视觉反馈平衡训练对脑卒中后平衡与步态康复的研究进展

刘 红 包 娟 卢 苇 马 瑞 张 敏

1.宁夏医科大学临床医学院，宁夏银川 750000；2.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃兰州 730000；3.甘肃省人民医院神经内科二病区，甘肃兰州 730000

脑卒中的发病率随着社会人口老龄化的进展逐渐呈现出爆发式增长的特点，已经成为我国成年人致死、致残的首位原因，也是全球成年人口中的第三大致残原因[1-2]。脑卒中后患者的神经系统受损，脊髓前角细胞失去了大脑中枢神经的易化作用，导致机体的协调功能障碍，站位平衡失调，发生跌倒[3-4]。多数脑卒中患者残留步态异常，对其自主生活能力及运动功能的恢复影响显著[5]。随着科技的不断发展，社会医疗技术水平得到了极大的改进和创新，脑卒中的致死率已有所降低，但多数患者仍存在不同程度的功能障碍，需要进一步的康复训练改善其预后[6]。有研究表明，早期对脑卒中患者进行康复训练可促进其神经功能恢复，提高其运动及认知功能[7-8]。传统的康复训练方法能够改善脑卒中患者运动功能，预防跌倒[9]。视觉反馈平衡训练的普及为患者平衡与步态的康复提供新的方案，目前已有多位学者将视觉反馈平衡训练运用到临床康复中，肯定了其对脑卒中患者平衡与步态的康复作用，同时发现其在认知功能、上肢运动功能、手指活动度等方面均有改善作用[6，10-13]。本文就视觉反馈平衡训练对脑卒中后平衡与步态的康复研究进行综述。

1 视觉反馈平衡训练的概述

1.1 视觉反馈平衡训练原理

视觉反馈是指视觉器官在接受外界刺激时由视觉中枢参与形成视觉感知反应和回馈的过程。有研究表明，视觉反馈可以明显提高其康复患者的运动学习能力，有效提高本体感觉的恢复，促进其康复效果[14]。人体的平衡通常由以下3 个环节组成：感觉输入、中枢整合和运动控制。视觉反馈平衡训练是一套在视觉反馈的基础上对人体平衡功能进行综合训练的方法，通过干预反射水平、前庭水平及小脑水平，进行视觉和脑功能水平的训练达到身体平衡，患者能够利用本身所具有的平衡感和平衡仪器对姿势摇摆的动态反馈，将各种深浅感觉及复合觉刺激传入大脑，通过控制平衡及调整身体重心，使患者失去平衡的状态得到修正，促进受损神经系统平衡及协调功能的重新建立，提高行走能力的稳定性[15]。同时可通过动画、游戏等多种形式对患者进行平衡功能的康复训练，增强其参与康复训练的主动性、趣味性和积极性，以此保证患者参与康复训练的时长及康复效果。视觉反馈平衡训练是一种将视觉反馈作为基础并将其引入平衡训练中的方法，通过游戏目标的反馈，在主观程度上促进大脑提高分析及处理肢体平衡信息能力，逐步增强躯干的平衡及控制能力，使脑卒中患者的平衡功能得到恢复，在此基础上影响患者的步态及运动功能[16]。

1.2 视觉反馈平衡训练方法

患者通常会被要求站立于或坐在某个指定位置，身体重心的位置通常在显示器上由一个光标表示，在专业康复师的指导下，患者随着光标的移动调整自身重心位置，完成不同的任务。在任务设定前会先对患者的平衡功能进行测试，通常任务的设定是根据患者的测试结果设定的，在测试结果的基础上让患者按照设定的路线去触碰彩色方块所在靶向位置，训练包括患者在调节身体重心的情况下完成前后、左右、上斜、下斜及圆周运动等多种训练模式的任务，此方法可根据患者平衡功能不同受损程度调整训练任务的难易程度，以此来锻炼患者的平衡能力及肢体的协同性和肢体运动功能的恢复。

2 视觉反馈平衡训练的作用机制

关于视觉反馈平衡训练对治疗脑卒中患者平衡与步态功能障碍的机制尚不明确，国内外有很多学者研究发现其可能与以下机制有关。

2.1 视觉反馈机制

视觉是人体感知外界的主要方式，视觉及本体感觉等相结合的反馈训练，将增强视觉输入与运动相关脑区的联系，建立病变对侧肢体运动的视觉反馈，促进病变脑区神经元的重塑，提高皮质区域的兴奋性，可有效改善步态及平衡功能，并能促进肌肉的激活[17]。

2.2 镜像神经元激活

视觉反馈平衡训练是在镜像神经元的理论上所发展出来的一项康复方法。视觉反馈平衡训练能够减少大脑半球之间的不对称激活，刺激同侧及对侧的大脑运动皮层，广泛激活镜像神经元系统，诱导患侧脑区部分运动神经元通路，促进脑功能的重构，导致脑卒中患者运动功能的恢复[18-19]。

2.3 中枢刺激易化神经通路

视觉反馈平衡训练在镜像疗法的基础上，通过视觉反馈的诱发方式产生大脑损伤区域的中枢刺激，易化神经通路，激活相关脑区的神经活动，并且由于运动皮层的激活、可导致大脑神经网络中的健侧、患侧的运动神经元同时得到激活，促进肢体功能的恢复[20-21]。

2.4 促进运动再学习

视觉反馈训练通过重复进行身体重心移动，在此训练康复模式下，促进身体的控制力，提高运动再学习能力，提高在稳定环境中移动身体重心的能力，提高患者的平衡能力，并对步行训练提供条件[22]。良好的平衡功能是步行能力的基础，有研究表明，特定动作的视觉反馈能够激发大脑皮层相关脑区的功能重组，引起相应皮层功能激活，进而促进新运动技能的再学习[23]。在促进神经系统的可塑性及诱导皮层功能重组方面，高度重复特定动作的康复训练是必不可少的部分[24]。

2.5 减轻习得性废用

患者在脑卒中后其病变对侧的肢体肌力减弱、功能障碍，感觉传入减少或缺失，感觉传入-传出通路的破坏会产生患侧肢体的习得性废用，而视觉反馈平衡训练将借助视觉反馈提供了患侧肢体的视觉输入，增加了患侧肢体的存在感。在这种视觉反馈的错觉信息的持续刺激下，能够减轻患侧肢体的习得性废用，促进患侧肢体功能的恢复[25-26]。

3 视觉反馈平衡训练对脑卒中患者平衡及步态功能的影响

3.1 视觉反馈平衡训练对脑卒中患者平衡功能的影响

杨婷等[15]较早使用视觉反馈平衡系统对脑梗死患者的平衡功能进行康复训练，并且用此系统自身所具备的评估指标如睁眼闭眼时的轨迹长度、运动轨迹面积等观察其康复训练前后的疗效，结果表明通过强化的视觉反馈训练能够使其平衡功能得到恢复。随后许多学者也在研究中肯定了视觉反馈平衡训练对于脑卒中患者平衡功能的改善作用。2020 年，Oungphalachai 等[27]、李一帆等[28]通过研究发现，视觉反馈平衡训练能改善脑卒中患者的平衡功能。2022 年，付晨等[29]、张超等[30]发现，运动想象疗法联合视觉反馈平衡训练可提高脑卒中偏瘫患者的平衡能力，促进肢体功能恢复。由以上研究可以得出，视觉反馈平衡训练一定程度上能够改善脑卒中患者的平衡功能，预防跌倒发作，改善脑卒中患者的预后。

3.2 视觉反馈平衡训练对脑卒中患者步态的影响

有研究表明，步态异常与平衡异常有关[31]。平衡功能可较好地反映脑卒中患者的步态，步行能力及步态对称性均与平衡能力有关[32]。2020 年，Zhang 等[33]、李光磊等[34]在传统的康复治疗方式上结合了视觉反馈平衡系统的训练，结果表明视觉反馈平衡训练能够提高缺血性脑卒中患者的步行能力。刘少静等[35]将减重步行训练与镜像视觉反馈疗法相结合，最终发现二者的联合使用有助于加快脑卒中后偏瘫患者的步行速度及起立-行走速度。Cheng 等[36]将视觉反馈训练与重复经颅磁刺激相结合，发现二者协同改善卒中患者的下肢运动能力与步态。由此可知视觉反馈平衡训练能够在改善患者平衡功能的同时改善步态功能，有利于提高步态失稳患者的生活质量。

上述各试验从不同的角度就视觉反馈平衡训练分别研究平衡及步态功能。也有学者同时对平衡及步态进行研究，王晓春等[4]得出了视觉反馈平衡训练对脑卒中平衡与步行有较佳康复效果的结论。随后Pak 等[17]、Hyun 等[37]、焦爱菊等[38]的研究也进一步证明了视觉反馈平衡训练能够改善脑卒中患者的平衡及步态。由此可见，视觉反馈平衡训练能够促进脑卒中患者的平衡及步态功能的恢复。但由于患者的个体化差异及病情的严重情况不一致，导致其治疗时长及训练方式没有统一标准，因此还需对其开展进一步的研究探索最优化的康复方案。

4 总结和展望

综上，众多的临床研究都表明了视觉反馈平衡训练能够改善脑卒中患者的平衡与步态功能。视觉反馈平衡训练作为一种简单、廉价、操作方便、具有趣味性的治疗方法，不仅促进了步态失稳、平衡异常患者的功能恢复，也降低了脑卒中偏瘫患者的跌倒发作，提高其生存质量。同时由于视觉反馈平衡训练的趣味性，可大大提高患者积极参与康复治疗的主动性。但是视觉反馈平衡训练同样存在一些局限性，比如训练过程容易产生疲乏、治疗时长及周期没有统一的标准，只能在医院进行，而在家庭中无法进行康复训练等。

视觉反馈训练平衡结合其他的康复方法在促进脑卒中步态与平衡异常方面效果显著，预示研究朝着多元化方向发展，而不仅仅局限于视觉反馈平衡训练，以期为脑卒中肢体功能障碍的患者寻求更为有效和优化的康复方法。相信随着视觉反馈平衡训练的进一步优化和规范，此康复技术能够得到更为广泛的应用，造福更多的患者。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。