老年动脉粥样硬化性心脏病诊断及临床治疗进展

周柯妤, 陈 茜, 廖 行

(四川大学华西医院, 四川 成都 610041)

动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)作为心血管疾病的病理基础,常常伴随脂质沉积、内皮细胞受损、血细胞(血小板、白细胞)黏附侵袭、平滑肌细胞和胶原纤维增生和泡沫细胞生成等状况发生。冠状动脉发生粥样硬化易造成管腔狭窄或者闭塞,从而导致心肌细胞缺血缺氧或者坏死,最终导致冠状动脉粥样硬化性心脏病(Atherosclerotic Heart Disease,AHD)的发生,AHD可分为慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndromes,CCS)和急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)。CCS的症状相对稳定,常伴有“稳定”心绞痛症状、呼吸困难和疑似血管痉挛或微血管病变等状况;ACS常常由急性心肌缺血导致,可细分为ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial in-Farction,STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不稳定型心绞痛( unstable angina pectoris,UAP)三类[1]。本文综述了老年AHD的定义、病理机制、诊断方式和临床治疗进展,旨在为临床AHD的诊疗工作提供一定的文献参考。

1 老年动脉粥样硬化性心脏病

AS是一种慢性疾病,目前在全球发病率和致死率最高,疾病致死人数中该病致死人数占比超过40%,且随着社会老龄化进程的加快,AS成为老年人心血管疾病的重要发病基础[2]。AS的成因复杂,其发病机制观点不一,主要有脂质浸润学说、炎症学说和氧化应激学说等,但目前统一的发病机理尚不统一,例如,即使老年人生活习惯良好,饮食健康规律,然而随着年龄的增长,人体骨钙也会自然流失,血钙水平升高,血管紧张素受到影响促使血管持续收缩,极易引起老年人高血压和血管硬化的发生,长此以往即可发展为AS。其病理特点是脂质在大、中型动脉血管壁上沉积形成斑块进而堵塞血管,当血压异常或不稳定斑块破裂促使血管内血栓形成时,心肌梗死、脑梗死和脑出血等不良心血管事件随之发生[3]。冠状动脉粥样硬化或功能性改变(痉挛)通常引起血管腔通血受到阻碍,心肌缺血缺氧甚至坏死,最终发展为AHD。青少年由于后天因素引起的原发性心脏病的概率较低,其发病原因大都与动脉硬化无关,例如经常熬夜造成生物钟紊乱,神经过度兴奋;压力过大导致内分泌失调,机体产生儿茶酚胺等促血管收缩物质引起心跳加快,甚至造成心肌缺血;久坐不动导致新陈代谢改变,脂肪分解酶活性下降,血液中脂肪和甘油三酯水平升高造成血液粘稠,易形成血栓等。而绝大部分老年心脏病患者属于AHD。基因遗传、饮食不当、作息紊乱、心理疾病和凝血系统异常等多因素作用均能提高AHD发生的概率,心外膜血管中阻塞性或非阻塞性动脉粥样硬化斑块的积累是AHD的直接发病因素。近年来,我国AHD患者人数持续上升,严重威胁着我国人民的身心健康,大数据显示,我国每年约110万人死于AHD[4]。据《中国心血管病报告(2018)》报道,我国AHD患者人数约达1100万[5]。

2 老年动脉粥样硬化性心脏病的诊断

老年AHD包括CCS和ACS两大类型。其中ACS主要症状表现为胸闷和胸痛,由急性心肌缺血导致,包括STEMI、NSTEMI和UAP三种类型;而CCS是基于ACS提出的概念,它是AHD的另一演变阶段,患者形成急性冠脉血栓的一系列相关临床症状除外,主要包括稳定型或变异性心绞痛、缺血性心肌病、ACS后的稳定状态和微血管病变等[6]。 ACS中STEMI是由新鲜的以纤维蛋白为主的“红血栓”使冠状动脉急性闭塞导致的,而UAP和NSTEMI则多由患者冠脉斑块破裂,以血小板为主的“白血栓”使血管不完全闭塞引起心肌损伤或坏死导致[7]。CCS的发生主要归因于冠状动脉狭窄,其病情较ACS更加稳定,但其稳定性只是暂时的、相对的,尤其在劳动强度过大和情绪激动等因素刺激下引起心肌耗氧量增加,超过心脏供血时极有可能导致ACS的发生,而ACS是由于心脏冠状动脉内斑块不稳定或出现破损导致患者突发疾病且持续时间较长,其诱因阈值较低[8]。

2.1慢性冠脉动脉综合征的诊断：运动心电图、单光子发射计算机断层成像术(Single-Photon Emission Computed Tomography,SPECT)或正电子发射断层成像术(Positron Emission Tomography,PET)灌注、负荷超声心动图、心血管磁共振成像(Cardiovascular Magnetic Resonance,CMR)、冠状动脉CT血管造影(CT angiography,CTA)或冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)和侵入性功能检测等均是CCS的检查手段。其中运动心电图是以往CCS的主要评估手段,其资源消耗较少、成本较低且无辐射;平板运动负荷是近年来无创检查CCS的重要方法,虽然其诊断效能较运动心电图更佳,还能根据心肌缺血程度观察到室壁运动的异常、心肌灌注的缺损或延迟,但该技术仍存在一定风险,有待进一步研究[9]。由于SPECT摄取量与心肌活性和局部心肌血流灌注量成正比,因此其不仅能展示患者冠状动脉血流分布(通过患者心肌对放射性核素标记的显像剂摄取情况反映),还能反映心肌状态(能够显影的心肌通常状态正常或有活性,其余心肌通常不显影或者显影变淡)[10],它和PET作为当前核医学领域的两大计算机断层扫描(computed tomography,CT)技术,两者心肌灌注显像对存活心肌检测的准确度和敏感度都较高,能有效诊断CCS患者心肌缺血的位置、范围、程度以及危险度,有着良好的临床应用价值[11]。 CMR是一种无创的影像学检查方法,用于评估心脏形态及功能,它利用延迟显像技术和钆造影剂的首过效应间接对冠状动脉形态结构进行评估,CMR通过造影剂直接实现血管内部情况的可视化(PET无法实现该步骤),还可同步评估血管血流动力学变化、心肌运动和损伤情况等,但其价格高昂,检查时间较长且技术要求较高,因此在我国尚未普及。冠状动脉CTA作为动脉血管相关疾病诊治的一项重要辅助检查项目,在CCS的诊断方面有着较高的适用性,CAG和CTA现已逐渐成为临床诊断CCS的金标准,它们可以精准评估冠脉血管的数量、走向和病变情况(如病变范围及严重程度),然而其费用较高,操作复杂,因此难以推广应用[12]。

2.2急性冠状动脉综合征的诊断：ACS的诊断方法包括体格检查、影像学检查和心电图检查等。临床通常根据患者病史、典型缺血性心电图的改变、典型心绞痛症状及心肌损伤的标志物测定等对ACS作出诊断,通过影像学检查患者冠状动脉狭窄程度,进而制定治疗决策。STEMI通常根据持续心肌缺血症状和心电图检查结果进行初始诊断;针对NSTEMI患者,临床通常根据其病史、体格检查、心电图和血清标志物测定进行诊断和鉴别。不稳定型心绞痛患者的诊断通常是先给予常规检查(如患者病史、体检和心电功能检查等),当患者至少存在一支主要冠状动脉超过一半以上,或其主要冠状动脉分支内径狭窄超过一半以上时,即可判定为不稳定型心绞痛[13]。

3 老年动脉粥样硬化性心脏病的治疗进展

3.1慢性冠脉动脉综合征的治疗进展：基于2019年欧洲心脏病协会CCS指南[14],其治疗目标主要是降低风险、改善预后和减轻症状。由于CCS没有最佳治疗的统一标准,因此患者可根据自身适应证和禁忌证等用药特征和意愿选择药物治疗(如抗心绞痛药物、心血管二级预防药物和抗栓药物等)来控制风险,减轻症状,或者通过经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)术和血管重建来改善生活质量,减少药物治疗带来的副作用以及降低ACS发生的概率。研究表明,PCI术仍是介入治疗CCS的难点,且它并不能降低CCS的死亡率[15]。硝酸酯类、β受体阻滞剂、α1受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、氨茶碱、激素和血管紧张素转化酶抑制剂等是目前常用的抗心绞痛药物;心血管二级预防药物包括β受体激动剂和他汀类抗炎药物等;抗栓药物则包括抗血小板类药物和抗凝类药物如VK抗结剂等[16]。 目前,CCS患者常使用阿司匹林单药作为二级预防药物,但对于高危CCS患者而言,阿司匹林配合新型口服抗凝药物或者新型P2Y12受体拮抗剂的双联疗法效果更好。相较于优化药物治疗,成功开通CCS患者病变血管不仅能够减少CCS患者的死亡率、ACS发生率和再住院率,还有着较高的靶血管血运重建率。总而言之,优化药物治疗仍是目前CCS的主要治疗手段,在技术成熟的情况下血运重建治疗也是不错的选择,PCI术并不能降低患者的死亡率,因此还需进一步研究。

3.2急性冠状动脉综合征的治疗进展：针对ACS患者,抗血小板药物如阿司匹林、替格瑞洛、普拉格雷和替罗非班等是患者抗血栓治疗和急诊PCI术的基础。急诊PCI术和溶栓治疗是目前治疗老年STEMI患者最有效的措施。然而,即使行急诊PCI术的STEMI患者心外膜血管获得再灌注治疗,体内仍然存在不同程度的微血管阻塞及延迟再灌注等状况发生,进而扩大患者心肌梗死面积,导致心室重构,使得患者不良心血管事件发生的概率大幅升高;其次,由于冠脉溶栓治疗药物的给予时间十分严格,且该药物的溶栓效果不够,因此会引发颅内出血等不良事件的发生,其安全性和有效性不佳[17]。因此STEMI患者的治疗方式还需进一步完善。抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗均属于美国NSTEMI的相关强化治疗标准,既往研究表明,他汀类药物对NSTEMI患者的临床治疗有一定效果,在ACS早期给予该药物能够改善预后,降低终点事件;阿司匹林联合氯吡格雷可明显改善患者的心血管死亡状况,降低心肌梗死的发生率;阿昔单抗等血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合阿司匹林和氯吡格雷是目前抗血小板的最强措施;然而血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂仅适用于高危ACS患者或即将行PCI术的ACS患者,因此需视情况给予ACS患者[18]。针对老年低危NSTEMI患者,需在72h内行PCI术,中危患者需在24～72h内行PCI术,高危患者需在24h内行PCI术,极高危患者治疗时间缩短至2h以内。 研究表明,ACS患者在抗血小板治疗的基础上行PCI术,并加用抗凝类药物尤其是比伐卢定静脉注射等,不仅控制了患者的出血率,还有效避免了患者急性支架内血栓的发生率[19]。总而言之,在抗血小板药物(阿昔单抗等血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合阿司匹林和氯吡格雷)治疗基础上行经皮冠状动脉介入术配合抗凝类药物是ACS患者的最佳治疗手段。

4 展 望

AS与心血管疾病的发生发展关系密切,老年AHD的直接原因就是动脉粥样硬化导致心脏缺血缺氧,通常伴随心率加快和呼吸急促等症状产生。现阶段,无论是CCS还是ACS患者,临床治疗都离不开药物治疗和手术治疗两类。然而针对CCS患者,优化药物治疗仍是临床主要治疗方式,血管重建的技术要求较高,PCI术技术不仅不会提高其治愈率,降低死亡率,反而会加剧CCS患者的后期再住院率,但该技术能够有效降低ACS患者的临床死亡率。要有效提高老年AHD患者的临床治愈率还有很长的一段路要走,相信未来医学一定会在技术和效果上实现新的突破和进展,取得更多的临床医疗成果,为更多的老年AHD患者带来治愈的福音。