不同运动分型对帕金森病患者骨质疏松发生的影响

许富贵 乙红艳 欧洲 王丽君 杨秀 魏明 薛刘军 佟强

南京医科大学附属淮安第一医院神经内科,江苏 淮安 223300

帕金森病(parkinson disease,PD)是一种常见于中老年人的慢性神经系统退行性疾病,临床上主要表现为运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍等运动症状[1],同时还存在许多非运动症状(non-motor symptoms,NMS),如便秘、焦虑、抑郁、睡眠障碍、不宁腿综合征等[2]。研究发现,PD患者跌倒和骨折的风险很高[3],是PD患者最常见的住院因素之一,亦是导致PD患者高致残率、高死亡率的因素之一,这种现象除了与PD患者运动迟缓、姿势不稳、冻结步态等有关外,还与PD患者骨质疏松发生有关。骨质疏松症是以骨量减少,骨的微观结构蜕变,导致骨的脆性增加,易发生骨折为特征的一种全身性代谢性骨骼疾病[4]。徐娇等[5]、Figueroa等[6]研究发现PD患者发生骨质疏松的风险较正常老年人高2.6倍,而PD患者骨折风险增加2.28倍[7-8],但是潜在的机制尚未完全阐明。本研究根据不同运动亚型对PD患者进行分组,探讨不同运动亚型的PD患者骨质疏松发生情况和相关量表评分差异,对PD患者骨质疏松发生的危险因素进行初步探索,为临床早期干预提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年7月至2023年2月南京医科大学附属淮安市第一医院神经内科门诊及住院PD患者101例,年龄52～81(66.24±7.58)岁,男性56例,女性45例,根据骨质疏松症诊断标准分为骨质疏松组48例,非骨质疏松组53例。纳入标准:(1)PD患者符合《2016中国帕金森病诊断标准》[9];(2)患者及家属自愿参加本研究。排除标准:(1)合并有风湿、类风湿、以及其他可能引起骨质疏松和骨代谢异常的疾病;(2)排除使用干扰骨代谢或引起骨质疏松的药物及已经进行抗骨质疏松治疗的患者;(3)意识障碍、精神障碍严重躯体疾病等无法配合患者。本研究获得南京医科大学附属淮安第一医院伦理委员会批准(审批号:KY-2022-079-01)。

1.2 方法

所有患者进行双能X线骨密度检测,对所有患者在用药前进行UPDRS Ⅲ评分,进行帕金森病生活质量量表(PDQ39)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)的评估和记录;计算并记录患者左旋多巴等效日剂量(levodopa equivalent daily dose,LED)。

1.3 评价标准

PD患者符合《2016中国帕金森病诊断标准》;采用UPDRS Ⅲ中震颤评分与非震颤评分的比值定义每个患者的临床亚型:震颤型或少动-强直型(震颤评分由UPDRS Ⅲ项目20和21项除以7计算,非震颤评分由UPDRS Ⅲ项目第18、19、22、27、28、29、30、31项的总和除以12计算,如果震颤/非震颤评分比等于或大于1,PD患者则分为震颤亚型,如果震颤/非震颤评分比小于1,则分为少动-强直亚型)[10-11],可得到震颤为主组48例、少动-强直为主组53例。骨质疏松症:依据世界卫生组织关于骨质疏松的诊断标准,将骨密度结果分为3类,正常:T≥-1,骨量减少:-2.5

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以百分率表示,采用χ2检验,相关分析采用Spearman相关分析;回归分析采用二元Logistic回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 帕金森病不同运动亚型患者间临床资料比较

结果显示,少动-强直组的骨质疏松率、PDQ39项、HAMA、HAMD-24评分均高于震颤组,差异具有统计学意义(P<0.05);两组年龄、性别、病程、UPDRS Ⅲ评分差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 震颤为主组与少动-强直为主组患者临床资料比较

2.2 骨质疏松组与非骨质疏松组临床资料比较

骨质疏松组女性比例、少动-强直型比例、UPDRS Ⅲ评分、PDQ39项、HAMA、HAMD-24高于非骨质疏松组,差异具有统计学意义(P<0.05)。骨质疏松组与非骨质疏松组年龄、病程、LED剂量比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 骨质疏松组与非骨质疏松组临床资料比较

2.3 PD患者骨质疏松与年龄、女性、病程、少动-强直亚型、UPDRS Ⅲ、LED相关性分析

PD患者骨质疏松发生与女性(r=0.34,P<0.001)、强直少动亚型(r=0.31,P=0.002)、UPDRS Ⅲ评分(r=0.43,P<0.001)均呈正相关,与年龄、病程、LED无显著相关性(P>0.05)。

2.4 PD患者发生骨质疏松症的多因素回归分析

纳入年龄、性别、病程、运动亚型、UPDRS Ⅲ评分进行多因素Logsitic回归分析,结果示女性(OR=3.06,95%CI:1.18～7.94,P=0.022)、少动-强直亚型(OR=4.53,95%CI:1.70～12.09,P=0.003)、UPDRS Ⅲ评分(OR=1.11,95%CI:1.04～1.19,P=0.001)是帕金森病合并骨质疏松的危险因素,见表3。

表3 PD合并骨质疏松的多因素回归分析

3 讨论

PD是一种累及全身的进展性疾病,可导致患者出现一系列临床症状及并发症,严重影响患者生活质量。其中,骨质疏松和跌倒后骨折是PD患者住院最常见原因之一,亦是影响患者生活质量的重要因素。本研究纳入PD患者101例,其中48例患者发生骨质疏松,占PD患者的47.5%,远高于正常同龄人群骨质疏松发生率[12],这与Tassorelli等[13]研究结果一致,而PD骨质疏松组患者PDQ39项、HAMA、HAMD-24评分均高于非骨质疏松组,提示PD患者合并骨质疏松后影响生活质量。

本研究发现女性仍是PD患者发生骨质疏的独立危险因素,因PD大多发生于中老年,而此时绝大多数女性患者处于绝经期,PD女性患者发生骨质疏松风险增加与体内雌激素水平下降相关,这与Tarantino等[14]结果一致。

本研究显示骨质疏松组患者UPDRS Ⅲ评分高于非骨质疏松组患者,进一步相关分析显示PD患者骨质疏松发生与UPDRS Ⅲ呈正相关,而且UPDRS Ⅲ是PD患者发生骨质疏松的危险因素;这与马速等[15]研究结果一致。UPDRS Ⅲ评分作为评估PD患者运动症状严重程度的手段,得分愈高,提示运动受限愈严重,而欧阳辉等[16]研究发现运动能够促进骨形成、抑制骨吸收,因此对于PD患者,UPDRS Ⅲ评分越高,越需要警惕骨质疏松的存在。

值得注意的是,本研究发现不同运动亚型PD患者骨质疏松发生率不同,少动-强直型PD患者骨质疏松发生率高于震颤型PD患者。少动-强直型与震颤型临床表现的不同之处在于震颤型PD患者以静止性震颤为主,少动-强直为主型PD患者以运动迟缓、肌肉强直等症状为主,少动-强直为主型PD患者还与更快的认知衰退、更高的抑郁和淡漠风险、更多的嗅觉减退、更高的非运动症状的患病率以及更快的疾病进展相关[17]。震颤为主型患者的震颤症状可看作体力活动的一种形式,可产生的骨骼肌收缩,增加能量消耗,促进骨组织周围有氧代谢,减少酸性代谢物积累,减少骨组织溶解,刺激了骨重建[18],而且还有研究表明全身振动可促进骨质疏松性骨折愈合,改善骨痂形成、矿化和改建[19]。而少动-强直为主型患者因运动迟缓、肌肉僵硬、姿势不稳、恐惧跌倒等运动症状以及更多的非运动症状,体力活动较震颤为主型明显减少,导致骨量减少,骨密度下降,从而更容易发生骨质疏松。而且本研究发现少动-强直为主型相较于震颤为主型PD患者汉密尔顿抑郁量表评分更高,国内外大量研究表明抑郁症可增加骨破坏、导致骨密度下降,是骨质疏松发生的危险因素[20-21],这也是导致少动-强直为主型PD患者骨质疏松发生风险增高的原因。

另外,压缩、拉伸、剪切力导致的组织变形使组织液在细胞周围运动,这种组织液的移动形成的流体切应力叫流体剪切力(fluid shear stress,FSS)[22],有研究显示适当强度的流体剪切力在周期性地作用于成骨细胞时可使得成骨细胞中Piezol表达增加,增加激活成骨细胞Ca2+水平,从而促进成骨[23-24],而对于少动-强直型PD患者而言,肌强直持续存在,持续的肌强直使得流体剪切力持续作用于成骨细胞使得Piezol表达降低,从而抑制成骨;同时,笔者认为少动-强直为主型PD患者,肌强直较为严重,所以对成骨细胞施加的FSS很可能已经超过一定水平,导致成骨细胞生长受到抑制,甚至导致细胞破坏,如何良志等[23]研究所示,强度超出6 dyne/cm2的FSS可影响细胞生长,甚至导致细胞破坏,抑制成骨。所以少动-强直为主型PD患者骨质疏松发生率更高,与肌强直时持续的流体剪切力对成骨的抑制有关。综上所述,少动-强直为主型PD患者可通过多重机制造成骨量减少和骨质疏松发生,所以少动-强直型是PD患者并发骨质疏松的重要危险因素,而少动-强直型PD患者更需要警惕骨质疏松的发生,值得临床医师给予更多的关注。

综上所述,本研究发现PD患者发生骨质疏松,严重影响生活质量,而PD患者发生骨质疏松症在女性患者更多见,且UPDRS Ⅲ评分越高,骨质疏松风险越高,而且少动-强直型PD患者更是可以通过多重机制导致骨量减少,骨密度下降,促进骨质疏松发生,影响患者生活质量。所以对于PD患者,尤其是少动-强直型,应尽早进行骨质疏松的筛查,尽早干预以期改善患者生活质量。