无损伤针穿刺疼痛管理的研究进展

李静蕊，章萍，侯蕾，邹小燕

（1.南昌大学护理学院，江西南昌 330019；2.南昌市第一医院，江西南昌 330008）

通过输液港进行输液需使用专用的无损伤针，该类注射针的针尖斜面较长且角度小， 结构中含有的折返点，可有效避免“成芯作用”，防止隔膜损伤导致漏液或导管阻塞等情况的发生[1-2]。 但与常规注射针相比，此结构使无损伤针穿过皮肤的速度减慢，穿刺过程中患者痛感明显，其次，输液港座位于锁骨下方皮下1 cm 处，此部位皮肤柔嫩，疼痛敏感度较高，穿刺时会加重患者的疼痛程度。有研究表明，无损伤针穿刺引起的轻、 中重度疼痛发生率分别为67.5%和34.9%，疼痛评分可达（3.91±1.35）分[3]。此外，在患者治疗期间，输液港附加的无损伤针至少每7 d 更换1 次，非治疗期间亦需每28 d 穿刺1 次进行维护[4]。部分患者对穿刺带来的疼痛产生恐惧心理， 害怕更换针头，在穿刺时会因躲避疼痛而扭动身体，降低穿刺成功率，其次，患者治疗依从性降低，未按照规定时间进行输液港常规维护， 进而导致导管堵塞等情况发生[5]。 因此，找到有效的镇痛方法减轻无损伤针穿刺时的疼痛，改善患者的身心体验，提高其治疗依从性十分重要。 笔者对国内外缓解无损伤针穿刺时疼痛的药物性及非药物性干预措施进行综述， 为临床医护人员实施无损伤针穿刺的疼痛管理提供参考。

1 药物性镇痛干预

主要指局部皮肤涂抹麻醉药物。 复方利多卡因乳膏具有高浓度的活性基因成分， 可快速被皮肤吸收， 其主要成分是25 mg 利多卡因和25 mg 丙胺卡因。利多卡因及丙胺卡因都属于酰胺类局部麻醉药，主要通过传导需要的离子流来稳定神经细胞膜，可阻滞神经冲动， 起到快速高效、 穿透性强的麻醉作用，明显减轻患者疼痛感[6]。 既往研究表明，在无损伤针穿刺前1 h 涂抹复方利多卡因乳膏麻醉效果最佳，将其涂抹于皮肤表面并用敷料覆盖，利多卡因和丙胺卡因积聚于神经末梢和皮层感觉处， 起到对皮层的麻醉作用[4]。 刘为红等[7]在进行无损伤针穿刺1 h前， 取黄豆粒大小的复方利多卡因乳膏涂抹于输液港注射座表面，边涂抹边按摩，促进乳膏吸收，涂抹后使用保鲜膜覆盖，结果显示，与对照组相比，复方利多卡因乳膏可有效降低患者疼痛程度。 Shi 等[8]通过1 项随机对照研究对比复方利多卡因乳膏与Valsalva 呼吸动作的减痛效果， 结果表明前者是一种安全有效的麻醉镇痛方法， 可显著缓解无损伤针穿刺时的疼痛，降低患者的疼痛指数，提高其治疗的整体舒适度。 复方利多卡因乳膏可通过降低穿刺带来的疼痛来提高患者治疗的依从性， 且该乳膏价低易得，性价比高，值得在临床中进行推广。 在涂抹复方利多卡因乳膏前应做好皮肤清洁， 必要时可使用酒精擦拭，清除皮肤上的油脂、皮屑等污垢，避免阻碍药物渗透，延长麻醉起效时间。但此类外用剂型乳膏，起效需1 h 甚至更长时间，在急诊或快速急救时不适用，并且此类乳膏不可用于开放性创口，涂抹时要尽量避开前1 次的穿刺点， 且不同部位麻醉起效时间不同，如胸壁麻醉至少要在穿刺1 h 前涂药，需依据具体情况决定麻醉时间[9]。

2 非药物性镇痛干预

2.1 冷冻疗法 疼痛阈值和耐受性会随着皮肤温度的下降而升高， 冷冻疗法是1 种降低皮肤温度的非药物止痛技术，用低于人体温度的物质，营造低温环境， 其作用机制是氧化应激和神经纤维疼痛传导速率降低， 通过抑制出血和细胞代谢过程以减少炎症反应和水肿， 进而抑制周围神经系统内神经末梢的刺激，起到局部麻醉作用[10]。 有研究表明，在无损伤针穿刺前将碎冰或冰袋置于患者输液港注射座上方皮肤进行局部冰敷，可降低患者穿刺时的疼痛感，提高操作者1 次穿刺成功率[5]。 这与国外1 项随机对照研究结果一致，该研究对利多卡因乳膏、冷冻疗法、皮肤刺激3 种镇痛方法进行对比，结果表明冷冻疗法可减轻无损伤针穿刺的疼痛， 且该方法无需特殊设备，操作方便，成本效益较高[3]。 当组织温度下降至10～15℃时， 可在不对人体造成伤害的前提下最大限度的降低组织细胞代谢， 温度过低会引起机体损伤，如神经传导阻滞、神经髓鞘变性等，甚至会导致神经组织坏死。 因此，在使用冷冻疗法时，需控制使用时间，密切观察患者局部皮肤的颜色，避免不良反应的发生。 冷冻疗法被认为是局部麻醉浸润的有效替代方案，具有快速有效性、安全性、易于应用、成本效益比高等优势，值得推广应用，但对于体质虚弱和冷过敏的患者，不宜推荐使用[11]。

2.2 分散注意力疗法 分散注意力疗法，指将患者注意力分散到其他更具吸引力的事物上， 以减少患者对疼痛刺激的注意力，从而达到减轻疼痛、缓解焦虑的目的，对儿童尤其适用，是减轻接受针刺相关操作的儿科患者疼痛和焦虑的最有效的非药物干预[12]。在临床治疗中，分散注意力疗法有多种形式，包括分心卡片、电子游戏、虚拟现实技术等。与催眠、认知行为疗法等非药物干预措施相比， 分散注意力疗法更易实施，且无需专门的训练。 国外的1 项研究对59篇文章进行了系统综述， 针对心理干预对儿童和青少年针头相关手术性疼痛的有效性进行研究， 结果发现， 心理策略会影响儿童在穿刺过程中的思维方式或行为， 分散注意力可减轻患儿穿刺时的痛苦及对针头的恐惧[13]。 此外，随着技术的进步，虚拟现实在临床治疗中逐渐应用， 虚拟现实是一种计算机生成的视听三维沉浸式环境， 用户可以在其中进行交互， 且虚拟现实技术已被证实可以有效减少穿刺时患者的恐惧与疼痛反应。Hundert 等[14]通过1 项随机对照试验对虚拟现实技术减轻肿瘤患者针刺相关的疼痛和恐惧的效果进行研究，结果表明，虚拟现实具有可行性，并且被患者、家属等所接受。 但目前关于虚拟现实技术的干预性研究的研究对象大多是儿童，鲜有针对成人患者的研究，且多数研究样本量偏小，研究设计具有潜在的局限性，以后还需开展多中心、大样本量的干预性研究。1 项研究针对互动视频游戏及标准护理在接受痛苦治疗的患者中的效果进行了系统评价和荟萃分析，结果发现，电子游戏可以转移患者对疼痛的注意力，满意度和接受度较高[15]。有研究证实[16]，患者的焦虑程度与照护者的成正比，患者的焦虑状态可能会给照护者造成长期的负面社会心理，其中包括更大程度的焦虑、恐惧和内疚，与标准护理相比， 交互式视频游戏干预会改善照护者的焦虑状态。

由此可见， 分散注意力疗法减轻患者针刺疼痛效果显著，尤其是儿童患者，在进行无损伤针穿刺前可以采取措施转移患者注意力， 提高其治疗依从性及舒适感。但目前分散注意力疗法作用机制研究、临床研究等多为国外的研究结果， 国内学者有必要进一步证实分散注意力疗法对于疼痛的控制效果。 且并无学者针对各年龄段适用的分散注意力疗法进行研究，在实施过程中应具体情况具体分析，考虑患者群体的需求，最大限度发挥该疗法的作用[17]。

2.3 呼吸疗法 Valsalva 呼吸是简单的生理性止痛技术，起效快，且对受试者没有任何的药理学及血流动力学副作用， 其作用机制是通过增加胸腹部内的压力来刺激颈动脉窦、主动脉弓和心肺压力感受器，进而对迷走神经产生刺激， 最终抑制脊柱疼痛感受器并阻止疼痛冲动的传递，达到减痛效果[18]。 该动作可有效反映心血管系统的整合调节功能， 具体是指先深吸气，然后屏气，在屏气的同时用力作呼气动作10～15 s。李丽等[19]对Valsalva 呼吸动作进行改良，即深吸气后屏气5 s， 无损伤针穿刺后保持自然呼吸，通过1 项自身对照研究发现， 改良后的Valsalva 呼吸可有效减轻患者无损伤针穿刺时的疼痛， 其原理可能是屏气时增加了胸壁的硬度， 同时手部固定穿刺隔会减少胸廓移动幅度， 进而减轻了穿刺导致的疼痛。有研究将Valsalva 呼吸应用于静脉穿刺，结果表明，该疗法能转移患者注意力，减轻穿刺疼痛[8]。而国内学者通过1 项随机对照试验对复方利多卡因和Valsalva 呼吸缓解无损伤针穿刺疼痛的效果进行研究发现，Valsalva 呼吸并不能有效减轻患者的疼痛，其认为Valsalva 呼吸会导致患者紧张感增加，对疼痛更加敏感[4]。 Hobek 等[20]的研究结果与之相反，认为Valsalva 呼吸可以缓解外周静脉穿刺疼痛，复方利多卡因减痛效果不佳。Suren 等[21]的研究结果显示，Valsalva 呼吸与复方利多卡因乳膏在减轻患者外周静脉穿刺疼痛上效果一致。 这可能与不同研究的研究对象及样本量不同有关， 日后还需开展更大样本量、不同人群的高质量干预性研究。

2.4 芳香疗法 芳香疗法指通过皮肤吸收或嗅觉系统感受精油来进行治疗，可有效缓解疼痛、压力和焦虑，是疼痛管理的补充方法[22]。 据预测，到2050年， 全球市场在芳香疗法上的支出将增长到5 万亿美元[23]。 芳香疗法有显著的减痛效果，且治疗成本远低于标准治疗，这种疼痛的降低是多因素的，其作用机制可能是芳香疗法会影响调节乙酰胆碱释放的嗅觉-海马途径，吸入精油会刺激嗅觉受体，这些刺激会引起化学物质的释放，包括脑啡肽和内啡肽，从而降低肾上腺素和去甲肾上腺素水平， 达到减轻疼痛的目的[24]。 且有研究发现焦虑可加重急性疼痛程度，焦虑对疼痛的调节作用与海马内嗅皮层的激活有关，而芳香疗法可影响海马的激活[25]。 Karaman 等[26]将薰衣草疗法应用于静脉插管的患者， 结果发现患者最终的疼痛和焦虑得分之间存在相关性，芳香疗法可以通过缓解患者焦虑来调节疼痛。 Yayla 等[27]将癌症患者作为研究对象， 在进行无损伤针穿刺前将薰衣草精油滴在棉签上，固定在距离患者鼻子10 cm 的地方，患者正常呼吸状态下吸入精油3 min，结果发现薰衣草油吸入芳香疗法中无损伤针穿刺的疼痛与对照组相比明显降低。 精油分子渗透到真皮层只需3 min，进入到血液和淋巴只需5 min，在4～12 h 内可完全排出体外，起效迅速且安全可靠[28]。 芳香疗法作为安全、有效、廉价、易于实施的无创治疗选择，在临床治疗中得以广泛应用。 但目前针对芳香疗法缓解输液港无损伤针穿刺疼痛的研究较少， 且国内尚无芳香疗法的使用规范，精油的选择、用量、使用时间等仍需要进一步的研究， 未来需要开展更多高质量研究为此疗法在临床中的应用提供更加丰富的理论支持。

2.5 按摩疗法 依据Selye 的压力理论， 按摩是通过下丘脑产生整体生理反应， 导致中枢神经系统刺激的增加或减少， 组织血流量增加是公认的按摩效果之一[29]。 许多研究表明局部按摩可有效降低侵入性操作给患者带来的痛苦和焦虑， 如经皮冠状动脉造影、输注化疗药物、局麻下的微创手术[30-31]。 在急性冠状动脉综合征患者中，按摩会引起心率、血压、呼吸频率的显著变化[32]。 此外，还有学者研究对手部进行按摩应用于静脉穿刺中的效果， 结果表明手部按摩可有效减轻患者的疼痛感[33]。 其次，除了单纯的局部按摩，按摩疗法还包括穴位按摩，穴位按摩是无创性中医疗法，操作者变换手法作用于人体穴位，通过刺激皮肤和粗神经纤维，抑制疼痛的传导过程，进而减轻患者疼痛感。合谷穴位位于拇指和食指之间，按压其可起到止痛作用。 正确的穴位按摩可有效减轻静脉穿刺、 肌内注射等有创操作给患者带来的疼痛，Salawati 等在静脉穿刺前3 min 顺时针按压合谷穴，持续1 min，继而停止10 s，不断重复该过程，直到穿刺结束， 结果表明患者静脉穿刺时的痛感明显减轻[34]。 该方法容易实施、成本低廉，已得到世界卫生组织的认可。 按摩疗法虽已应用到多种有创操作中，且减痛效果显著，但尚未发现有减轻无损伤针穿刺疼痛的研究，无损伤针穿刺也属于有创操作，未来需进一步开展按摩疗法缓解无损伤穿刺疼痛的效果研究，将按摩疗法纳入疼痛管理方法，提高护理质量和患者满意度。

3 穿刺技术干预

3.1 改良无损伤针型号 在进行无损伤针穿刺时，应根据患者自身情况、输入液体的性质及用途等，选择合适的无损伤针， 了解患者输液港港体的厚度及放置深度，以便选择恰当的无损伤针型号。 原则上，在满足患者治疗需求的前提下， 应使用规格最小的无损伤针， 以确保针头能够安全顺利置入到注射座底部，减轻患者疼痛感，延长输液港的使用期限[35]。1篇有关输液港的专家共识中提到，输入抗菌药物、化疗药物时，可选择型号为20～22G 的无损伤针，输注营养物质、血液制品时，则选择型号为19～20G 的针头，对于有长期连续输液需求的患者，为避免局部感染、促进伤口愈合，应有计划地更换穿刺部位[36]。 其次， 无损伤针穿刺能否成功不仅与医护人员的技术水平有关，还与输液港装置有关。穿刺失败会给患者带来痛苦，还会对输液港注射座造成损坏，穿刺次数越多，皮下组织感染的风险越高。 Barton 等[37]改良无损伤针插入输液港注射座处的装置， 使操作者能更清晰地看到注射座所在位置， 提高了1 次性穿刺成功率。 Meade 等[38]对无损伤针进行改良，设计更加强调安全性、有效性及患者舒适度，该针有不同的规格和长度， 可以根据患者的需求与体型选择合适的无损伤针。

3.2 找准穿刺时机 延迟首次插针时间可有效提高1 次性穿刺成功率，减轻患者疼痛感。 王焱敏等人[39]对输液港植入术后第1 次进行无损伤针穿刺的时机进行探究， 发现在输液港植入术后4～5 d 进行首次无损伤针穿刺，有助于降低并发症的发生率，缓解患者疼痛程度，提高护理满意度。输液港植入术后2～3 d，属于手术切口的炎症反应期，港座周围会出现轻微水肿，在定位时需反复寻找、触摸港座边缘，定位的不确定性会降低1 次性穿刺成功率， 且输液港植入术后切口会有少量渗血或皮下瘀斑， 如果穿刺时间过早、固定后不便观察局部皮肤状况，术后第4 d，输液港植入部位水肿消退，港座边缘触摸比较清晰，便于操作者进行定位，提高穿刺成功率，降低患者疼痛感[40]。 此外，无损伤针的针柄和针尖未处于同1 条直线上，依据力学原理，同样的力量作用于针柄，仅有一部分力达到并作用于针尖，进而导致针头穿过皮肤的速度减慢，患者痛感明显[40]。 尤其是输液港植入初期局部组织水肿， 皮下组织存在损伤等情况，穿刺时按压对注射座形成直接压力，注射座与皮下组织的摩擦力增加[41]，在对患者进行消毒及穿刺时易引发疼痛， 导致患者身体扭动， 穿刺配合度降低，增加穿刺失败的概率。 因此，医护人员要根据患者具体情况，有计划地制定治疗方案，以便合理安排输液港植入手术， 充分预留术后首次进行无损伤针的穿刺时间，减轻患者穿刺时的痛苦。

4 展望

输液港患者在较长时间内频繁体验无损伤针穿刺的疼痛，有引起长期生理、心理和行为不良反应的风险， 甚至会因针头穿刺的严重恐惧而导致其对诊疗手段的逃避。 本研究对缓解输液港患者无损伤针穿刺疼痛常见的药物及非药物干预措施进行汇总，可为无损伤针疼痛管理提供一定依据， 未来有待从3 方面深入研究：（1） 部分干预性研究结论不一致，未来研究仍需进行多中心、 大样本量的随机对照试验，提高干预措施的证据水平，为临床治疗提供理论支撑，形成无损伤针穿刺疼痛管理的规范流程，提高疼痛管理的有效性。 （2） 现存镇痛干预措施相对成熟， 但实施细节、 干预效果的评价等需要进一步探究，在治疗时需合理选择镇痛方法。复方利多卡因乳膏镇痛效果明显，但不宜在紧急情况下使用。冷冻疗法易于实施，但需严格控制治疗时间，以防冻伤。 分散注意力疗法适用范围较广， 但各年龄段患者的需求不一致， 在治疗过程中需具体情况具体分析。Valsalva 呼吸疗法在静脉穿刺领域中的应用效果，各学者尚未有一致结论， 日后仍需进一步开展相关研究。 同时，芳香疗法及按摩疗法，对操作者要求较高， 医护人员在进行治疗前需接受一定的理论和操作培训。 未来可纵向追踪患者对无损伤针穿刺的体验， 根据临床环境及患者的情况采取合适的减痛方法，制定个性化的疼痛管理方案。 其次，大多数干预研究的效果评价以患者的主观感受为主， 后续研究中可纳入客观指标，综合评定干预效果。 （3）既往研究大多集中于单一镇痛法的有效性， 极少有评估多种镇痛措施联合的效果。 未来可将多种镇痛措施联合进行干预，以达到最优疼痛缓解效果。此外，在“互联网+”时代背景下，应将疼痛管理方法与信息化技术进行更多的结合，实现镇痛干预措施的创新，将无损伤针疼痛管理方法扩展到其传统实践领域之外，为患者带来更多的益处。