无痛结肠镜检查过程中患者大汗淋漓1例*

周 晶 刘 昕 高 巨

江苏省苏北人民医院扬州市麻醉学重点实验室,江苏省扬州市 225001

各类手术/操作过程中大汗淋漓属于较常见临床异常症状,临床医生常受困于习惯性思维认为其与低血糖有关,本文通过1例典型的无痛结肠镜检查过程中大汗淋漓病例,详细分析发汗的机制及种类,为这一常见临床症状的分析和处理提供新视角、新思路。

1 病例资料

患者男性,56岁,65kg,172cm,ASAⅠ级。因“大便次数增多1个月余”来我院门诊就诊。患者自诉1个月前开始出现大便次数增多,3～4次/d,性状无明显改变,无腹胀腹痛,无发热寒战,近期食、睡正常。既往体健,否认高血压、糖尿病、心脑肺系统疾病等相关病史,否认过敏史,否认家族遗传病史。查体:神志清,精神可,心肺听诊未闻及明显异常,肠鸣音正常,腹软,无压痛、反跳痛。辅助检查:血常规、凝血常规、生化常规等检验项目正常,心电图正常。初步诊断:腹泻待查。拟次日在静脉全麻下行结肠镜检查。患者于检查前日20:00开始禁食,检查当日10:30口服完全部洗肠液。患者于15:20进入术间,予以开放静脉等术前准备。面罩吸氧(5L/min),常规监测基础生命体征:BP 126/68mmHg(1mmHg=0.133kPa),HR 83bpm,SPO2100%,呼吸频率12bpm。麻醉诱导:静脉缓慢注射舒芬太尼4μg+丙泊酚120mg。患者意识消失、呼之不应,睫毛反射消失后,可以进镜操作,遂依照操作规范开始结肠镜操作,期间患者无体动等异常,生命体征平稳。待进镜约2min后(结肠镜头端已越过乙状结肠,位于降结肠位置)患者出现额面部、双手部大汗,面色苍白,测患者额温36.6℃,皮温偏凉,HR 90bpm,BP 135/70mmHg,SPO2100%,呼吸频率14bpm。立即测指尖末梢血糖:4.5mmol/L。随后缓慢静推舒芬太尼3μg+丙泊酚50mg加强镇静镇痛,患者出汗情况逐步好转,拭去皮肤表面汗液后未再观察到出汗。15min后结肠镜检查顺利结束,送至麻醉复苏区。距离最后一次追加麻醉药物8min后患者苏醒,意识清晰、应答流畅,生命体征正常,自诉结肠镜检查过程中无记忆、无不适感觉。观察30min后,确认符合离院标准,在家属陪伴下步行离开。

2 讨论

汗液由汗腺分泌并被释放到皮肤表面,支配汗腺的神经主要为交感胆碱能神经,在手掌、足底以及前额等处也有一些交感肾上腺素能神经支配。发汗分为温热刺激引起的温热性发汗,因精神紧张刺激等引起的精神性发汗以及因进食辛辣食物引起的味觉性发汗[1]。精神性发汗中枢位于大脑皮层,通过支配汗腺的交感肾上腺素能神经引起发汗,发汗主要部位为掌心、足底以及前额,是机体应激反应的表现之一[2]。交感神经兴奋引起皮肤血管收缩以增加循环血量,导致皮肤温度降低,因此精神性发汗也被称之为“冷汗”。

大汗淋漓症状的发生,本身会导致患者短时间内丢失大量体液,扰乱血流动力学稳定和水电解质平衡,往往意味着低血糖等严重不良事件的出现,因此一直是临床医护人员高度关注的围术期异常情况。但是此例结肠镜检查过程中大汗淋漓症状的出现,却带来了很多新思考。

2.1 结肠镜诊疗术中出现大汗淋漓症状的机制 结肠镜操作过程中,因为注气腹胀、肠镜牵拉等问题引起较重的疼痛和不适感,导致患者严重的恐惧心理和应激反应[3],因此易引起交感神经兴奋,通过支配汗腺的交感—肾上腺素能神经产生精神性发汗,伴有心率增快、血压升高、呼吸急促等典型交感神经兴奋临床表现。

同时,结肠镜的操作,同样会引起结直肠反射、空腔脏器过度扩张等,从而导致迷走神经兴奋,严重的迷走神经反射会激发交感—肾上腺髓质系统,也会有发汗症状,伴随迷走神经反射引起的心率减慢、血压下降等症状。在某些情况下也可能出现交感神经和副交感神经活动都增强或都减弱的现象,但其中一种神经的活动占相对的优势[1]。因此主要致病机制需要根据发汗具体情况及伴随症状加以鉴别。

2.2 出现大汗淋漓症状的原因 该患者出现大汗时,测额温36.6℃,且指尖末梢血糖正常,排除温热性发汗和低血糖导致的发汗。患者额面部湿冷,属于典型的交感神经兴奋后,外周血管收缩、皮温降低,即俗称的“冷汗”;但患者心率血压无明显波动,说明患者并非单纯的交感神经兴奋,同时存在迷走神经反射,也可能是较为强烈的迷走神经反射激发交感—肾上腺髓质系统兴奋。而且,在追加镇静镇痛药物后大汗情况明显好转。提示,该患者大汗淋漓症状的机制,存在交感神经兴奋和迷走神经兴奋两种因素,是两种情况交互作用产生的结果,如上文所述,在某些情况下也可能出现交感神经和副交感神经活动都增强或都减弱的现象,但其中一种神经的活动占相对的优势。所以该患者出现了大汗淋漓症状,但是循环指标无显著变化的情况。而通过追加镇静镇痛,加深了镇静深度,使结肠镜操作造成的刺激减小。因结肠镜刺激造成的交感神经兴奋和迷走神经兴奋都所有降低,所以大汗淋漓症状得到显著好转,进一步引导思考镇静深度问题。

2.3 镇静深度问题 本例患者因为镇静镇痛不足而导致不良事件发生,而其中镇静深度问题却反而较少被重点关注。目前虽然针对无痛舒适诊疗项目的专家共识和指南众多,但是缺乏具体的镇静麻醉深度统一标准。(1)相关诊疗指南和共识对于镇静深度没有硬性规定,大多主张具体情况具体分析,但是针对具体的诊疗项目推荐麻醉方案时,又一般倾向于推荐深度镇静或全身麻醉[4-6];(2)在众多国内外研究[7-8]中,都采取轻度—中度镇静水平作为无痛消化道内镜麻醉的目标镇静水平,来自韩国消化道内镜学会的一项调查研究[9]就认为中度镇静水平是首选;(3)在临床实践中,医护人员一般都采用深度镇静或全身麻醉作为无痛消化道内镜诊疗的目标镇静深度。根据美国麻醉医师学会定义[10],轻度镇静只对语言刺激存在正常反应,中度镇静指对声音或触觉刺激存在有意识的反应,深度镇静指对疼痛刺激存在有意识的反应,全身麻醉指对疼痛刺激无法唤醒。显而易见,如果采取轻度或者中度镇静水平,或者在内镜诊疗过程中频繁存在呛咳、体动等问题,严重影响内镜医生的操作,显然与日常工作实践不相符合,只有确保患者在诊疗过程中完全安静不动,才是内镜医护和麻醉医护人员共同认可的理想状态;(4)国内和国外对于无痛舒适麻醉的实践和理念有着较大差异。虽然有报道认为,深度镇静较之于中度镇静患者满意度更高[11],但是国外实践中对于无痛麻醉下的消化道内镜诊疗似乎也不强求必须患者安静不动,比如一项韩国的研究[12]采取中度镇静水平,有30%～40%的患者出现了术中体动,且有5%～7%的患者甚至需要物理束缚,这种麻醉效果,显然是无法获得国内消化道内镜医护认可的,但是其结论却认为仅有10%的患者术中不稳定,认为无痛麻醉是成功,意味着患者术中安静不动并非无痛麻醉追求的目标,只要能帮助患者减轻痛苦、完成诊疗活动,就是满意的麻醉效果。

综上,相关文献报道和临床实践中的差异,国内和国外实践的差异,实际上影响了部分医护人员的临床实践和医疗决策,并没有在无痛麻醉过程中坚持应有的镇静深度,没有及时地进行麻醉药物的追加而确保麻醉深度、提升麻醉效果。该病例提示,在无痛舒适麻醉中适宜镇静深度的选择、加强麻醉监测、确保适宜麻醉深度的重要性。

2.4 克服习惯性诊疗思路和防止思维模式固化 避免一出现患者大汗淋漓就认为是低血糖,是该病例提示。低血糖作为麻醉过程中常见不良反应和并发症,是许多临床麻醉医生面对大汗淋漓症状首先会考虑的致病原因,如果对于该例患者的处理,医护人员思维顽固的围绕血糖问题开展,便会不得其解。

低血糖指多种原因引起的血糖浓度过低状态,定义为空腹血糖水平降低至<2.8mmol/L,糖尿病患者降低至<4.0mmol/L。低血糖对机体的影响以神经系统为主,尤其是交感神经系统和脑部,具体表现为烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、心动过速和血压升高等交感神经兴奋症状。

无痛消化道内镜患者群一直被认为是低血糖的高危人群,而且也具备许多危险因素。仅以术前禁饮禁食时间问题为例,虽然目前麻醉术前禁饮禁食时间已经较传统的禁食8h明显缩短,目前主张一般是术前禁食6～8h、禁食2～4h[4-6],但是实际上由于术前准备、候诊等问题,消化道内镜诊疗患者一般会有超长时间的禁饮禁食,从而面临严重低血糖风险。相关研究显示[13],对于接受无痛胃镜和无痛结肠镜诊疗患者,其术前禁食时间和禁饮时间显著超过术前禁食6～8h、禁饮2～4h的标准。

但该患者术中即时检测血糖值正常(4.5mmol/L),且未见心率升高等其他症状,因此排除低血糖可能。事实上,自2018年6月以来我院无痛消化道内镜诊疗患者10例无痛诊疗过程中大汗淋漓的情况,通过测量末梢血糖,无一例术中低血糖发生,均在加深镇静镇痛后有所好转,该病例便是其中具有代表性的一例。提示,对于无痛消化道内镜患者群,低血糖的发生也并不常见。

一方面,该病例反映出来的临床实际情况和医护人员传统认知、文献报道结果之间的差异,提示作为临床一线工作人员,要重视克服习惯性诊疗思路和防止思维模式固化,要更好地做到具体情况具体分析。另一方面,也说明了完善血糖监测仪等血糖检测设备的重要性和必要性。

综上所述,无痛舒适医疗过程中,需要克服固化思维模式,针对不同不良事件要认真分析原因、明确具体机制;需要实施充分的镇痛镇静,减少应激反应;需要完善医疗设备配置,做好大汗淋漓等相关情况的正确预防和处理。医疗无小事,无痛舒适内镜有着患者多、周转快、患者短期内离院等工作特点,要求临床医生重视每一个细节,做好高质量的麻醉服务,实现高质量的快速康复。