊娠囊样暗区,内部无回声区。17例(65.39%)超声表现为破裂型,盆腹腔内见大量液性暗区,附件区显示混合回声或等回声,5例(19.23%)超声表现为包块型,附件区均为等回声,其中1例可见胚芽及胎心管搏动,盆腔部分可见少许游离液体或凝血块。9例(34.62%)可见同侧黄体,余未见明显黄体回声。3例(11.54%)附件旁回声见血流信号,其余未见明显血流。见表1。

表1 卵巢妊娠超声表现[n(%)]

1.3 手术经过 1例患者因失血性休克于原剖宫产疤痕位置行急诊剖腹探查术,术中发现左侧卵巢有一直径1cm破裂口,表面有妊娠样组织附着,伴活动性出血,遂行左侧卵巢病灶切除术,术后病理证实为OP。其余26例患者行腹腔镜下卵巢妊娠病灶清除术,术中见双侧输卵管正常,一侧卵巢体积明显增大,多发生于右侧卵巢(18例,66.67%),妊娠组织呈紫蓝色着床于卵巢表面或内部,卵巢与妊娠样组织以卵巢固有韧带与子宫相连,破裂者伴有盆腹腔大量积血及血凝块,卵巢表面见大小不等(1～3cm)破裂口及活动性出血,多者腹腔内出血达2200mL。其中3例术中发现卵巢增大,未发现明显妊娠组织,考虑黄体囊肿破裂行卵巢黄体破裂止血术,术后病理诊断均为OP。

1.4 临床观察指标及疗效标准 主要临床指标包括:术前尿妊娠结果或血HCG水平,术中腹腔内出血量、手术时出血量、手术时间、术后住院时间、术后第一天或第二天血HCG值下降情况,术后并发症情况。疗效标准:出院前血HCG下降满意,无腹痛或阴道流血等临床表现,无需口服米非司酮或甲氨蝶呤(MTX)等药物补充治疗。

2 结 果

2.1 一般情况 本研究27例OP患者,发病率约1.13%,年龄17～43岁,平均(30.11±6.17)岁,其中有剖宫产手术史9例,卵巢黄体囊肿手术史2例,卵巢妊娠合并卵巢囊肿手术史1例,宫内节育器2例,宫腹腔镜手术史1例。临床表现无任何症状者2例,仅有下腹痛者16例,仅有阴道流血者4例,腹痛伴阴道流血者3例,腹痛伴有恶心者2例。23例患者(85.19%)有停经史,停经时间27～54d,平均(39.95±11.27)d,2例无停经史,人工流产术后1月OP 1例,胚胎移植术后1月OP 1例。术前3例尿妊娠试验阳性,余经血HCG确诊妊娠。

2.2 术中观察指标及并发症情况 患者术前腹腔内平均出血量(706.33±513.44)mL,手术时平均出血量(29.81±24.40)mL,平均手术时间(65.18±25.18)min,术后住院时间(5.11±1.67)d,术中合并盆腔粘连者8例。17例患者术前经腹部超声确诊OP者1例,检出率5.88%,9例患者术前经阴道超声确诊OP者1例,检出率11.11%,两者比较差异无统计学意义(P=0.63)。术前23例患者血HCG波动在172～97403IU/L,血HCG波动范围较大,无显著特征,术后第1d或第2d复查血HCG下降满意(>50%),3例术前尿妊娠试验阳性,所有患者均无术后并发症,恢复良好出院。

3 讨 论

OP是临床上发生率极低的特殊异位妊娠,因妊娠组织在发育过程中易侵蚀卵巢血管,比输卵管妊娠更易破裂。根据受精卵在卵巢不同部位种植的情况,分为原发性和继发性两种[5]。原发性OP是指卵泡排卵失败而受精发生在黄体内,后继续在卵巢发育,胚胎组织被包裹。继发性OP是指受精卵以逆行的方式由输卵管运动至卵巢,孕囊在卵巢表面发育的过程。本文17例患者术中卵巢妊娠内未发现黄体组织,可能为继发性OP,其中12例(70.59%)患者发生破裂出血,表明继发性OP易发生早期破裂可能,但因本文病例数少,界定原发性、继发性OP尚无统一标准,仍需大样本进一步研究。

目前OP的病因尚不明确,可能与流产、既往异位妊娠、子宫内膜异位症、盆腔或输卵管手术史、盆腔炎症(pelvic inflammatory disease,PID)、宫内节育器(intrauterine device,IUD)、试管婴儿等因素相关,OP高发于有输卵管手术史、IUD和流产的患者[6-7]。IUD会有效阻止宫内妊娠,使OP发病率明显增加。但亦有研究表明,PID、IUD对OP无明显作用[8-9]。本文13例患者有剖宫产或卵巢囊肿剥除术史,易增加附件炎症风险,输卵管炎可使输卵管壁增厚、积水、纤毛运动异常,卵巢炎症可致使卵巢皮质增生变厚、粘连,导致卵泡内压力降低,致使输卵管功能障碍以及卵巢卵子释放障碍,在此受精着床形成OP。

本文85.19%的OP患者有明确停经史,平均停经天数约40d(最早停经27d),多数表现为下腹痛(77.78%),少数阴道流血,症状与输卵管妊娠相似,不易鉴别,但较输卵管妊娠更易破裂出血[10]。20例患者出现破裂大出血行急诊手术,较输卵管妊娠破裂(42d)时间早,术中探查腹腔内出血400～800mL者7例,800～1500mL者9例,出血超过2000mL者1例,因此OP早诊断、早治疗极其重要。超声检查是临床最常用的检查手段,极少数患者行腹部CT或盆腔MRI成像检查,但价格昂贵,临床价值有限。OP超声特点包括宫内未见妊娠囊,附件区可见卵巢体积增大,内见强回声小光环,多数伴有血流信号,经阴道超声可明显提高OP检出率,对早期未破裂型OP诊断有一定价值。本文仅2例患者术前经超声检查明确诊断为OP,因妊娠组织一旦破裂,腹腔内出血所形成的包块很难通过影像学检查清晰地辨别妊娠部位,是OP诊断困难因素之一。4例OP患者急诊行卵巢黄体囊肿破裂止血术,术中并未发现明显的妊娠组织,经术后病理诊断为OP。1878年有学者提出了OP的病理学诊断标准,至今仍有一定价值,但临床上并不是每例患者同时具备OP的所有诊断要点,尤其腹腔破裂大出血患者术中可能无法找到孕囊,故多数学者认为病理切片检查中卵巢组织中如观察到滋养细胞或绒毛组织,也可诊断OP,手术及病理检查是诊断OP的“金标准”。超声医师水平也是影响检查结果的因素之一。阴道超声更容易识别早期卵巢妊娠,如发现及时,部分OP患者可保守治疗。因OP发生率极低,大多数医院超声及临床医师缺乏丰富的临床经验,早期更易漏诊。

OP是一种罕见的异位妊娠,因缺乏特殊的临床表现及明确的危险因素,漏诊率及误诊率极高。OP的延误诊断可能导致患者发生致命性大出血及术后因卵巢部分切除导致远期卵巢功能受损,影响生育力。因此,对于有下腹痛,尤其伴有宫内节育器、输卵管手术史及超声提示卵巢内异常回声的患者,结合停经史、血HCG水平等情况,应高度怀疑OP,尽早诊断并干预。因本研究患者病例数较少,还需大量临床资料进一步研究,以提高OP的诊断率,降低此类患者发生腹腔内出血风险。