全胸腔镜下肺叶切除治疗空洞型肺结核的临床疗效及安全性研究

任廷楷 刘 政 刘 锋 朱红军

商丘市第一人民医院胸外科 (河南 商丘 476000)

肺结核在临床中较为常见的一种类型为空洞型肺结核，传统的药物治疗耗时长，如出现药物剂量过大，可能影响患者的肝肾功能和耐药性，不利于患者的疾病治疗[1-3]。目前，微创外科的发展已成为一种优势，在电视胸腔镜手术中占有较高的地位。约80%的肺叶切除术是电视辅助肺叶切除，它不仅可以降低围手术期患者的死亡率，而且具有创伤小、恢复快的优良特点，从而使全胸腔镜肺疾病治疗的地位得到认可[4-6]。然而，由于对胸腔镜肺叶切除术治疗空洞型肺结核的疗效研究时间较短，其疗效和安全性仍存在许多疑问。鉴于此，本研究旨在观察全胸腔镜下肺叶切除的应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年4月-2022年4月于本院胸外科收治的空洞型肺结核124例患者资料进行回顾性分析。

纳入标准：有空洞肺结核病史；经过抗结核药物或抗真菌药物的治疗后，患者病情未改善，需行手术；肝肾功能正常者；凝血功能正常者。排除标准：存在患侧胸腔手术史者；不能耐受手术史者；对麻醉药物过敏者；临床及实验室资料不全者。

根据手术方式将其分为对照组(61例，开胸肺叶切除术)和观察组(63例，全胸腔镜下肺叶切除术)，对照组男32例，女29例，年龄22-66岁，平均年龄为(39.69±6.35)岁；病程时间5-24个月，平均病程为(12.74±0.69)个月。观察组男33例，女30例，年龄22-67岁，平均年龄为(39.44±6.28)岁；病程时间5-24个月，平均病程为(12.81±0.73)个月。两组资料比较无差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法对照组行开胸肺叶切除术。双腔气管插管麻醉后健侧卧位，于患侧腋中线做15-20cm切口，根据冷冻病理结果和术中观察，确定手术方式。用电刀分离胸壁肌肉，用开胸器打开肋骨暴露病变组织，观察胸部是否有粘连和血管分布，以及病变肺的肺叶切除术，检查后，清洁肺叶和附近淋巴结，放置引流管进行伤口缝合。

观察组实施全胸腔镜肺叶切除术，双腔气管插管麻醉，健侧卧位，手术采用3个切口：观察孔位于腋窝中线的第7或第8肋骨之间，约1.0cm长的主手术孔位于腋窝前线的第4或第5肋骨之间，长3-5cm。使用切口保护器代替肋骨牵开器。辅助手术孔在肩胛角线(即第7或第8肋骨之间)与观察孔位于同一肋骨之间，长约1.5cm。胸腔镜下完全解剖肺叶切除术。手术中，遇到了难以分离的致密粘连，采用了胸膜外分离的方法：用结扎、Hem-olok、钛夹、腔镜用切割缝合器离断血管，用小纱布压迫少量静脉出血2-3分钟；对于紧密粘连的淋巴结，需要通过游离血管解除，甚至锐性分离，这使得血管骨架和淋巴结相对容易移除；对于叶间裂不完全分离的患者，所有患者均采用腔镜用切割缝合器进行治疗。手术过程中，若出现严重粘连、淋巴结处理棘手或发生出血等高危状况，需中转开胸术，主操作孔切口需向背部延伸，直至与副操作孔相连，总长度约为15厘米。在整个手术过程中，为最大程度减少胸腔污染，应避免对病灶进行不必要的挤压。随后，将胸腔引流管精准地导入胸腔镜部位，仔细清理胸腔，确保无任何残留物。完成清理后，仔细缝合切口。两组术后需引流，当引流量持续低于100毫升/天时，可安全拔除胸腔引流管。为了巩固手术效果并预防复发，术后可给予患者静脉滴注异烟肼，并从术后第一天开始服用抗结核药物。

1.3 观察指标①观察两组手术相关指标。②肺功能相关指标。③心功能相关指标。④并发症。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计处理，计量资料以(±s)表示，行t检验；计数资料以n(%)表示，行χ2检验；以α=0.05为检验水准。

2 结 果

2.1 手术相关指标观察组术中出血量少于对照组，手术时间以及住院时间短于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 手术相关指标(n[%])

2.2 肺功能指标术后，观察组FVC、FEV1、FEV1/FVC水平高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 肺功能指标

2.3 心功能指标术后，观察组LVEDD水平低于对照组，LVEF水平高于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 心功能指标

2.4 并发症观察组并发症发生率为4.77%，明显低于对照24.60%(P＜0.05)，见表4。

表4 并发症[n(%)]

3 讨 论

肺结核与胸外科的发展具有密切关联，早期的肺结核治疗史就是胸外科发展史。据既往研究发现，抗结核药物在保守治疗结核病方面取得了良好的临床疗效。然而，近年来，随着耐多药结核病的出现，各种外科治疗的重要性逐渐被许多学者所认识[7-8]。继发性肺结核分为浸润性肺结核、空洞性肺结核和结核球，在空洞型肺结核中，大量结核细菌会在病灶处持续繁殖，破坏局部组织，然后发生坏死奶酪状液化，当它从支气管排出后，大量空气将进入腔内，然后形成空洞[9-11]。肺叶切除术是早期继发性肺结核的常用治疗方法，对空洞型肺结核有效。然而，传统的开胸肺叶切除术不利于患者的预后[12-14]。

因此，微创技术逐渐应用于临床。其中电视胸腔镜肺叶切除术可以利用电视胸腔镜缩小和细化创伤部位，在电视胸腔镜的直视下切除病变，如今，它已经引起了许多学者的关注和研究[15-17]。据相关资料显示，该术可实现系统性的淋巴结清扫，在胸部疾病的诊断和治疗领域得到广泛应用。近年来，它在治疗肺部良性疾病，特别是肺结核中得到了肯定，并已成为主要的外科治疗方法。据既往文献表明，全胸腔镜肺叶切除术的优势有以下几点[18-22]：①能减少术中出血量，且术后创伤较小、恢复时间短。②患者疼痛感较轻，对于肌肉及肋间神经的损伤较轻。③临床症状减轻，且一系列并发症的发生率减少，患者的康复时间缩短。④微创切口小，美容效果佳。⑤无死角的宽视野，可扩大视野，减少意外出血。

本研究结果可见，较对照组，观察组术中出血量更低，手术时间、住院时间更短，表明全胸腔镜肺叶切除术可以减少空洞型肺结核患者的失血量，缩短手术时间和恢复时间，并分析其原因，可能是全胸腔镜肺切除术切口小，开胸和关胸速度快，手术时间缩短。所有的手术如切割和游离都是在肺门软组织内进行的，对正常肺组织损伤小，从而减少了手术中的失血量，加快了患者预后的恢复。除此之外，观察组FVC、FEV1、FEV1/FVC、 LVEF水平高于对照组，LVEDD水平低于对照组，提示全胸腔镜肺叶切除术可以显著改善术后肺活量和射血分数，心肺功能获得显著改善，进而缓解呼吸困难和心悸症状，原因是全胸腔镜肺叶切除术可以减轻胸腔炎症，改善心肺血管的粘附和增殖，清除细菌感染的空洞，帮助肺组织充分扩张，从而恢复患者的心肺功能。另一方面，通过对两组并发症发生率的分析，发现观察组并发症的发生率明显低于对照组，且观察组无肺不张，这可能与全胸腔镜肺叶切除术对机体损伤较小这一事实密切相关，患者咳嗽和咳痰的疼痛程度低于传统的开胸肺叶切除术，可以快速恢复自主呼吸。

综合以上分析，相较于传统的开胸式肺叶切除术，全胸腔镜下的肺叶切除术在针对空洞型肺结核患者的治疗中，展现出明显的优势。该术不仅能够显著减少患者的术中出血量，还能有效缩短手术时间和住院周期，从而帮助患者更快地恢复健康。此外，其在改善患者心肺功能方面也表现出色，展现出较高的安全性。