喻正科从气机升降辨治慢性心力衰竭经验*

马悦，喻正科，赵启，陈志红，朱筱婧，张媛 ，邹沛学

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南省中西医结合医院 湖南长沙 410006

慢性心力衰竭（简称慢性心衰），是指由各种原因引起的心脏功能或结构的异常改变，从而导致心室收缩和（或）舒张功能障碍，其临床表现为呼吸困难、液体潴留、疲乏等[1]。慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，近年来一直保持着高患病率及高病死率[2]。目前现代临床医学对于慢性心衰的治疗重点在于改善RAAS系统及交感神经系统导致的神经内分泌紊乱，多用利尿剂、β-受体阻滞剂、RAAS抑制剂、脑啡肽酶抑制剂、醛固酮拮抗剂等药物联合治疗，但效果有限[3]。中医以其多靶点综合调节的特点，在慢性心衰的诊疗中独具优势，可弥补现代医学之不足。中医将慢性心衰归属于中医学“心悸”“水肿”“喘证”等疾病范畴[4]，其病因多为久病耗伤、外邪侵袭、饮食不节、七情所伤等，病位在心，与肺、脾、肾密切相关。

喻正科教授为湖南省名中医，硕士研究生导师，国家中医药管理局重点心血管专科学术带头人，师从我国著名中医学家刘炳凡教授，从医30余载，精通中医理论，善用中医药治疗各种心血管疾病。喻正科教授认为治疗慢性心力衰竭应当重视气机升降平衡，现将喻教授从气机升降辨治慢性心衰经验介绍如下。

气机升降理论

中医以“气”为本源，认为气是人体生命活动的基本物质，天地万物的化生与变化皆是气的运动的结果。气的运动被称为气机，其主要形式为升、降、出、入。《黄帝内经》基于天人合一思想，认为人体脏腑气机与天地阴阳四时相应，形成了气机升降理论，用于指导预防和治疗疾病。《素问·六微旨大论篇》有云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危……是以升降出入，无器不有”，指出了气机升降是人体维持正常生命活动、脏腑功能协调的关键。一旦气机升降平衡被破坏，则“百病皆生于气”。气机升降理论对各代医家的医学思想影响颇深，其始用于汉代，充实于金元，发展于明清，传承至今。[5]《景岳全书·诸气》云：“气为用，无所不至，一有不调，则无所不病”。朱丹溪在《局方发挥》中提出：“夫周流于人之一身以为生者，气也，阳往则阴来，阴往则阳来，一升一降，无有穷已。”他用气的升降运动来说明人的生理，认为气的升降运动，是动态平衡的，平衡被打破则致病。[6]

从气机升降认识慢性心力衰竭

中医学认为，慢性心力衰竭以心之气阳亏虚为本，以血瘀、水饮、痰浊为标，属本虚标实之证。气机升降是重要的中医基础理论，其关乎人体自身整体的气血、津液、脏腑、精神的正常，以及与自然界的协调统一。人体气机升降依靠各脏腑共同完成，《素问·六微旨大论篇》曰“升降出入，无器不有”，但各脏腑气机升降特点及其规律各有不同，如肺气肃降、脾主升清、胃主降浊、心火下炎、肾水上济等。喻教授认为，气机升降平衡是人体维持正常生命活动的基础，人体气机升降失常，脏腑失和，而肺失宣降、脾胃虚弱、心肾不交，是慢性心力衰竭发病的关键。

1 肺失宣降，诸气失司

《素问·五脏生成论篇》曰：“诸气者，皆属于肺”。肺居高位，全身气机升降皆受其治节。故《医门法律》道：“人身之气，禀命于肺。肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺行”。王孟英认为，肺受病则“一身之气皆失其顺降之机”。肺之清气，会谷气，化宗气，走息道而行呼吸，贯心脉以行血气。心脏的血脉通畅有赖于肺的宣降运动，“人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸”。[7]“诸脉之宗气也”，宗气的生成在于肺，同时宗气的充盈与否，影响着心脏血脉的正常运行。宗气足，则心气充沛，血脉通利，宗气虚，则心气亏虚，血脉失充。喻教授认为，慢性心衰作为心脏疾病的终末阶段，日久必会损其肺脏，致肺气不足，继而宗气不足，“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，“血不利则为水”，是以产生瘀血、水饮，继生痰浊，均为心衰病的重要病理产物。

2 脾胃虚弱，枢机不利

脾胃位居中央，为气机升降之枢纽，通上彻下，斡旋阴阳，升清降浊。《天人解》将人体气机运动总结为“中土斡旋，土枢四象，一气周流”，即全身气机运动以脾胃为中心[8]。同时脾胃又为生气之源，为其他脏腑气机升降提供动力。当脾胃虚弱，气机升降不利，水谷精微不得正化，清阳之气不能敷布，继发诸多病变。如“胃主降浊，胃逆则浊气上填，仓廪不纳，恶心、呕吐之病生焉。脾主升清，脾陷则清气下瘀，水谷不消，胀满泄利之病生焉。”喻教授认为脾胃升降失常，清浊相干，是慢性心衰的重要病机特点。脾胃虚弱，生源匮乏，水谷精微无以化生，心脉无以充盈，心失濡养，可见心衰；脾胃运化失职，津液运化不利，痰湿内生，“痰为百病之源”，亦可见心衰。脾胃升降乃本病病机之枢纽。

3 心肾不交，水火相离

在人体中，肾主水藏精而处下，心主火藏神而处上。《慎斋遗书》云：“心肾相交，全凭升降”。肾阳鼓动真阴上行与心交合，心阴牵制心火下行温暖肾阳，心肾相交相制，水火既济，阴阳相合，二者此消彼长，循环往复达到动态平衡，则脏腑和，气血调，经脉通。若心火上炎无以下温肾阳，则肾水虚寒，气化失司，水液泛溢；肾水寒下无以上滋心阴，则心火亢盛，伤阴耗血，无以濡养心脉，即“水火相离”。喻正科教授认为肾元亏虚为本病发病之根。慢性心衰病人多为老年，天葵耗竭，肾阳肾阴化生乏源，肾阴亏虚无以濡养心阴，心阴亏虚则脉道失养，血行不畅；肾阳亏虚无以上济心阳，心阳亏虚则脉失温煦，血行迟缓。阴阳失衡，心肾不交，故可从心肾相交论治本病。

从气机升降论治慢性心力衰竭

1 理肺调气，宣降相宜

肺失宣降为慢性心力衰竭的病机特点之一，喻教授认为慢性心衰的发生为肺气不足，肺脏宣降无力，无以辅心行血、通调水道，故生淤血、水饮、痰浊，阻滞气机，津液停聚，上凌心肺，发为喘；水饮下溢于肢体皮络，则下肢水肿，小便不利。因此喻教授临床施治慢性心衰患者常注重理肺调气，使肺脏气机升降相宜，临床常施以参竹心康汤、葶苈大枣泻肺汤等方。参竹心康汤为喻教授临床治疗慢性心衰的经验方，方中党参、黄芪补益肺气以行心血；葶苈子泻肺平喘、行水消肿，配伍活血行水之泽兰，令水瘀从下而出；丹参、三七、红花活血化瘀通脉；配伍姜黄破血行气止痛；玉竹、麦冬、五味子、黄精共奏养阴润肺之功。全方既补心肺气阴，助肺脏宣降之力，又祛阻遏气机之“痰”“饮”“瘀”，标本兼顾。总之，肺脏宣降相宜，则气血津液流转得利，全身气机升降有司。

2 调畅脾胃，户枢不蠹

《四圣心源·阴阳变化》云“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”。中焦为气机升降之枢纽，中焦一开则气机升降复常，水瘀俱去，故调理脾胃气机升降是治疗慢性心衰的重要环节。慢性心衰患者或有纳差乏力、腹胀、恶心呕吐、大便不通或腹泻等症状，正如《黄帝内经》所言：“清气在下，则生飱泄；浊气在上，则生䐜胀”。喻教授治疗慢性心衰注重调理脾胃气机，常用药对为陈皮与法半夏。半夏辛温，入脾胃二经，朱丹溪言其“上引清气，清气升而浊气自降，郁结开通，津液四布”，故能燮理升降。配伍理气健脾之陈皮，增强其枢转中焦之力，令气机得通。脾胃运化无力常生痰饮，当以温药和之，喻教授多用苓桂术甘汤加减，方中茯苓淡渗利水；桂枝温阳化气利水，配伍白术可培补脾阳以健运中焦；使以炙甘草调和诸药。脾胃调畅是气机升降相因的关键，。

3 温通心肾，水火既济

《慎斋遗书》中提出：“欲补心者须实肾，使肾得升；欲补肾者须宁心，使心得降，乃交通心肾之法也。”肾为一身元阳之根，肾阳亏虚无以上济心阳，心阳不足无力鼓动血脉，血行不畅，则瘀血阻滞。温通心肾是喻教授治疗慢性心衰的重要治法，临床常用参附温阳活血方、真武汤等方。参附温阳活血方以红参、制附子、丹参为君药，桂枝、黄芪、白术、益母草、川芎、茯苓益气温阳、活血利水为臣药，佐以牛膝、泽兰、车前子、泽泻、葶苈子、大腹皮利水消肿、引水下行。其中制附子辛甘大热，能补命门衰败之火，使得肾阳升发有常，补一身阳气之动力，能助气化消水饮。方中桂枝能通能升，助附子温补肾阳，同时升肾水，使心肾交泰。制附子、桂枝为纯阳气厚之药，取其精纯之气，以助肾阳化生。红参可振奋心阳、增益心血。诸药合用，共奏温补心肾阳气，活血利水之功。总之，通过温通心肾使心肾相交，达到诸症并除的目的。

验案举隅

患者，女性，69岁，2023年2月10日初诊。主诉：反复胸闷气促8月余，加重1月。患者既往冠心病病史8年余，8月前出现胸闷气促，活动耐量下降，双下肢水肿，确诊为慢性心力衰竭，长期服用硫酸氯吡格雷片 75mg，1次/d，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，1次/d；单硝酸异山梨酯缓释胶囊40mg，1次/d。刻下症：胸闷气促阵发，活动后及遇冷时加重，时有心慌胸痛，易汗出，疲乏无力，四肢发冷，手指麻木，舌质淡，苔薄白，脉沉弦细。查体：血压：112/70mmHg，双肺呼吸音清，心率：90次/min，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。双下肢水肿（++）。肝颈筋脉回流征（-）。心脏彩超检查：全心扩大（以左心为主）（RV：22.4mm RA：40mm LV：66mm LA：45mm）；升主动脉扩张；左心功能减退（EF38%）；二尖瓣后壁瓣体钙化并中度返流；三尖瓣中度返流；主、肺动脉瓣轻度返流。西医诊断：慢性心力衰竭，急性加重期。中医诊断：心衰（阳气亏虚，血瘀水停证）。治以补气温阳，活血利水。方用：参附温阳活血方加减。处方：制附子5g，桂枝10g，红参10g，丹参15g，焦白术15g，益母草15g，炙黄芪30g，川芎15g，牛膝15g，泽兰10g，茯苓15g，前仁15g，泽泻15g，葶苈子10g，大腹皮10g，甘草3g。15剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2月27 日二诊。患者精神转佳，胸闷气促减轻，心慌胸痛减少，纳差，大便不成形。舌质淡，苔薄白，脉沉弦。双下肢水肿明显减轻。守方，加砂仁6g，陈皮10g，法半夏10g，15剂。

3月14 日三诊。患者症状好转，夜间偶有胸闷不适，舌淡红，苔薄白，脉沉。守方，去附子，桂枝改为6g，加五味子12g，15剂。服药后，患者诸症缓解，继续予以初诊方调理巩固。服药4月后其左室射血分数为42%。

按：本案患者为老年女性，肾元衰惫，脏腑功能不足，心肾阳气俱虚，心肾不交。心阳不振无力推动血液运行于脉，瘀血积滞于心胸故见胸闷胸痛。久病阳虚，阳不化阴，同时肾脏蒸腾作用衰退不能气化水液，故水停，水饮泛溢肌肤，见肢体浮肿。辨证为阳气亏虚，血瘀水停证。治法为补气温阳，活血利水。初方予以参附温阳活血方。方中，制附子补火助阳利水，可升可降，上升助心阳得振，下降助肾阳，温一身之阳，通行十二经；桂枝温通心肾，以助附子，使心肾相交；红参大补元气，善治虚证，亦可补益心阳、增益心血；茯苓健脾，能“伐肾邪而疗心悸”，可通心气于肾；丹参、炙黄芪、白术、川芎益气活血；牛膝、泽兰、车前子、益母草、泽泻、葶苈子、大腹皮利水消肿、引水下行。二诊原方有效，患者下肢水肿大减，去车前子、葶苈子，恐其久用伤阴。患者纳差、大便不成形，加陈皮、法半夏共奏调理脾胃气机之功；加砂仁温脾止泻。三诊患者诸多症状明显改善，守原方，恐温肾助阳之品久用伤阴，故去附子，桂枝减量服用，加少量五味子养阴以制燥。

结 语

慢性心衰为各类心脏疾患的终末阶段，严重影响着患者的生活质量及生命安全。本文从调理气机升降的角度出发，指导慢性心衰的治疗，重视肺脏、脾胃、心肾的气机调畅，升降相因，从而达到缓解慢性心衰症状及改善预后的效果。