徐莲薇运用膏方从肝脾论治多囊卵巢综合征经验介绍

2024-03-26陈思儒林悦指导徐莲薇

新中医 2024年2期

陈思儒，林悦指导：徐莲薇

1. 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2. 上海市闵行区江川社区卫生服务中心，上海 201100

徐莲薇教授是上海市非物质文化遗产“陈氏妇科疗法”第五代代表性传承人，对冬令采用膏方治疗多囊卵巢综合征有独到的见解，笔者跟随学习，现将其经验总结介绍如下。

多囊卵巢综合征是妇科常见生殖内分泌疾病，其起病早，就医年龄分布主要集中在23～30 岁[1]；其发病率高，占育龄妇女的5%～10%；其受孕率低，多囊卵巢综合征患者不孕不育率为6.36%[2]；其自然流产率高，据统计约30%～40%的多囊卵巢综合征患者出现自然流产[3]，严重影响女性生殖健康。现代医学多采用地屈孕酮、短效复方口服避孕药等方式治疗，无法在调节月经的同时兼顾多囊卵巢综合征患者生育要求。多囊卵巢综合征属中医月经过少、闭经、不孕等疾病范畴。中医药辨证治疗多囊卵巢综合征有较好疗效[4]。

1 临床诊疗特点

1.1 健脾扶正，以资其本多囊卵巢综合征患者多见月经经量减少，月经周期延长。徐莲薇教授认为本病正虚脾弱是根本。脾为后天之本，多囊卵巢综合征患者因饮食失节，思虑过度等损伤脾气，气血生化乏源，冲任血虚，血海不充，致使月经量少或延后。徐莲薇教授强调元气为本，认为保持患者元气充足，人体自能调节去病，指出脾旺则肾之精血自旺，脾为后天之本，脾气健运则气血生化有源，脾运失常，则不能运化水谷，气血亏虚；不能运化水液，聚湿成痰，痰浊阻滞气血，可进一步加重病情。治疗应注重固护患者自身正气，健脾滋肾以培其本，正气强盛，脏腑机能恢复，则病邪自祛。据此，徐莲薇教授提出在治疗多囊卵巢综合征时不应纯用祛痰化湿祛邪等祛邪之品，应健脾助运，增强自身正气，正气强盛，自能驱邪外出，处方常采用四君子汤为基础方。方中炒白术温补脾胃，燥湿和中；人参、炙黄芪健脾益气，且能推动全身水液运化；配合甘淡的茯苓健脾胃化痰湿；加用淫羊藿补肾助阳，增强扶正之力；甘草益气和中，调和诸药。全方共奏健脾补肾、养血化湿之功。

1.2 填精补血，以充肝肾多囊卵巢综合征患者多为育龄期女性，其中6.36%因不孕就诊。徐莲薇教授强调“精血”对维持女子正常生理机能的重要作用。肾藏精，主生殖，肾精亏虚，阴血不足，冲任血少，不能凝精，则致不孕。肾精充实，肝血充沛，则下注冲任，女子能正常行经、排卵、受孕。徐莲薇教授临证发现，现代人作息不规律、饮食失衡，加之房事不节等原因，极易耗损肾精，肝肾同源，精血同属阴液，若肾精不足，则水不涵木，以致肝阴不足，肝肾亏虚，冲任虚衰，不能摄精，而致不孕，血海不能按时满溢，而知月经量少。故徐莲薇教授治疗多囊卵巢综合征重视补肝血填肾精，临床治疗中喜用杜仲、续断等同入肝肾经药物，肝肾同调；血海空虚者，加用熟地黄、巴戟天、补骨脂填精养血；血虚肝郁者，选用四物汤加香附、陈皮调气养血；阴虚火旺者，选用柴胡、白芍、栀子平肝正经。

1.3 疏肝解郁，以畅气机徐莲薇教授发现部分多囊卵巢综合征患者体型偏瘦，常出现烦躁、思虑过度、压抑、眠浅多梦等症状，指出现代女性生活节奏加快，精神压力大，情绪不稳定，肝气不畅易致气血运行不畅，冲任失畅，致月经后期；同时，女性数伤于血，气分偏盛，情绪波动较大，五志过极，又会耗伤脏腑精血，气滞血亏，冲任不调，无法正常行经。此外，肝与脾联系密切，肝木太过，克制脾土，脾运化失常，气血生化无源，水液代谢失常，进一步加重多囊卵巢综合征患者的病情。徐莲薇教授强调，治疗该类患者重在“解肝郁”，提倡疏肝理气以解郁，临床重视理气药的使用，采用香附、陈皮、合欢花、佛手花等行气开郁之品，舒肝气，畅情志；肝气犯脾者，常加用茯苓、山药、白扁豆、白术等健脾理脾。

1.4 除湿化瘀，以祛实邪多囊卵巢综合征患者多病程较长，病情反复，迁延难愈，并伴形体偏胖、口黏、舌苔白腻或黄腻等症状。徐莲薇教授提出多囊卵巢综合征久病反复应注重化痰、祛瘀，指出多囊卵巢综合征病程长者，脾气亏虚，脾阳不振，水液停滞，化为痰浊，气机运行不畅，不能推动血液正常运行，经脉滞涩，久病必成瘀；痰瘀聚于冲任胞宫，壅塞胞脉，月经不能正常排出，则致月经失调；痰瘀积于卵巢，导致卵巢胞膜增厚，卵泡不能正常排出，则致不孕；且痰湿、瘀血等病理产物亦可成为病因进一步阻滞气机，气机失调，水液不能正常疏布，水湿停聚，进一步推动多囊卵巢综合征病程。

因此，徐莲薇教授在治疗形体偏胖伴口黏、苔腻等“痰湿”征象的多囊卵巢综合征患者时，喜用姜半夏、泽泻、石菖蒲等化痰燥湿，理气利水；在治疗多囊卵巢综合征患者行经伴大量血块、小腹刺痛等血瘀征象时，喜用丹参、月月红、玫瑰、泽兰等药活血调经、理气祛瘀，川芎、香附等行气化瘀、疏肝止痛，以求去瘀血，生新血，调冲任，恢复月经正常来潮。

2 冬令采用膏方治疗，用药谨慎

中医药辨证治疗多囊卵巢综合征有较好疗效，但徐莲薇教授发现中医药治疗周期长，中药复方汤剂及中药颗粒剂口感较差，患者不易坚持长期治疗，影响疗效；中成药数量较少，无法满足中医“因时、因地、因人而异”的灵活辨证要求，经过多年探索，发现冬令采用膏方治疗，临床疗效满意，冬令膏方是海派中医的特点诊疗方式之一，其服用方便，加用饴糖等口感较好，且用药灵活，可兼调气血阴阳，正合多囊卵巢综合征患者需求。

徐莲薇教授膏方用药严谨，考虑患者体质、药物耐受程度各有不同以及膏方相较汤剂价格较高，服用后若出现腹泻等不适症状会加重患者经济负担，在开膏方前往往先予中药汤剂调理，观察患者服药后的症状体征，全面了解病情变化及机体耐药能力，为后续膏方用药提供参考。另外，服用膏方前先予中药汤剂调理也可健运脾胃，调畅全身气机，帮助患者获得膏方药效的最大化。

3 调整饮食结构，辅以运动疗法

除使用药物调节外，徐莲薇教授还强调调整饮食结构及运动辅助治疗的重要性。徐莲薇教授指出，现代饮食中的甜点、炸鸡等高糖高脂饮食及火锅等辛辣刺激性食物均会加重机体代谢负担，导致肥胖。现代研究发现约有60%的多囊卵巢综合征患者存在体质量指数偏高的情况，肥胖型多囊卵巢综合征的内分泌代谢紊乱程度较非肥胖型更甚[5]，督促患者调整摄入饮食总热量和碳水化合物的占比可有效改善患者月经及受孕情况；督促患者进行规律有氧运动，有助于改善月经及排卵情况，且能通过改善患者多毛、痤疮等多囊卵巢综合征常见临床症状，降低雄激素水平，增强患者形象自信，改善性功能。

4 病案举例

张某，女，28 岁，2019 年11 月14 日初诊。主诉：月经延后而行4～5 年。月经情况：12 岁初潮，既往月经周期紊乱，月经1～6 个月1 次，经期约5 天，月经量中，经血色红，夹血块，偶伴腹痛，腰酸；末次月经：2019 年10 月5 日，前次月经：2019 年8 月25 日。未婚未育。2019 年3 月9 日妇科彩超示：子宫大小51 mm×49 mm×37 mm，子宫内膜厚度10.5 mm；右卵巢大小29 mm×15 mm，左卵巢大小32 mm×18 mm，超声下多囊卵巢表现。2019 年3 月4 日性激素六项示：雌二醇（E2）162 pmol/L，促卵泡生成素（FSH）5.95 mIU/mL，促黄体生成素（LH）15.52 mIU/mL，孕酮（P）0.4 nmol/L，泌乳素（PRL）211.4 mIU/L，睾酮（T）1.64 nmol/L。症见：手足不温，畏寒，纳可，小便调，便秘，夜寐梦绕，经前乳胀时有腰酸，口干欲饮、舌尖点刺，苔黄腻，脉细滑。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：月经后期，辨证属脾虚湿热证。处方：炒白术240 g，炒苍术、新会陈皮、川黄连、姜半夏、白芷、全当归、川芎、泽兰叶、泽泻、制香附、橘核、橘络、紫苏梗、石菖蒲、石楠叶各90 g，炒白芥、蒲公英、生黄芪、太子参、益母草、紫丹参、白及、制黄精、王不留行、淫羊藿、炒山药、决明子各150 g，鸡内金180 g，浙贝母、柏子仁、八月札、焦山楂、焦神曲、茯苓各120 g，柴胡、阳春砂仁、月月红各60 g。辅料：鳖甲胶150 g，陈阿胶250 g，白蜜、冰糖各200 g，花雕酒400 g，上药浓煎后加入辅料，制膏服用。服用方法：每天早、晚各1 次，每次1～2 调羹。

2020 年12 月18 日二诊：患者月经周期改善，近1 年月经1～2 月1 次，经期约4 天，月经量中偏少，经血色红，无血块，伴腰酸，无腹痛及乳房胀痛，末次月经：2020 年12 月2 日。就诊时患者述纳可，眠安，多梦，大便1～2 天1 次，口干，无口苦，舌尖红、苔白腻，脉细弦。守一诊方加用续断、盐杜仲各90 g，制膏续服；并嘱患者坚持服药、适量运动、规律作息。

2021 年12 月19 日三诊：患者诉去年服膏方后，月经逐渐改善，月经周期约40～45 天，经期约4～5 天，月经量中，经血色鲜红，寐差，夜寐梦绕，二便调，舌尖点刺、苔薄，脉细弦。处方：上方改盐杜仲为120 g，加枸杞子、桑椹各120 g，酸枣仁150 g，佛手花90 g，炙甘草60 g。

按：患者28 岁，未婚未育，身形不胖，月经经期延后4～5 年，符合月经后期的中医诊断；脾虚气血生化乏源则不能温养四肢，出现畏寒、手足不温等；血藏神，脾虚气血不足，则心神不宁，出现夜寐梦绕；脾虚水液代谢失常，水湿蕴久生热，口干欲饮、舌尖点刺，苔黄腻，脉细滑，俱是湿热之象，故辨为脾虚湿热证。患者除月经稀发外，存在超声下多囊卵巢表现，LH/FSH＞2，同时，逐一排除功能性下丘脑性闭经、甲状腺疾病等其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病，故诊断为多囊卵巢综合征。

患者就诊时正值冬季，徐莲薇教授考虑患者病程长，难以坚持长期服用汤剂，予中药膏方治疗，膏方药味多，能兼顾肝、脾、肾诸脏，且加用阿胶、鳖甲胶等血肉有情之品，正合患者四七之年行经伴腰酸需填精补肾之用；膏方味佳，《山海经》中言“味好皆滑为膏”，冬季连续服药2～3 个月，能长期发挥疗效，便于多囊卵巢综合征患者长期调治。

膏方中用炒白术、生黄芪、太子参、茯苓健运脾气，扶助正气，正气足自能祛邪；患者行经伴腰酸等肾虚症状，加制黄精、淫羊藿、石楠叶及鳖甲胶、陈阿胶类血肉有情之品补益肝肾、调经养血，以求肾精肝血充实；同时运用炒淮山、鸡内金、焦神曲、焦山楂健运脾胃，以资后天气血，血海充盈，月经自能正常来潮。患者患病日久，脾虚津液不能正常疏布，故口干欲饮；水湿不化，日久化热，故舌尖点刺，苔黄腻，脉细滑。用药予新会陈皮、姜半夏、炒白芥、浙贝母、泽兰叶、泽泻、石菖蒲祛湿化痰，予炒苍术、川黄连、蒲公英清热除湿，以求恢复正常水液代谢。另外，患者行经前伴乳房胀感，行经伴腹痛，经血夹血块，睡眠质量差，夜寐梦绕，考虑患者长期患病，情志不畅，故伴肝郁血瘀之象，予全当归、川芎、益母草、八月札、紫丹参、月月红、白及活血调经；予制香附、白芷、柴胡、橘核、橘络、王不留行、紫苏梗、阳春砂仁调畅气机，同时膏方滋腻，于补益药中加用气药，可有效预防阻滞气机，影响祛痰化瘀，以致闭门留寇。最后，徐莲薇教授考虑患者大便不畅，加用决明子、柏子仁等种仁药物润肠通便；辅料用白蜜、冰糖、花雕调味，鳖甲胶、陈阿胶收膏。全方注重健脾疏肝，兼以清热化痰，补肾祛瘀，正合患者诸证。二诊考虑患者月经改善，仍有腰酸，加用续断、盐杜仲增强补肝肾之力，以求进一步改善病情。三诊患者月经较前明显改善，故加重盐杜仲用量，同时予枸杞子、桑椹补肝肾填精血，进一步巩固疗效，考虑患者睡眠问题，加酸枣仁、佛手花、炙甘草，合原方中茯苓、川芎，取酸枣仁汤方义补肝血，清虚热，养心安神，改善睡眠质量；同时去鳖甲胶，加龟板胶，增强滋阴补肾之功，经调体健。后随访患者月经规律，病情稳定。