表观弥散系数评估TACE 治疗结直肠癌肝转移短期效果

袁光鸥，宋春明，侯雪妍，艾 琦，翁文采*

（1.大连大学附属新华医院放射科，辽宁 大连 116021；2.武汉市肺科医院放射科，湖北 武汉 430040）

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是常见恶性肿瘤，疾病发展过程中，约半数患者出现肝转移［1-2］，而未经治疗的CRC 肝转移（CRC liver metastasis，CRLM）患者中位生存期（median survival，MS）仅约6.9 个月［3］，同时，仅20%的CRLM 患者在确诊时符合手术指征［4］。TACE 能 有效延长CRLM 患者总 生存期［5］，但单次TACE 后复发率往往较高［2］；早期评估TACE治疗CRLM 效果对于指导治疗决策至关重要。表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）是弥散加权成像（diffusion weighted image，DWI）的定量参数，可量化组织中水分子弥散程度［6-7］，适用于评估肿瘤对于TACE 的反应。本研究观察ADC 评估TACE治疗CRLM 短期效果的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2016 年4 月—2021 年6月于大连大学附属新华医院接受TACE 的28 例CRC患者，男15 例、女13 例，年龄41～89 岁、平均（63.9±12.2）岁；其中7 例肝转移癌灶单发，21 例肝转移癌灶多发（选取较大者进行分析，每例患者最多选取3 个病灶），共纳入60 个目标肝转移癌灶。纳入标准：①手术病理确诊为CRC，结合临床及影像学诊断肝转移癌，且常规腹部MRI 资料完整；②均接受至少3 个周期规律的TACE 治疗。排除标准：①TACE 后未定期随访；②ADC图质量无法达到测量要求；③合并其他恶性肿瘤。本研究经院伦理委员会批准（2021-082-01）；治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 TACE 采用岛津Bransist Safire HC9 数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）机为引导设备。常规消毒双侧腹股沟区，以2%利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入5F 动脉鞘（Terumo），利用0.035 in 超滑导丝（Terumo）引入4F/5F RH 导管（Terumo，长度80/100 cm），以3～4 ml/s 流率注射12～16 ml 碘克沙醇（320 mgI/ml）对比剂行腹腔干、肠系膜上动脉造影，观察CRLM 位置、大小及其供血动脉等；缓慢灌注化学治疗药物奥沙利铂（130 mg/m2）后，以2.7F 微导管（Progreat）分别超选各供血动脉，先以5～10 ml 罂粟乙碘油注射液及2 mg 雷替曲塞混合乳剂、后以100～300 µm 栓塞微球予以栓塞；之后复查造影，以无肿瘤染色为栓塞终点。见图1。之后每间隔21 天重复TACE，直至CRLM 病灶达完全缓解（complete response，CR），或患者无法耐受时停止治疗。

图1 患者女，56 岁，CRLM A.首次TACE 前DSA 图示肝内大片状肿瘤染色；B.TACE 后复查造影未见明显肿瘤染色

1.2.2 MR 检查 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T MR 仪、6 通道相控阵体部柔性线圈于首次TACE 前行上腹部平扫及增强检查并于后次TACE前复查，扫描范围自膈顶至肝下缘；平扫参数：T1WI，TR 160 ms，TE 2.4 ms，矩 阵208×256；T2WI，TR 2 200 ms，TE 90 ms，矩阵190×320；DWI，TR 2 500 ms，TE 77 ms，矩阵109×192，b=50、400、800 s/mm2；层间距均为1.8 mm，层厚均6.0 mm，FOV 均380 mm×380 mm。以3 ml/s 流率经静脉注射钆特酸葡胺0.2 mmol/kg 体质量，于注射后24～32、59～67、119～127 s 采集动脉期、门静脉期及平衡期增强图像，TR 4.89 ms，TE 2.38 ms，层间距0.7 mm，层厚3.5 mm，矩阵177×320，FOV 380 mm×380 mm。

1.3 图像评估 由分别具有2 年及8 年以上工作经验的影像科住院医师及副主任医师各1 名阅片，于软件自动生成的ADC 图显示靶病灶最大层面中避开大血管及胆管勾画病灶ROI，尽量使TACE 前、后ROI 位于相同层面，测量TACE 前（ADCpre）、首次TACE 后（ADCpost1）及再次TACE 后（ADCpost2）ADC，均重复测量3 次取平均值；并于增强动脉期T1WI 中测量靶病灶最大径。计算ADC 变化值（ΔADC）及ΔADC 百分比：ΔADC=ADCpost－ADCpre；ΔADC 百分比=ΔADC/ADCpre×100%。

1.4 评估疗效及分组 基于首次TACE 后MRI，根据实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）评估疗效，分为CR、部分缓解（partial response，PR）、疾病进展（progressive disease，PD）及疾病稳定（stable disease，SD）。将CR 和PR 病灶归为反应组（n=38），PD 和SD 病灶归为无反应组（n=22）。

1.5 统计学分析 采用SPSS 27.0 统计分析软件。以表示符合正态分布的计量资料，以中位数（上下四分位数）描述非正态计量资料。采用Mann-WhitneyU检验比较不符合正态分布的计量资料。以组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC）评估观察者间测量ADC 及靶病灶最大径的一致性：ICC≤0.2 为一致性较差，0.2＜ICC≤0.4 为一致性一般，0.4＜ICC≤0.6 为一致性中等，0.6＜ICC≤0.8 为一致性较强，0.8＜ICC≤1.0 为一致性很强。应用Spearman 相关系数法分析两变量间的相关性。绘制受试者工作（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）观察ΔADCpost1评估TACE 治疗CRLM 短期效果的效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察者间测量ADC 及靶病灶最大径结果的一致性均很强（ICC=0.836，0.987，P均＜0.001），故取1名医师的测量结果进行分析。

2.1 ADC 相关参数 组间ADCpre差异无统计学意义（P=0.484）；首次及再次TACE 后，反应组病灶ADCpost1及ADCpost2均较ADCpre升高（t=－6.069，P＜0.001；Z=－2.125，P=0.034），而无反应组ADCpost1及ADCpost2与ADCpre差异均无统计学意义（t=－1.366，P=0.186；t=－1.130，P=0.265）。首次TACE 后，反应组ADCpost1、ΔADCpost1及ΔADCpost1百分比均高于无反应组（P均＜0.05）；再次TACE 后，组间ADCpost2、ΔADCpost2及ΔADCpost2百分比差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1 及图2。

图2 患者男，67岁，CRLM A、B.首次TACE前腹部轴位DWI（A，b值=800 s/mm2）示肝脏S4段内类圆形高信号病灶（箭），ADC 图（B）示病灶中心呈高信号、边缘呈低信号，ADCpre 为1.10×10－3 mm2/s；C、D.首次TACE 后腹部轴位DWI（C，b 值=800 s/mm2）示病灶较前缩小（箭），ADC 图（D）示病灶ADCpost1为1.39×10－3 mm2/s

2.2 相关性分析 首次TACE 前靶病灶最大径为3.50（2.76，5.42）cm，首次TACE 后靶病灶最大径为3.00（2.06，4.48）cm，较TACE 前缩小（Z=－4.712，P＜0.001）；靶病灶最大径变化值为（－0.48±0.93）cm，与ΔADCpost1呈负相关（rs=－0.347，P=0.007）。

2.3 ROC 曲线分析 以首次TACE 后ΔADCpost1评估TACE 治疗CRLM 短期效果的敏感度为60.53%，特异度为81.82%，AUC为0.717；以0.20×10－3mm2/s为截断值时，约登指数0.423，见图3。

图3 以ΔADCpost1 评估TACE 治疗CRLM 短期效果的ROC 曲线

3 讨论

TACE 能延长无手术机会CRLM 患者生存期［8］，但可刺激肿瘤邻近血管再生而致局部复发［6］。TACE后早期评估疗效有利于临床制定治疗后续方案。ADC 能反映组织弥散情况。既往研究［9-11］报道，以DWI 及ADC 评估肝细胞癌对TACE 的反应具有可行性；ADC 能区分活性肿瘤组织与坏死组织，用于评价消融治疗肝癌效果的价值较高；ADCpost和ΔADC 可作为评估CRLM 对于经化学治疗的反应的可靠生物学标志物。

本研究纳入60 个CRLM 病灶，根据RECIST 标准将其分为反应组和无反应组；2 组TACE 前ADC 差异无统计学意义，首次TACE 后CRLM 病灶DWI 信号降低、ADC 图信号升高，反应组TACE 后ADC 较前升高，与VOGL 等［12］的结果相符；原 因在于TACE 栓塞肿瘤供血动脉后，肿瘤细胞因缺血缺氧而减少，导致其内水分子弥散受限减低。本研究反应组首次TACE 后ADC、ΔADC 及ΔADC 百分比均高于无反应组，表明TACE 疗效较好的CRLM 的ADC 变化幅度更大；再次 TACE 后，组 间 ADCpost2、ΔADC 及ΔADC 百分比差异均无统计学意义，可能与ADC 明显变化发生于TACE 后1～2 周，3～4 周后则逐渐恢复有关［13］。

针对CRLM 的国际共识［14］指出，病灶大小变化是评估治疗反应的关键指标。本研究中，首次TACE 后靶病灶最大径较前缩小，且与ΔADCpost1呈负相关，以ΔADCpost1评估TACE 短期效果的敏感度60.53%，特异 度81.82%，AUC 为0.717，提示以ADC 评估TACE 治疗CRLM 短期效果的效能良好。

综上，ADC 能有效评估TACE 治疗CRLM 短期效果，具有临床实用价值。但本研究为单中心、小样本回顾性分析，且手动勾画靶病灶ROI，难以避免误差，有待后续进一步观察。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：袁光鸥查阅文献、研究实施、统计分析、撰写文章；宋春明和侯雪妍查阅文献、研究实施；艾琦图像分析、审阅文章；翁文采研究设计、审阅文章、经费支持。