祛湿化瘀汤加减联合中药封包外敷对下肢深静脉血栓形成患者的效果

2024-03-23任芬如郑秀青代雪娜

河南医学研究 2024年4期

任芬如,郑秀青,代雪娜

(河南中医药大学第一附属医院周围血管科,河南郑州 450000)

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血管外科常见疾病,其发生率较高,且有逐年递增趋势[1]。下肢DVT多继发于手术、产后、创伤等,急性发作期可引发肺栓塞,危及患者生命;并随病情发展可致下肢浅静脉曲张、溃疡等后遗症,严重影响患者生活质量[2]。西医治疗多采用抗血小板、溶栓等药物治疗,但易引起消化道出血等副作用,使临床治疗受限。中医药治疗相较西医具有独特优势,且副作用较少[3]。该病在中医学中归属于“股肿”“脉痹”等范畴,病机为湿热、瘀血至脉络阻塞,治当清热利湿、活血化瘀为主[4]。本研究中祛湿化瘀汤中含有当归、赤芍、茯苓、泽泻等药物,具有利水渗湿、活血化瘀、通络散结等功效。中药封包外敷可通过高渗吸水与活血化瘀作用,减轻肢体肿胀,促进静脉回流[5]。因此,本研究拟采用祛湿化瘀汤内服联合中药封包外敷治疗下肢DVT,并通过凝血功能、血液流变学等指标变化观察其临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2021年7月至2022年8月收治的下肢DVT患者病历资料,根据治疗方案将68例患者分为对照组(34例)、研究组(34例),进行回顾性研究,研究经医院医学伦理委员会批准。对照组女15例,男19例;年龄25～65岁,平均(46.58±5.62)岁;发病部位右下肢15例,左下肢19例;中央型10例,周围型9例,混合型15例;诱发因素产后2例,术后10例,外伤骨折后12例,无诱因者10例。研究组女11例,男23例;年龄22～62岁,平均(44.97±5.13)岁;发病部位右下肢18例,左下肢16例;中央型12例,周围型9例,混合型13例;诱发因素产后1例,术后8例,外伤骨折后13例,无诱因者12例。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 诊断标准

参照西医《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准》[6]诊断标准与中医《中医病证诊断疗效标准》[7]中“股肿”诊断标准。

1.3 选例标准

(1)纳入标准:①符合中西医诊断标准;②年龄20～60岁;③临床表现肢体肿胀、疼痛剧烈,肢体皮肤颜色变暗;④经影像学等检查确诊,单侧下肢发病;⑤D-二聚体水平偏高;⑥临床资料完整。(2)排除标准:①下肢淋巴管炎并发淋巴水肿、肿瘤致静脉血栓及髂骨静脉血栓形成;②心脑血管疾病及严重肝、肾功能损害;③存在胃十二指肠溃疡、出血性疾病、凝血功能障碍等;④慢性疼痛病史;⑤存在溶栓抗凝禁忌证;⑥精神障碍或意识障碍;⑦痛觉敏感;⑧依从性较差;⑨病情发展严重需更换治疗方案;⑩不遵医嘱,未能坚持治疗。

1.4 治疗方法

两组均卧床休息、抬高患肢、低脂饮食,给予镇痛、抗血小板聚集、溶栓等药物常规治疗。对照组在常规治疗基础上接受中药封包外敷。使用冰硝散(芒硝1 000 g,冰片10 g)每日外敷1次,外敷1周;后换为红花消肿散(红花、丹参、川芎、延胡索各9 g,冰片2 g)每日外敷1次,外敷1周。研究组于对照组基础上接受祛湿化瘀汤内服治疗。方剂组成:当归20 g,赤芍30 g,两头尖12 g,黄芪20 g,泽兰15 g,川牛膝15 g,陈皮15 g,泽泻20 g,茯苓15 g,薏苡仁30 g,水蛭3 g,蜈蚣2条,地龙15 g,甘草30 g。随症加减:气虚甚者加党参、白术各10 g;血瘀甚者加乳香、没药、红花、川芎各10 g;湿热甚者加黄连、蒲公英、白花蛇舌草各10 g;血瘀湿阻重者加三棱、猪苓、莪术各10 g;久病亏虚者减泽兰、泽泻。由医院药剂科代煎,每剂300 mL,分早晚2次服用,1周为1疗程。两组均治疗2周。

1.5 观察指标

(1)血管通畅效果与1 a复发率。治疗2周后,临床症状消失,栓塞静脉完全再通,管腔无扩张,管壁无增厚为治愈;临床症状明显改善,栓塞段静脉部分再通,但伴有管壁、管腔变化为好转;临床症状无缓解,栓塞段静脉大部分仍阻塞为无效。治疗后观察1 a,栓塞段静脉或其他段肌间静脉出现新发血栓为复发。(2)血液流变学。于治疗前、治疗1周、2周后采集两组空腹静脉血2 mL,采用北京普利生LBY-N6COMPACT全自动血流变仪测定高切全血黏度(high cut whole blood viscosity,H-WBV)、血浆黏度(plasma viscosity,PV)、红细胞比容(hematocrit,HCT)。(3)凝血功能。于治疗前、治疗1周、2周后采取两组空腹静脉血2 mL,采用希森美康CA1500全自动血凝分析仪测定纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)、活化部分凝血活酶时间(activited partial thomboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)。(4)血清纤溶酶原激活物抑制剂1(serum plasminogen activator inhibitor 1,serpine1)、血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)、Kruppel样转录因子(Kruppel-like transcription factor,KLF2)水平。于治疗前、治疗1周、2周后采取两组空腹静脉血2 mL,以3 500 r·min-1(直径8 cm)离心取血清,采用雷杜RT-6000酶标仪,以酶联免疫吸附法检测serpine1、KLF2水平;以免疫火箭电泳法检测vWF水平。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 疗效

研究组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 血液流变学

重复测量方差呈现,两组H-WBV、PV、HCT时间、组间、交互效应有统计学意义(P<0.05);与治疗前对比,治疗1、2周后,两组H-WBV、PV、HCT均下降(P<0.05)。见表2。

表2 两组血液流变学比较

2.3 凝血功能

重复测量方差呈现,两组Fib、APTT、PT时间、组间、交互效应有统计学意义(P<0.05);与治疗前对比,治疗1、2周后,两组Fib均下降,PT、APTT均上升(P<0.05)。见表3。

表3 两组凝血功能比较

2.4 serpine1、vWF、KLF2水平

重复测量方差呈现,两组serpine1、vWF、KLF2时间、组间、交互效应有统计学意义(P<0.05);与治疗前对比,治疗1、2周后,两组serpine1、vWF均下降,KLF2均上升(P<0.05)。见表4。

表4 两组serpine1、vWF、KLF2水平比较

2.5 1 a复发率

治疗后1 a内,研究组复发1例,研究组复发 7例。研究组1 a复发率(2.94%)低于对照组(20.59%)(χ2=5.100,P=0.024)。

3 讨论

下肢DVT属于临床常见周围血管病之一,在急性发作期肢体肿胀、疼痛明显,且可能伴有肺栓塞等并发症,严重威胁患者生命安全[8]。临床传统治疗以药物抗凝、溶栓为主,但部分患者疗效不佳[9]。而中医在DVT治疗中已凸显优势,中西医联合治疗可达双重效果[10]。

中医认为术后、产后等因素使得患者长期卧床,久卧伤气,气滞血瘀,瘀血阻滞脉络,不通则痛;营血回流受阻,溢于肌腠,聚注于下焦则肿;水湿内困,湿瘀化热,甚则表浅络脉显露,所引发下肢DVT[11]。治疗应以清热化湿、利水消肿、通经活血为原则。本研究结果显示,祛湿化瘀汤联合中药封包外敷治疗下肢DVT的效果显著,可改善凝血功能及血液流变学指标,且1 a复发率较低。原因在于:祛湿化瘀汤中含有赤芍善清血分实热,以凉血散瘀止痛为长。《药品化义》曰:“赤芍,味苦能泻,……使血脉顺下。……以其性禀寒,能降热烦,祛内停之湿,利水通便。”与当归合用,养血活血,使邪去而不伤正。加以两头尖、薏苡仁、茯苓、泽泻共达清热祛湿、化瘀通络之效;泽兰、地龙、川牛膝增强其活血通络之功,可引药下行。又辅以水蛭、蜈蚣能破血逐瘀通经。《医学衷中参西录》中记载:水蛭“破血而不伤新血,专入血分而不损气分”;蜈蚣“走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之”。陈皮为理气健脾之要药,气顺则一身津液随气而顺矣;甘草助以祛湿化痰,并调和诸药。全方共达补气行血、清热利湿、活血通络等功效。另外,配合中药封包外敷可消肿止痛,活血散结。现代药理学研究显示,冰片、芒硝、红花等中药封包外敷可帮助皮肤毛孔吸收药物,促进肢体瘀阻水液外渗,利于扩张静脉,降低血管阻力,促进静脉血回流,达到消肿止痛作用[12]。因此,祛湿化瘀汤内服联合中药封包外敷,双管齐下,协同增效,可改善机体高凝状态,防止血栓形成,降低复发率。

本研究结果显示,治疗1、2周后研究组上述指标均改善。其中serpine1属纤溶系统成员,可直接降低内源性纤溶酶原激活物活性,抑制纤维蛋白降解,其在未治疗DVT患者体内水平反馈性升高[13]。KLF2为转录因子,能调控内皮抗凝基因表达,促进一氧化氮释放,阻止血小板活化、聚集;同时能抑制serpine1,延长凝血时间,防止血栓形成[14-15]。vWF可通过与游离Ⅷ因子共价结合,防止凝血因子水解,从而延长凝血因子半衰期;当血管内皮功能损伤时,其水平在外周血中反馈性上升[16]。而祛湿化瘀汤联合中药封包外敷治疗可降低serpine1、vWF水平,升高KLF2水平,恢复纤溶酶活性,抑制血小板聚集,防止血栓形成。现代研究发现,蜈蚣能阻滞Fib激活,扩张血管,防止血栓形成;水蛭可抑制血小板聚集,阻止血栓形成;赤芍、当归均具有降低血小板聚集、抗血栓作用,可改善血管内皮功能,促进血液回流[17-18]。进一步证实祛湿化瘀汤联合中药封包外敷治疗下肢DVT的有效性。